耳鼻喉科医疗纠纷的防范

耳鼻喉科医疗纠纷的防范第1页/共119页2

耳鼻喉科医疗纠纷的防范第2页/共119页3近几年来，医患关系日趋紧张，医疗纠纷数量剧增、性质恶化、索赔额暴涨。社会多元成分的参与，黑社会成分的介入，患者家属纠集许多人到医院乱吵乱闹、谩骂、围攻和殴打医务人员及医院领导，限制人身自由，第3页/共119页4医务人员的尊严受到严重侵害,在医院的公众场合摆花圈、烧纸、設灵堂、停尸等，甚至杀害医务人员的恶性事件，严重干扰了医院正常工作秩序，威胁医护人员生命财产安全，造成了极为恶劣的影响。第4页/共119页5广州男童入院3小时死亡，600亲属围医院第5页/共119页6100人去抢医院食堂的饭第6页/共119页7昆明第7页/共119页82006年，深圳一家民营医院因医疗纠纷全院医护人员头戴钢盔上班。第8页/共119页9第9页/共119页10第10页/共119页11南昌二院第11页/共119页122006年河北廊坊有一医院，患者因疑多收费将一女医生的左手砍掉，同时将其右眼打失明。第12页/共119页132008年武汉有一医院，患者因脑血栓死亡，其子为向医院索赔，劫持一名护士为人质。第13页/共119页142006年5月23日，因医患纠纷，患者家属纠集60多人，在临沂市人民医院脑科医院寻衅滋事，30余人围追并群殴一名医院行政办公人员，围堵医院办公楼，砸碎窗玻璃。2006年5月24日凌晨，临沂市公安局兰山分局金雀山派出所在抓获的寻衅滋事者中，刑拘了4人，治安拘留了22人。第14页/共119页15第15页/共119页16第16页/共119页172009年06月21日，福建南平第一医院医闹事件（惨无人道）肾积水并尿毒症”患者在做完肾经皮穿刺引流术后10小时余，突然出现呼吸功能衰竭，心脏骤停，经抢救无效死亡。家属拒绝尸体运送太平间，第17页/共119页18家属纠集涉黑势力100多号人，手持木棍及匕首冲至医院住院部门前并封锁门诊，摆满花圈，并焚烧纸钱，见医务人员即打出手，其中有名医生身中6刀，住进医院抢救，其余10余名医生全部有不同程度砍伤，第18页/共119页19并要求赔付80万元，扣押并殴打砍伤医护人员长20余小时，将泌尿外科全科室封闭，打砸科室及医务科公共设施，整个医院陷于瘫痪状态。第19页/共119页耳鼻喉科医疗纠纷多发的原因1医院内部因素2患方的因素3其他因素第20页/共119页21

