肝硬化消化内科

肝硬化消化内科第1页/共79页肝硬化

（cirrhosisofliver）

消化内科龙辉第2页/共79页历史描述FigurinefromtheMayancityofJainafrom300-900ADDepictingamanwithmassiveascitesandcaputmedussa.第3页/共79页概述－定义是一种以肝组织弥漫性纤维化、假小叶和再生结节形成为特征的慢性肝病。第4页/共79页概述－临床表现临床上有多系统受累，以肝功能损害和门脉高压为主要表现。晚期常出现消化道出血、肝性脑病、继发感染等严重并发症。第5页/共79页流行病学我国常见疾病和主要死亡病因之一肝硬化占内科总住院人数的4.3％～14.2％发病高峰年龄35-48岁男女比例3.6～8：1第6页/共79页病因病毒性肝炎乙型、丙型和丁型肝炎病毒重叠感染甲型、戊型不发展为肝硬化我国以病毒性肝炎为主急性肝炎-慢性肝炎-肝硬化

第7页/共79页病因酒精中毒80g/d,10年以上国外肝硬化主要病因第8页/共79页病因胆汁淤积:肝外胆汁淤积

肝内胆汁淤积第9页/共79页病因循环障碍:慢性充血性心力衰竭缩窄性心包炎肝静脉和（或）下腔静脉阻塞（Budd-Chiari综合征）心源性肝硬化第10页/共79页病因工业毒物、药物四氯化碳、磷、砷双醋酚酊、甲基多巴、四环素第11页/共79页病因代谢障碍血色病(ironoverload)肝豆状核变性（Wilson’sdisease）Alpha-1抗胰蛋白酶缺乏半乳糖血症普鲁士蓝染色若丹明染色第12页/共79页病因营养障碍慢性炎症性肠病、长期缺乏蛋白质、维生素免疫紊乱：自身免疫性肝炎血吸虫性肝病原因不明（Cryptogenic）第13页/共79页演变过程广泛肝细胞变性坏死，小叶纤维支架塌陷不规则结节状肝细胞团（再生结节）

纤维间隔包绕再生结节或将残留肝小叶重新分割（假小叶）肝内血循环混乱（门脉高压症）第14页/共79页发病机制纤维组织形成过多和（或）降解减少早期肝纤维化是可逆的，后期有再生结节形成时则不可逆肝星状细胞是形成纤维化的主要细胞，I、III胶原合成增多第15页/共79页肝星状细胞活化是肝纤维化发生的关键第16页/共79页病理－大体形态上肝脏变形早期肿大，晚期缩小质地变硬重量减轻外观棕黄色或灰褐色表面大小不等的结节包膜增厚第17页/共79页病理－组织学上正常肝小叶结构消失或破坏假小叶形成假下叶内肝细胞脂肪变、坏死和再生汇管区结缔组织增生炎性细胞浸润第18页/共79页病理形态分类小结节性肝硬化3~5mm,<10mm，

结节小而均匀，纤维隔细而匀称多见于洒精性肝硬化

第19页/共79页病理形态分类大结节性肝硬化结节大小不均，1~3cm,最大达5cm多见于肝炎后肝硬化第20页/共79页病理形态分类大小结节混合性肝硬化再生结节不明显性肝硬化：血吸虫性肝纤维化

第21页/共79页病理－其他器官病理改变静脉曲张脾脏肿大门脉高压性胃病肝肺综合症多个内分泌腺萎缩第22页/共79页临床表现：代偿期

症状轻，无特异性乏力、食欲减退、腹胀、恶心等消化道症状为主，多呈间歇性肝脾可轻度肿大肝功能基本正常第23页/共79页失代偿期（1）－肝功能减退全身症状营养较差、消瘦乏力肝病面容低热、夜盲和浮肿消化道症状厌食腹胀、腹泻黄疸出血倾向和贫血鼻、牙龈出血、皮肤紫癜贫血内分泌紊乱雌激素增多－蜘蛛痣、肝掌雄激素减少－睾丸萎缩、乳房发育醛固酮增多－腹水抗利尿激素增多－腹水肾上腺皮质功能减退－皮肤色素沉着第24页/共79页肝功能减退的临床表现：

1.全身症状：2.消化道症状：消瘦乏力肝病面容黄疸纳差第25页/共79页肝功能减退的临床表现：

3.贫血，出血倾向：鼻出血牙龈出血皮肤紫癜胃肠道紫癜第26页/共79页肝功能减退的临床表现：

4.内分泌紊乱：蜘蛛痣肝掌男性乳房发育皮肤色素沉着第27页/共79页失代偿期（2）－门脉高压脾大轻度、中度和重度肿大脾功能亢进侧支循环的建立与开放腹水第28页/共79页b.侧支循环的建立与开放食管和胃底静脉曲张腹壁静脉曲张：水母头痔静脉扩张：痔核第29页/共79页门静脉高压症

