肾动脉狭窄RAS的治疗进展

肾动脉狭窄RAS的治疗进展第1页/共44页肾动脉狭窄的病因学动脉粥样硬化性病变（65～70％）纤维肌性发育异常大动脉炎（Takayasu’sdisease)肾动脉血栓主动脉瘤结节性多动脉炎神经纤维瘤创伤第2页/共44页RAS的临床诊断线索30岁以前或55岁以后发病的高血压起病6个月内,进展迅速的高血压对三种以上全量降压药仍不能控制的高血压原先控制良好的高血压而现行治疗效果不满意III～IV级高血压眼底病变腹部或腰部血管杂音伴发其它血管疾病应用ACEI后肾功能恶化反复发作的肺水肿老年人不明原因的氮质血症第3页/共44页RAS的无创检查多普勒超声核素检查常规肾图（准确性差）服用开博通后肾图敏感性92％，特异性78％双肾动脉狭窄，肾功能下降者准确性大大降低CTA及MRA（敏感性、特异性可达90％以上）其它：血浆肾素活性测定，开博通激发试验等第4页/共44页RAS的有创检查肾动脉造影－“金标准”对狭窄远端的逆行充盈或侧枝循环也能较好地观察结合肾静脉取血测定不同侧肾素活性，判断单侧RAS术后的疗效第5页/共44页为什么要积极治疗肾动脉狭窄RAS是一种渐进性的疾病致病率和死亡率较高可导致高血压导致肾功能恶化导致充血性心力衰竭，不稳定型心绞痛终末期肾血管疾病治疗费用昂贵第6页/共44页为什么要积极治疗肾动脉狭窄RAS是一种渐进性的疾病致病率和死亡率较高可导致高血压导致肾功能恶化导致充血性心力衰竭，不稳定型心绞痛终末期肾血管疾病治疗费用昂贵第7页/共44页病变随时间进展40～50％病变会进展大部分病变会进展为完全闭塞，伴肾功能减退狭窄>60%的病变

12个月后增加5％±3％

24个月后增加11％±6％药物控制高血压不能阻止RAS进展和肾功能的减退！RAS的自然进程第8页/共44页多普勒超声观察170例病人（共295支肾动脉），并随访33个月

病变进展状况

3年

5年所有病变的进展（％）3551<60%病变的进展（％）28>60%病变的进展（％）49

预测因子

RR

95%CI

SBP>160mmHg2.11.2-3.5DM2.01.2-3.3

狭窄>60%1.91.2-3.0

结论：RAS的进展是一直存在的，在高血压、糖尿病以及高度狭窄的病人中进展更快。RAS的自然进程CapsMT

etal.Circulation1998,98:2866-72第9页/共44页为什么要积极治疗肾动脉狭窄RAS是一种渐进性的疾病致病率和死亡率较高可导致高血压导致肾功能恶化导致充血性心力衰竭，不稳定型心绞痛终末期肾血管疾病治疗费用昂贵第10页/共44页RAS是死亡率增加的独立预测因子3987名患者行肾动脉造影

发病情况

单侧RAS双侧RAS

(狭窄>75%)4.8％0.8％

4年生存率无RASRAS单侧RAS双侧RAS89％57％59％47％

RAS的严重程度4年生存率

50％70%75％68%

>95%48%Conlonetal.KidneyInt,2001Oct:60(4):1490-7第11页/共44页为什么要积极治疗肾动脉狭窄RAS是一种渐进性的疾病治病率和死亡率较高可导致高血压导致肾功能恶化导致充血性心力衰竭，不稳定型心绞痛终末期肾血管疾病治疗费用昂贵第12页/共44页为什么要积极治疗肾动脉狭窄RAS是一种渐进性的疾病致病率和死亡率较高可导致高血压导致肾功能恶化导致充血性心力衰竭，不稳定型心绞痛终末期肾血管疾病治疗费用昂贵第13页/共44页RAS与CHFKhoslaS

etal.AmJCardiol

1997;80:363第14页/共44页RAS与CHFKhoslaS

etal.AmJCardiol

1997;80:363第15页/共44页RAS与UnstableAnginaKhoslaS

etal.AmJCardiol

1997;80:363第16页/共44页RAS与UnstableAnginaKhoslaS

etal.AmJCardiol

1997;80:363第17页/共44页RAS血管重建指征难控制的高血压进展性肾功能不全反复发作充血性心力衰竭单侧RAS并有GFR<50ml/min,且狭窄侧GFR>10ml/min双侧RAS或孤立肾（单个功能肾）RASGFR<50ml/min或狭窄>75%第18页/共44页RAS血管重建方法手术单独PTRAPTRA+STENTS操作成功率96％～100％术后较好地恢复解剖结构对肾动脉开口病变疗效优于PTA并发症少再狭窄率低长期保护肾功能第19页/共44页RAS支架术后对血压的影响