一、医院内部因素

1、以人为本的服务意识差。

2、业务技术水平的局限。

3、法律意识淡薄。第21页/共119页22

4、医患缺乏沟通。

5、对患者病情观察不细。

6、医疗文书记录不完善、不及时。第22页/共119页23一、医院内部因素

1、以人为本的服务意识差。患者越来越重视自身就医的权利，而医务人员的服务理念、技术水平、服务质量的进步相对滞后，医疗机构和医务人员从观念到行为还不能适应这种变化，提供的服务不到位，而引发纠纷。第23页/共119页24有些医务人员服务态度差，语言生硬，甚至出言不逊，乱发议论，缺乏耐心、细心、热心和责任心，患者产生不信任感，因此，当患者的医疗费过高，治疗效果不佳或发生正常的并发症，便会成为纠纷的诱因。第24页/共119页25第25页/共119页262、业务技术水平的局限。有些医务人员业务技术水平不熟练，盲目蛮干，不认真执行规章制度和诊疗规范、常规，对诊疗过程中存在的风险估计不足，准备不充分而引发纠纷。第26页/共119页27第27页/共119页283、法律意识淡薄。医务人员违反卫生管理法律、行政法规、部门规章、诊疗护理规范、常规。对诊疗过程中存在的风险估计不足，准备不充分。擅离岗位，不按规定交接班。第28页/共119页29诊疗、护理技术操作失误。辅助科室检查报告错误，导致误诊、误治。受经济利益驱动，滥用药物、过度辅助检查，甚至开大处方，执业范围外行医。个别的医务人员医德低劣，唯利是图，以医谋私。第29页/共119页30第30页/共119页31第31页/共119页32第32页/共119页33案例1、（救治不及时）患者张先生因为咽喉不适，疼痛剧烈，并伴呼吸困难，被“120”送到某医院急诊。当时这所医院没有安排耳鼻咽喉科医师值急诊班；第33页/共119页34急诊值班医师要求耳鼻喉科医生前来会诊，该医师表示不能到现场亲自诊治患者，口头指示急诊值班医师立即行气管切开术，结果急诊科医师没有及时执行；急诊医生没有向家属交代病情，第34页/共119页35请耳鼻咽喉科、ICU会诊没有填写会诊单；被请会诊的ICU医师没有亲自诊查病员，也没按规定书写会诊记录……结果，这一连串的过失，造成患者大脑慢性缺氧时间过长，最终成为植物人。为此，患者家属向法院起诉，要求医疗事故赔偿。第35页/共119页36某市中级法院先委托区医学会进行医疗事故鉴定。医学会的鉴定结论是：属于一级乙等医疗事故，医院承担次要责任。患者家属不服，要求再次鉴定。法院再次委托市医学会进行鉴定，第36页/共119页37鉴定结论认为：该院的医疗过失行为与患者植物人状态的人身损害后果有因果关系，是导致患者病情未得到及时确诊和有效的治疗与控制,造成为植物人的主要原因。为此，判决该院赔偿患者各种费用73万余元。第37页/共119页38第38页/共119页39

4、不履行各级医师职责。受经济利益驱动抢手术，超越职责范围和技术水平争做不能胜任的手术导致严重后果，上下级医师关系失常，下级医师无视上级医师权威，不请示，不汇报，不执行上级医师指示，第39页/共119页40