1.脾大：晚期可出现脾亢

WBCPt

红细胞计数2.侧支循环的建立与开放。

点击放大第30页/共79页侧支循环的建立与开放第31页/共79页第32页/共79页门脉高压症

3.腹水：是肝硬化最突出的表现腹水、脐疝形成BUS：液性暗区第33页/共79页c.腹水失代偿期75％以上形成机制门静脉压力增高（>300mmH2O）低白蛋白症（<30g/L）淋巴液生成过多（>1—3L）继发性醛固酮增多抗利尿激素分泌增多有效循环血容量不足第34页/共79页失代偿期（3）－肝脏触诊质地坚硬边缘变薄早期表面尚平滑，晚期结节或颗粒状第35页/共79页并发症(1～3)上消化道出血食管胃底静脉曲张破裂出血急性胃粘膜糜烂消化性溃疡门脉高压性胃病肝性脑病感染自发性腹膜炎肺部感染、肠道感染、胆道感染、尿路感染革兰阴性杆菌败血症等第36页/共79页并发症(4)肝肾综合症：严重的肝病，自发性少尿或多尿，进行性氮质血症，稀释性低血钠和低尿钠,肾脏无严重病理改变。机制交感神经兴奋性增高肾素—血管紧张素活动增强肾前列腺素合成减少，血栓素增加内毒素血症白三烯增多第37页/共79页并发症(5～7)肝肺综合征定义：严重肝病、肺血管扩张和低氧血症－三联征机制：血管活性物质－肺内毛细血管扩张，肺动静脉分流，通气血流比例失调临床表现：呼吸困难和低氧血症原发性肝癌电解质和酸碱平衡紊乱低钠血症低钾低氯血症与代谢性碱中毒第38页/共79页酒精性肝硬化门脉高压患者临床表现第39页/共79页总结Summary

肝功能失代偿的临床表现门脉高压的症状及体征肝硬化的并发症第40页/共79页选择题1.下列哪项对诊断门静脉高压最有特征性A、脾大B、腹水C、侧支循环的建立及开放D、蜘蛛痣E、脾功能亢进表现第41页/共79页2.肝病患者下列哪项对诊断肝硬化最具参考价值A、出血倾向B、腹水C、肝触诊呈结节状D、ALT增高较显著E、肝组织活检见有假小叶形第42页/共79页3.

肝硬化患者腹水治疗中，下列哪项正确A、限制水、钠的摄入B、利尿剂的使用应单独使用排钾利尿剂C、利尿治疗以每天减轻体重超过0.5kg为宜D、大量放腹水治疗难治性腹水E、肝硬化合并自发性腹膜炎时可进行腹水浓缩回输治第43页/共79页实验室与其他检查血常规：贫血；白细胞和血小板减少尿常规：尿胆红素肝功能胆红素增高转氨酶异常胆固醇降低A/G倒置，蛋白电泳中A减少，球蛋白增高凝血酶原时间延长血清Щ型胶原肽(PЩP)、透明质酸增高排泄试验异常第44页/共79页实验室与其他检查免疫功能检查细胞免疫降低体液免疫增高非特异性自身抗体出现病毒性肝炎标志可阳性第45页/共79页实验室与其他检查腹水检查

一般为漏出液，自发性腹膜炎时呈渗出液，呈血性时多发生癌变影象学检查X线CT、MRIBUS（门静脉主干内径>13mm）内镜：静脉曲张及其部位和程度肝穿刺活组织检查有假小叶者可确诊腹腔镜检查第46页/共79页X线第47页/共79页B超第48页/共79页第49页/共79页

T1-andT2-weightedMRIimagesoftheliverwithcirrhosisliverissmallanodularcontoursurroundingascitesMRI第50页/共79页内镜检查Grossly,esophagealvaricesappearastortuous,dilated,blueveinsrunningalongthelongaxisoftheesophagus第51页/共79页诊断有病毒性肝炎、长期饮酒等有关病史肝功能减退和门脉高压的临床表现肝功能试验异常肝穿刺活组织检查有假小叶形成第52页/共79页鉴别诊断

与表现为肝大疾病的鉴别慢性肝炎原发性肝癌血吸虫病肝包虫病

与引起腹水和腹部胀大的疾病鉴别结核性腹膜炎缩窄性心包炎腹腔内肿瘤巨大卵巢囊肿第53页/共79页鉴别诊断其并发症的鉴别诊断上消化道出血消化性溃疡胃癌急性胃粘膜病变肝性脑病低血糖尿毒症糖尿病酮症酸中毒肝肾综合征慢性肾小球肾炎急性肾小管坏死第54页/共79页治疗肝硬化是不可逆病变，目前无特效疗法原则：早期诊断，早期治疗，尽量消除病因，积极改善肝功能，