BPAuthorYearPts.F.U(m)Controlled%Improved%Total%Dorros199576675259Vonknorriing19963848117485Taylor199729650Blum19976827166278Baumgartner1997371270Klow199825285866Zuccala19999984452Rodriguez1999108135568Henry199923512196079ALLOVER94218.511.757.969.6第20页/共44页RAS支架术后对肾功能的影响technicalSuccessRenalFunctionAuthorYearPts.treatmentImprovedstablizationdeteriorationDorros199569Stent100%30%48%22%(1)Iannone199663Stent99%36%46%18%Tayler199739Stent100%33%29%38%(2)Blum199768Stent100%100%Bosclair199733Stent100%41%35%24%(2)Paulsen1999135PTA90%23%56%21%(2)Isles1999379Stent96-100%26%48%26%(2)Rodriguez1999108Stent97%95.5%4.5%(1)Henry1999235Stent100%29%67%4%Lim2000Stent>95%20-30%40-60%20-30%OVERALL112931.1%58.3%20.8%(1)Allpatients;(2)pts.Withbaselinerenalfunctioninsuficency(Cr>1.5mg/dl)第21页/共44页时间－（1/SCr)曲线由上至下分别表示RAS支架术后肾功能改善、稳定、恶化的变化趋势

WastonPSetalCirculation.2000;102:1671-1677第22页/共44页RAS支架术后对肾功能的影响Figure.

Slopesofplotsofreciprocalofserumcreatininemeasuredbeforeandafterrenalarterystentdeploymentin25patientswithglobalrenovasculardiseaseandchronicrenalfailure.(F.U20±11m)

Negativeandpositiveslopesdepictdeterioratingandimprovingrenalfunction,respectively.WastonPSetalCirculation.2000;102:1671-1677第23页/共44页RAS支架术后对肾功能的影响61名RAS支架术后患者随访21±11个月

ImprovedStableWorse正常肌酐水平(74%)

93%7%肌酐水平增高(26%)19%50%31%(Cr>1.5mg/dl)GuerreroB

etal.AmJCardiol

2002;90:63HRAS支架术后20～30％患者肾功能恶化，与术前肾功能水平有关。第24页/共44页RAS支架术后对肾功能的影响KrishnaRSTCT2003第25页/共44页RAS支架术后对肾功能的影响第26页/共44页NEnglJMed

2001;344:410-7ResistanceIndexColorDopplor(1-enddiastolicvelocity/maximumsystolicvelocity)×100第27页/共44页NEnglJMed

2001;344:410-7第28页/共44页Conclusion:RIvalueofatleast80beforerevascularizationwasastrongpredictorofworseningrenalfunctionandalackofimprovementinbloodpressuredespitethecorrectionofrenalarterystenosis.NEnglJMed

2001;344:410-7第29页/共44页RAS>50%AND:ProgressiveRenalDysfunctionESRDorCRIBilateralHigh-gradeRASSolitaryKidneyACEI-inducedUremiaKidneysize>7.5cmMedRxRI>80Intervention

Repeatfunctionassessment4-6m

SignificantprogressYESYESYESYESNONONONOKrishnaRSTCT2003第30页/共44页RAS支架术后再狭窄6个月时再狭窄发生率<15%1年后较少发生再狭窄。Before8mpoststent第31页/共44页肾动脉支架术的并发症Total795<1%<1%2.0%第32页/共44页肾小动脉胆固醇结晶栓塞

(Atheroembolism)粥样硬化斑块表面溃破，胆固醇栓子栓塞在远端小动脉自发脱落有创或介入性诊治操作导致主动脉和心脏手术、主动脉造影、心内插管、PTCA或PTRA，IABP，CPR或外伤等。手术时间长、病变复杂、器械的型号选择不当容易促发。第33页/共44页Atheroembolism的易患人群老年人，年龄>60岁，尤其是男性；严重的主动脉及其分支粥样硬化；临床合并高血压、肾功能不全；外周及脑血管疾病、主动脉瘤等；纤溶酶的使用－AMI、PE。第34页/共44页临床表现肾功能恶化轻重不一多数表现为数周内肾功能进行性恶化（3－8周）相对稳定或无症状的肾功能不全严重高血压蛋白尿，甚至肾病综合征血尿

肾外表现皮肤：网状青斑足趾：“兰趾综合征”腹部：溃疡、肠出血、肠梗阻等其它：发热、体重下降、肌痛、头痛等第35页/共44页远端保护装置

distalprotectiondevice滤网:filtersEPIdeviceAngioguardMednovaOthers第36页/共44页保护球囊（Protectionballoon）PercusurgedeviceAspiration第37页/共44页DistalProtection•Debrisretrievedinallpatients.(n=28)•Particles=98.1±60(13to208).•Size=201±76µ(38to6,206µ).第38页/共44页Particlescomposedof