随意更改上级医师医嘱，不执行会诊意见，我行我素。上级医师不关心下级医师，第40页/共119页41

对下级医师不指导，不带教，不管不问，技术垄断，以“权威”自居，一意孤行。各个医生之间“同行是冤家”，互相拆台，勾心斗角,在医疗过程中失误引起医疗纠纷。第41页/共119页42案例2、（庆大霉素致耳聋）患儿，5岁，因上呼吸道感染在某乡镇医院治疗，给予庆大霉素4万U加5%葡萄糖注射液250ml静脉滴注，每日2次，连续3日（使用前未向家属告知可能发生的副作用）。第42页/共119页43第43页/共119页443日后患儿自觉耳鸣，10日后家人发现患儿听力减退，去某县医院耳鼻喉科就诊，诊断为:庆大霉素所致听力障碍，1个月后又到三级医院耳鼻喉科就诊，诊断为：药物性耳聋。第44页/共119页45患方认为：患儿的耳聋是医方使用庆大霉素所致。中华人民共和国卫生部医政司（1999年）编印的《常用耳毒性药物临床使用规范》.明确规定6岁以下儿童禁用，医方应负全部责任。第45页/共119页46经市医学会医疗事故技术鉴定，不属于医疗事故。经省医学会再次鉴定，医方使用庆大霉素未向家属交代可能发生的副作用，违反《常用耳毒性药物临床使用规范》的要求，存在医疗过失，结论：本病例属于二级乙等医疗事故，医方承担主要责任。第46页/共119页47案例3、（恶性淋巴瘤行喉切除引争议）某患者，男，69岁，因“发热、消瘦、声音嘶哑、颈淋巴结肿大3个月”到某二级医院耳鼻喉科治疗。查体：肝脾肿大、颈淋巴结肿大、喉部有一肿块约5×4cm，第47页/共119页48表面不光滑，疼痛不明显。白细胞和血小板稍减少。入院第4天，由科主任主刀行肿块切除＋全喉切除，术后病理为：非霍奇金淋巴瘤，转肿瘤医院进一步治疗。第48页/共119页49第49页/共119页50目前患者语言功能完全丧失，但饮食吞咽并无障碍，时有呛咳。患方认为：全喉切除无指征，且全喉切除后患者丧失了语言功能，构成了医疗事故。经市医学会医疗事故技术鉴定，不属于医疗事故。第50页/共119页51经省医学会再次鉴定，恶性淋巴瘤诊断明确，该病为全身性疾病，应由血液科或肿瘤科处理。耳鼻喉科手术只考虑了局部治疗，未考虑喉部肿块只是疾病表现的一部分，结论：本病例属于二级丁等医疗事故，医方承担主要责任。第51页/共119页52案例4、（鼻息肉术后大出血引争议）某患者，女，19岁，因患单纯性鼻中区小鼻息肉到某二级医院耳鼻喉科用圈套器摘除。术前只做了局部检查，摘除后鼻出血不止，血压120/80mmHg。经该科主任采取压迫止血，第52页/共119页53仍有少量渗血，急请血液科会诊，急查血小板为：5.8×109/L，血红蛋白10.2g/L，立即输血小板悬液10U，每日1次，连用3日，并配合使用泼尼松龙及丙种球蛋白，出血逐渐停止，留院观察4天后离院。第53页/共119页54第54页/共119页55离院时追问病史，既往有月经期延长的病史，还有刷牙时牙龈出血的病史。本次出血量约200-300ml。患方认为：医方违反了医疗操作常规，手术前未询问出血性病史，亦未做血小板检查，导致术后大出血，构成了医疗事故。第55页/共119页56经市医学会医疗事故技术鉴定，专家分析认为：医方术前询问病史不细，缺少必要的辅助检查，存在医疗过失。结论：本病例属于四级医疗事故，医方承担次要责任。第56页/共119页57案例5、（鼻咽癌未行放疗的争议）某患者，女，38岁，因“鼻塞、血涕、经常鼻出血、听力减退”到某二级医院耳鼻喉科门诊，经检查颈淋巴结肿大、鼻咽部可见有一球形的小肿块，第57页/共119页58约1×1.5cm，表面如菜花状，疑为鼻咽癌住院治疗。颈淋巴结活检，确诊为鼻咽癌（鳞状细胞癌），给予BACP方案治疗，并输全血200ml，每周2次。第58页/共119页592个月后病情缓解而出院，嘱出院一个月来院复查。3个月患者未来院，半年后症状加重，住入某肿瘤医院，行局部放疗，同时采用CHOP方案化疗，3个月后症状缓解出院。第59页/共119页60患方认为:首家医院选择化疗未行放疗，影响了治疗效果，未征求患者意见，单方面做了治疗决定，病情复发与医方不负责任有关，构成了医疗事故。经市和省两级医学会医疗事故技术鉴定，均不构成医疗事故。第60页/共119页61本例的教训：医方必须充分尊重患者的知情权、治疗方案的选择权，同时应向患者做健康教育，使其了解该病的表现、病情变化、治疗注意事项、缓解期的注意事项等，鼻咽癌（鳞状细胞癌）对放疗较敏感，一般应作首选。这样就可以减少医疗纠纷。第61页/共119页62

5、缺乏医患沟通。一些医务人员缺乏与患者沟通的能力，术前谈话交待不清，对检查、诊断、用药、治疗或手术，事前向病人及家属解释不细，忽视了病人的知情权、同意权。第62页/共119页63第63页/共119页64

没有向患者及其家属讲解手术的必要性、风险性，患者疾病的复杂性、特殊性，患者机体的特异性，手术前、手术中、手术后，出现难以预料的问题，现代医学水平不能认识，无法解决的问题。第64页/共119页65第65页/共119页66手术风险应是手术者、医疗机构与患者、患者家庭共同承担的。如果患者一方对手术效果期望过高或者手术者过于自信，两者或其中一方对手术风险性缺乏认识都易导致医疗事故争议。

