肌松药监测和残余

肌松药监测和残余第1页/共57页2023/4/242神经肌肉传递生理运动皮质皮质脊髓束脊髓前角运动神经元神经肌肉接头骨骼肌第2页/共57页2023/4/243受体阻断比例与肌松效果第3页/共57页2023/4/244残留肌松的发生率1979年Viby-Mogensen检查了72例麻醉后恢复室病人，67例新斯的明拮抗，仍然有42%（30例）病人拇内收肌TOF比值小于0.7。在68例已经充分清醒并且可以合作的病人中，有16例（24%）不能持续抬头5秒。第4页/共57页2023/4/245临床监测与肌松残余第5页/共57页2023/4/246中时效肌松药和残余肌松

n TOF<0.7 Surgery(min)Atracurium 682 42%(29-65) 60-95Vecuronium 414 28%(25-52) 107Rocuronium 346 19%(15-35) 85-110Hayesetal,2001;Baillardetal,2002;McCauletal,2002;Appelboametal,2003;Kimetal,2002;Gätkeetal,2002第6页/共57页2023/4/247肌松药时效中效肌松药如维库溴铵和阿曲库铵时残留肌松的发生率下降至<10％长效肌松药残留作用一般报道仍为20％～50％RNMB26%vs5.3%(PanvsVec&Atr)(Bergetal.)第7页/共57页2023/4/248残余肌松的危害呼吸抑制，呼吸道梗阻和失保护等老年病人应用长效肌松药，如果TOF<0.7，其术后肺部并发症肺炎、支气管炎发生率是使用中短效肌松药阿曲库铵或维库溴铵病人的4倍，分别为16.9%和4.2%。但如果TOF≥0.7，则两组病人的肺部并发症无差别。第8页/共57页2023/4/249腹部手术后肺部并发症Bergetal,ActaAnaesthScand1997第9页/共57页2023/4/2410残余肌松有危害50%术后进入ICU（麻醉相关的呼吸功能不全）的患者与RNMB有关（Cooperetal.)20%术后呼衰死亡病人与残余肌松有关（Lunnetal.)使用肌松药的术后死亡病人是不使用肌松药6倍，且其中2/3与呼吸抑制及缺氧有关(Beecheret）

al.)第10页/共57页2023/4/2411肌松监测的意义评价肌松药的性质和效能不同个体，不同病理状态，在不同影响因素下，对不同肌松药的敏感性不同准确掌握肌松恢复情况，改善患者预后

LarsI.Eriksson,Anesthesiology2003;98(5):1037-1039.Evidence-basedPracticeandNeuromuscularMonitoring:It'sTimeforRoutineQuantitativeAssessment.

第11页/共57页2023/4/2412基本原理刺激运动神经，产生肌纤维反应:（1）肌肉机械收缩反应肌力肌收缩速度（2）肌肉的反应性复合动作电位第12页/共57页2023/4/2413

神经肌肉传递功能监测

—————————第13页/共57页2023/4/2414肌松监测仪机械效应图法（mechanomyography，MMG）肌电描记法（electromyograhy，EMG）加速度法（acceleromyography，AMG）肌音描记法（phonomyography，PMG）

第14页/共57页2023/4/2415第15页/共57页2023/4/2416单刺激（ST）：1、基本条件（1）波宽0.1－0.3ms（2）单向刺激（负极刺激神经）（3）电流10mA－70mA（4）频率0.1Hz，1.0Hz2、监测受体范围

70－98％3、对照及基线水平第16页/共57页2023/4/2417强直刺激（TS）：1、30－200Hz2、衰减与易化3、阻滞性质4、频率高疼痛增加、后效果延长第17页/共57页2023/4/2418对照非去极化阻滞对照去极化阻滞第18页/共57页2023/4/2419强直刺激后颤搐计数（PTC）1、无效应期进一步探测阻滞深度2、强直刺激（50Hz，5sec）