预防和治疗并发症，减轻痛苦，延长生命，提高生活质量。第55页/共79页治疗一般治疗休息饮食高热量、高蛋白质和维生素丰富肝性脑病限制或禁食蛋白质腹水－少盐支持治疗第56页/共79页治疗药物治疗：多种维生素消化酶水飞蓟素：降低转氨酶秋水仙碱：抗炎和抗肝纤维化中医药第57页/共79页治疗—腹水的治疗（1)适当限钠、限水：钠盐0.5~0.8g/d，水<1000ml/d利尿剂的应用排钾与排钠利尿剂联合用药,常用螺内酯与呋塞米（100mg:/40mg；最大400mg/d:160mg/d

）螺内酯氨苯碟啶利尿速度以体重每日减轻0.5kg为宜注意水、电解质平衡，特别防止钠、钾过低，预防肝性脑病和肝肾综合症第58页/共79页治疗—腹水的治疗(2)放腹水加输白蛋白指征：①高度腹水影响心肺功能；②高度腹水压迫肾静脉影响血液回流治疗难治性腹水，每次4000~6000ml，补充ALB40g。第59页/共79页治疗—腹水的治疗(3)提高血浆胶体渗透压新鲜冰冻血浆，白蛋白，鲜血腹水浓缩回输，用于难治性腹水的治疗禁忌：胆红素过高、腹水感染、癌性腹水、内毒素阳性及严重出血倾向第60页/共79页腹腔—颈静脉引流（LeVeen引流法）Aperitoneovenousshuntisadeviceconsistingofaperforatedintra-abdominaltubeconnectedthroughaone-waypressure-sensitivevalvetoasiliconetubethattraversesthesubcutaneoustissueuptotheneck,whereitenterstheinternaljugularvein.ThelowerendoftheLeVeenshuntisintheperitonealcavity.Thetipoftheintravenousendislocatedinthesuperiorvenacava.Theshuntallowsone-waypassageofasciticfluidbackintothesystemiccirculation.第61页/共79页经颈静脉肝内门体分流术(trans-jugularintrahepaticportosystemicshunt)

：适于食管静脉曲张大出血和难治性腹水第62页/共79页治疗－门脉高压症的治疗手术治疗分流、断流脾切除术药物治疗β—阻滞剂钙离子拮抗剂硝酸盐类TIPS第63页/共79页五、治疗并发症（1）－上消化道出血

病死率高医疗费用高

ShararaA.I.&RockeyD.C.:NEnglJMed345(9),2001

消化内科急诊、重症第64页/共79页食管、胃底静脉曲张破裂出血的治疗1、禁食、静卧、监护

2、补充血容量：输血、补液

3、止血：三腔管填塞法、内镜法（硬化剂注射、皮圈套扎）、药物法（加压素、生长抑素）

4、清除肠道积血，预防肝性脑病

5、预防再出血第65页/共79页药物止血

1）血管加压素（vasopressin）作用机制：通过对内脏血管的收缩作用，减少门静脉血容量，降低门静脉及其侧枝循环的压力。垂体后叶素：国内常用，用法为0.2-0.4U/min,出血停止后剂量减半。不良反应：腹痛、血压升高、心律失常、心绞痛、心肌梗死。有冠心病者禁忌使用。第66页/共79页药物止血

2)生长抑素(somatostatin)作用机制：可明显减少内脏血流量，并见奇静脉血流量明显减少。奥曲肽(octreotide,生长抑素八肽，善宁）：首剂100ug静脉缓注，继以25-50ug/h持续静脉滴注。施他宁（十四肽生长抑素）：首剂250ug静脉缓注，继以250ng/h持续静脉滴注。第67页/共79页三腔管气囊压迫止血药物不能控制出血时作为暂时止血用，止血效果肯定。缺点：痛苦大，并发症多，如吸入性肺炎、窒息、食管炎、食管黏膜坏死、心律失常等。第68页/共79页内镜下套扎止血第69页/共79页预防再出血心得安（普奈洛尔）血止后10～15天开始用较宜 20mg3/日或40mg2/日po注意：要求心率较用前减少25%

但心率不能降低至＜60次/min

心衰、慢支、支喘、肺气肿、不稳定DM不能用第70页/共79页五、治疗并发症（2）－自发性腹膜炎

早期、足量和联合应用抗菌药物

选用抗G—为主的抗菌药：头孢三代或喹喏酮类

疗程不少于2周第71页/共7