第66页/共119页67尤其是患者一方，在对手术风险性没有认识，毫无心理准备时发生手术结果违背愿望的情况就可能发生医疗事故争议。第67页/共119页68案例6、(未尽告知义务)2003年3月3日，女播音员某患者因咽喉不适到被告医院专家门诊部就诊，经该院诊断为慢性咽喉炎，声带息肉，需手术治疗。次日上午，医院在没有任何手术前检查，第68页/共119页69第69页/共119页70也没有授意其签订手术同意书的情况下在为其做了手术。术后，患者的病情未见好转，且手术部位被感染，持续水肿。患方认为：医生违反医疗规范为其造成了严重的伤害，第70页/共119页71要求法院判令被告医院赔偿各种费用共计143万余元，并承担该案诉讼费。

医院则认为，经检查，患者双侧声带慢性充血、肥厚（以膜部为主）、关闭不全、右侧声带有一0.2×0.2包块。第71页/共119页722003年3月4日上午，医院为其进行了纤维喉镜下声带肿块切除术治疗。术后，患者以嗓音嘶哑未恢复正常是医院的错误医疗行为所致为由，一直住着不出院，第72页/共119页73医院认为，经检查，患者双侧声带慢性充血、肥厚（以膜部为主）、关闭不全。院方应其要求邀请了省内乃至全国最具权威的专家为其会诊，最终专家均认为：院方的整个诊断、治疗都是正确的，没有不当之处。

第73页/共119页74其间，医院还为患者垫付了医疗费和专家会诊等费用。共计4.6万余元。要求患者支付。某市中级法院经审理认为，医院在对患者进行声带息肉摘除术前，未向患者告知手术可能出现的风险，侵犯了患者的知情权，其医疗行为存在过错，应当依法承担相应的民事责任。第74页/共119页75因为医院没有尊重患者对手术施行与否的独立选择，使患者丧失了选择手术与否的机会，给患者造成了精神损害，故医院应当承担患者精神损害赔偿的民事责任。法院经过综合考虑酌情予以支持5万元。第75页/共119页76同时，经省法庭科学技术鉴定研究所鉴定，患者嗓音嘶哑的后果与医院的手术无因果关系，而系慢性喉炎及声带关闭不全所致，因此，对于患者请求术后医治声音嘶哑而发生的医药费法院不予支持。第76页/共119页77患者第一次住院发生的医疗费2.2万余元，属于患者接受医疗行为所应当支付的，虽医院存在医疗过错，但其已承担了侵权赔偿责任，故该笔费用患者应当予以支付。对于其他请求法院不予支持。第77页/共119页787、对患者病情观察不细。出现异常变化发现不及时，对疾病本质判断错误，特别患方提出疑问时，不详细检查患者，造成漏诊、误诊，延误抢救时机，导致不良后果的发生。第78页/共119页79第79页/共119页808、医疗文书记录不完善、不及时。缺少必要的常规检查，缺项、漏项,诊断依据不足，病史采集不全面，各种特殊检查和特殊治疗缺少知情同意书。医疗文书涂改、伪造、或丢失。第80页/共119页第81页/共119页82案例7、（病历丢失）病历丢失医院赔偿近10万元（其中精神抚慰金达2万元）。患者因老年痴呆在北京某医院住院治疗，因病情不断加重，最终抢救无效死亡。第82页/共119页83当时医院没有建议进行尸检。当家属要求复印病历时，医方却说部分病历丢失。家属认为由于医方的错误导致患者死亡，将医方告上法庭。要求医方赔偿17万元人民币。第83页/共119页84法院认为，当事人遗失、涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺病历，或以其他不正当手段改变病历资料的内容导致医疗行为与损害后果之间的因果关系不明或有无过错无法认定的，应承担不利的诉讼后果。第84页/共119页85医院对患者的病历保管不力，导致该病历丢失，应承担赔偿责任。根据患者自身疾病的状况，判决医方承担全部经济损失的70%（10万元）。第85页/共119页86二、患方因素由于患方缺乏基本的医疗知识，患者或其家属因种种理由不配合手术治疗，如不签手术知情同意书，隐瞒病情，伪造病史，拒绝手术，对手术提出违背科学或无法满足的要求，不执行医嘱，不配合必要的检查和治疗等，造成不良后果。第86页/共119页872007年11月21日，一名湖南籍男子肖志军因为拒绝签字做剖腹产手术导致22岁的妻儿双亡，在全社会引起巨大反响，第87页/共119页88第88页/共119页89