间隔3sec，1Hz单刺激3、PTC出现到ST出现 刺激气管隆突无体动（PTC<2）第19页/共57页2023/4/2420注药注药50Hz,5s50Hz,5s50Hz,5s50Hz,5s50Hz,5s50Hz,5s1Hz1Hz1Hz1Hz1Hz1Hz无效应期PTC监测非去极化阻滞去极化阻滞第20页/共57页2023/4/2421四个成串刺激（TOF）：1、波宽0.2－0.3ms，频率2Hz，串长2秒，串距12秒2、定性和定量

衰减T4/T1

T4消失75％，T3消失80％

T2消失90％，T1消失100％3、恢复T4/T1>0.9第21页/共57页2023/4/2422ABT1T4四个成串刺激T4/T1比值A、非去极化阻滞B、去极化阻滞第22页/共57页2023/4/2423DBS（DBS3.3、DBS4.3）1、双短强直刺激D1和D2

波宽0.2-0.3ms

频率50Hz（2－4次）2、评定：眼睛和/或触摸3、T4/T1与D2/D1关系第23页/共57页2023/4/24240.2ms20ms750ms双短强直刺激模式图第24页/共57页2023/4/2425TOF与PTC的关系第25页/共57页2023/4/2426Drencketal,Anesthesiology1989,Pedersenetal,Anesthesiology1990,Kopmanetal,Anesthesiology1996,Fruergaardetal,ActaAnaesthScand1998第26页/共57页2023/4/2427MMG(肌力）公认的准确可靠监测手段MMG法的拇内收肌等长收缩力的测量已经成为NMT的金标准只能应用于拇内收肌第27页/共57页2023/4/2428加速度法（AMG）特点操作方便易行，人机连接简单仅需要一个简单的加速度传感器感应所测肌肉的位移前提是要保证所测定位移的肌肉能够自由活动，并保证加速度传感器的方向与运动方向垂直第28页/共57页2023/4/2429AMG&MMG同时监测拇内收肌，发现起效时间和恢复时间平均水平有良好的相关性。当MMG法监测下的TOFR为0.7时，相应的AMG法下TOFR的95％可信区间为0.4-1.0。即使同一肌肉，加速度法与机械力法也不能互相比较。第29页/共57页2023/4/2430AMG&MMG用于恢复监测AMG法TOFR值恢复到0.7的过程中，两者有很好的相关性。当MMG法的TOFR>0.7时，AMG法的TOFR值将大于MMG法的值。有结果显示，当MMG下的TOFR为0.83时，AMG法下的TOFR已经大于0.90。加速度法会过高的估计恢复程度。第30页/共57页2023/4/2431

A.A.Dahaba,F.vonKlobucar,P.H.Rehak,etal.TheNeuromuscularTransmissionModuleVersustheRelaxometerMechanomyographforNeuromuscularBlockMonitoring.AnesthAnalg.March

1,

2002;94(3):591-596.压电传感器（氟化聚合体胶片)贴缚。拇指屈曲时,胶片受力随之屈曲，并产生电荷，电荷大小与拇指屈曲程度正相关。第31页/共57页2023/4/2432M-NMT(压电）&MMGM-NMT的TOFR＝0.80时，MMG法TOFR为0.798。M-NMT的变异较大，有可能会过高估计肌松恢复程度，但对这部分病人来讲，TOFR的值仍在0.70的以上。与MMG法准确性相当。第32页/共57页2023/4/2433监测部位不同监测部位起效时间的差异,与药代动力学有关，其主要受监测部位肌肉血流量的影响。眼轮匝肌最快起效,其次为拇内收肌,再者为足拇短屈肌。比较皱眉肌和眼轮匝肌，发现皱眉肌起效快，可能与其毛细血管指数高有关。第33页/共57页2023/4/2434起效－－肌群间差异影响因素敏感性血液循环中心肌群早于外周肌群恢复顺序相同第34页/共57页2023/4/2435喉肌与拇内收肌起效与恢复第35页/共57页2023/4/2436喉肌（内收肌－环甲肌，外展肌－环杓后肌）

肌松药ED50ED95喉肌/拇内收肌喉肌/拇内收肌Rocuronium1.522.21Vecuronium1.931.73第36页/共57页2023/4/2437喉肌

VS拇内收肌比较（维库溴铵）起效快：0.04mg/kg,喉肌(3.3min),拇内收肌(5.7min)阻滞浅:

(mg/kg)Tmax喉内收肌拇内收肌VecVec0.0455%89%0.0788%100%持续短：0.07mg/kg,喉肌(23.3min),拇内收肌(40.3min)第37页/共57页2023/4/2438眼肌和拇内收肌对肌松药的反应第38页/共57页2023/4/2439膈肌和拇内收肌对阿曲库铵的反应维库溴铵0.1mg/kg肌颤搐恢复到25％的时间，膈肌是27分钟而拇内收肌是41分钟。第39页/共57页2023/4/2440膈肌耐药现象

肌松药ED50ED95膈肌/拇内收肌膈肌/拇内收肌Pancuronium22Rocuronium22Vecuronium1.471.56Atracurium1.551.93LargedosesofNMBAmaybeneededtosuppressdiaphragmaticmovementandcoughing第40页/共57页2023/4/2441残余肌松的评估Kopman研究了在自愿者中这些临床检验方法与TOF值的相关性维持抬头5秒，TOF约为0.6(0.45-0.75)持续抬腿为0.59(0.5-0.65)咬住压舌板为0.86(0.68-0.95)最敏感的临床检测方法是视觉改变，TOF<0.9几乎所有病人有视觉异常第41页/共57页2023/4/2442研究者TOFRatio肌松药监测仪ElMikattietal.0.5PipecuroniumEMGDupuisetal.0.7VecuroniumEMGSharpeetal.0.6AtracuriumEMGEngbaketal.0.8AtracuriumEMGKopmanetal.0.62MivacuriumEMG闻大翔等.0.76(老年)0.68(青年)0.77(老年)0.70(青年)VecuroniumVecuroniumRocuroniumRocuroniumAMG抬头5s与TOFRatio的关系第42页/共57页2023/4/2443时间肺活量（FVC）FVC恢复相应地防止肺部并发症在TOFR达0.6之前，FVC明显受到影响肌张力恢复到TOFR<0.9之前，仍有10％的FVC仍然受损，并有喉功能受损可能发生返流、误吸及不能完全清除咽喉部分泌物和异物。TOFR恢复到0.9－1.0提示FVC恢复正常。第43页/共57页2023/4/2444临床试验与受体阻滞比例50抬头5秒，握拳，持续咬牙（压舌板）50吸气力至少－40cmH2O50100Hz强直刺激手感无衰减60-70双短强直刺激手感无衰减7050Hz强直刺激5秒手感无衰减肺活量至少20ml/kg70-75TOF手感无衰减75-80单刺激恢复80潮气量5ml/kg受体阻滞％临床试验项目第44页/共57页2023/4/2445效应判断用视觉或触觉的方法对神经刺激的反应进行评价时，绝大多数的临床医生都不能感觉到TOF≥0.4时的TOF衰减。在不能感觉到TOF衰减时仍有48%的机会有残留肌松，TOF<0.6。第45页/共57页2023/4/2446危险期术后残余肌松的危险期一般认为从TOF0.4到TOF0.8，长效肌松药恢复过程慢，此危险期较长。第46页/共57页2023/4/2447效应判断用触觉的方法对神经刺激的反应进行评价时，采用DBS后敏感性有所提高。不能感觉到DBS衰减时则只有9%的机会有残留肌松。对100Hz刺激的强直收缩维持超过5秒钟等同于TOF≥0.85。第47页/共57页2023/4/2448残余肌松的标准“

金标准”原被定义为TOF0.7健康自愿者使用小剂量右旋筒箭毒碱使TOF0.7会引起志愿者的最大吸气负压产生统计学上的显著降低。Berg等将693位病人随机分组，应用泮库溴铵后TOF<0.7是术后发生肺部并发症的潜在危险因素。第48页/共57页2023/4/2449对“金标准”的重新考虑Eriksson等，接受持续输注维库溴铵维持TOFR0.6-0.7的健康志愿者对低氧的反应性遭到损害：SpO2为85%，TOFR为0.7时，通气反应下降约15%－60%直至TOFR≥0.9低氧引起的通气反应才恢复正常而TOFR0.6-0.7的残余肌松存在时，机体对高二氧化碳的反应正常第49页/共57页2023/4/2450Ko