三、其他因素新技术、新产品、新药物的开发和使用，因受经济利益的驱动，由于不熟悉其性能、副作用等，造成人身损害,有双目失明的、耳聋的、致残或死亡的。我国每年死于药品不良反应近20万人。第89页/共119页90

医疗纠纷的防范第90页/共119页1健全和落实各项规章制度，认真履行各级人员职责。2医务人员应具有良好的职业道德。3提高执业技术水平。第91页/共119页4严格病历书写与管理。5重视医院文化建设，提高服务质量。6加强法律知识学习，提高法律意识。7加强医患沟通。第92页/共119页93

一、健全和落实各项规章制度，认真履行各级人员职责。

《条例》第五条，医疗机构及其医务人员在医疗活动中，必须严格遵守医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和治疗护理规范、常规，恪守服务职业道德。做为现场实物和病历的封存，完善尸检制度，这是防范医疗事故争议的关键。第93页/共119页94

二、医务人员具有良好的职业道德。

《执业医师法》总则第三条：“医师应具备道德和医疗执业水平，发扬人道主义，履行防病治病、救死扶伤、保护人民健康的神圣职责”。第94页/共119页95

第三章执业规则第二十二条：“医师在执业活动中履行下列义务：①遵守法律、法规、遵守技术操作规范；②树立敬业精神，遵守职业道德，履行医师职责，尽职尽责为患者服务”。第95页/共119页96⑶关心、爱护、尊重患者，保护患者隐私；⑷努力钻研业务，更新知识，提高专业技术水平；⑸宣传卫生保健知识，对患者进行健康教育。第96页/共119页97

第二十七条：“医师不得利用职务之变，索取、非法收受患者财物或者谋取其它不正当利益。”

1988年12月15日卫生部又发布了《医务人员道德规范及实施办法》。第97页/共119页98

医务人员应当认真学习《执业医师法》和《道德规范》，以病人为中心，依法执业，依法行医，规范个人医疗行为，做一名医德高尚、技术精湛的医务工作者。第98页/共119页99

三、提高执业技术水平加强“三基”训练，熟练掌握疾病诊疗常规、医疗护理技术操作常规，奋发进取，不断更新知识，学习先进理论和技术，严谨求实，实践循证医学，对技术精益求精。第99页/共119页100第100页/共119页101第101页/共119页102四、严格病历书写与管理严格按照《病案书写基本规范》书写病历，病历书写后，经治医生首先进行自查自纠，主任医师、科主任负责检查指导下级医师病案质量要仔细，带教老师对实习、进修生的病历一定要认真把关并签字，第102页/共119页103科室可以挑选业务好、责任心强的高年资医生经病历质控培训后担任科室病历质控员，负责对本科的每一份病历进行监控，科主任在病案出科前进行最后审阅签字，发现问题及时纠正，确保病案在出科前的质量问题降到最低。第103页/共119页104医院质管小组，定期对科室病历进行分析，提交院领导进行讲评与处理。随着社会的进步，人们的法律意识和维权意识不断增强，医患纠纷日渐增多，不规范的医疗文书书写，给原来在医疗上并没有过失的纠纷，在处理时可能带来难以解决的麻烦，甚至导致不良后果，第104页/共119页105

因此，医疗文书不可轻视，严格医疗文书书写，是防范医疗纠纷的重中之重。病案需要专人负责管理，《医疗机构管理条例实施细则》第五十三条，医疗机构住院病历的保存期不得少于30年，《医疗机构病历管理规定》第二十条：门（急）诊病历档案的保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于15年。第105页/共119页106

五.重视医院文化建设，提高服务质量。

医院文化是医院的灵魂，其核心是以人为本，主要体现在三个方面：一是以病人为中心；二是看病时不能见病不见人；三是医院管理中不能见物不见人。第