老年血液病的学习教案

老年血液病的学习教案第1页/共85页

随着时代的推进，医学科学与社会科学的发展，人类的平均寿命日趋延长。在我国平均寿命由解放前的30余岁增加到目前的70岁左右，超过60岁的老年人在总人口中的比例在1982年为7.6%，预测到2025年将增加至19.2%。第2页/共85页随着老年人的寿命延长，老年人在人口所占的比例逐渐增大，因此老年人血液病的发生率不断上升。第3页/共85页老年人定义老年人定义：

WHO：60周岁以上的人群

我国：60周岁以上，称60周岁为“花甲”

西方发达国家:65周岁以上.社会老龄化日益加重。2013年底我国60岁老年人已突破2亿.4第4页/共85页老年人血液系统

的生理性改变第5页/共85页老年人血液系统的特点1.骨髓中造血的红骨髓容量减少，造血功能的应激能力下降2.T淋巴细胞、B淋巴细胞发生功能变化，免疫功能减低，易发生感染和肿瘤3.血液循环中丙种球蛋白增加，可使血沉加快4.血小板黏附性和聚集性增加6第6页/共85页老年人骨髓造血功能的生理性改变

红骨髓：参与造血的骨髓，造血干细胞.

黄骨髓：脂肪组织为主的骨髓.骨髓中的造血组织随年龄增长而下降：造血干细胞数量、质量↓脂肪组织替代造血组织增加，黄骨髓↑红骨髓↓网状骨质减少7第7页/共85页老年人造血生长因子的生理性改变老年人造血干、祖细胞增殖能力减弱红细胞生成素产生减少其他造血生长因子减少：粒细胞集落刺激因子、粒-巨噬细胞集落刺激因子、血小板生成素↓8第8页/共85页老年人血液成分的生理性改变1.红细胞

男性：Hb121-149g/L

女性：Hb117-138g/L2.粒细胞:计数和分类无明显变化，65岁后有减少趋势3.血小板：PLT数量无明显变化,功能衰减

凝血因子：Ⅷ↑ⅤⅦⅨ活性增加4.血液中营养物质：RBC摄入Fe减少,叶酸、VitB12减少

9第9页/共85页老年人淋巴系统的生理性改变淋巴细胞计数正常或轻度减少但淋巴系统免疫功能衰老降低细胞免疫、体液免疫↓

易感染、易患肿瘤10第10页/共85页老年人常见血液病老年人贫血老年人血液系统恶性肿瘤老年人出血性与血栓性疾病第11页/共85页一、老年性贫血第12页/共85页老

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贫血:是指外周血液在单位容积内的血红蛋白浓度（Hb）、红细胞计数（RRC）和（或）红细胞比容（HCT）低于正常最低值的一种病理状态。其中以血红蛋白浓度降低最为重要。第13页/共85页老

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血由于骨髓造血功能随年龄的增长而衰减、胃肠功能低下、偏食、限制饮食以及免疫器官及其活性趋向衰退等原因，贫血在老年血液病中并不少见。第14页/共85页老

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老年性贫血是指老年人的血红蛋白量(HGB)、红细胞数(RBC)及血细胞比容(HCT)低于健康老年人的正常值，世界卫生组织(WHO)的标准是HGB低于130g/L(男性)和120g/L(女性)。第15页/共85页老

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血该标准是基于健康老年人的平均血红蛋白水平确定的，且有有力的生理学实验依据，如HGB<120g/L时，体内的促红细胞生成素(EPO)水平上升。我国健康老年人RBC及HGB的正常值尚无统一标准，一般认为老年人HGB<110g/L即可确定诊断贫血。第16页/共85页老年性贫血的分类▲缺铁性贫血▲巨幼细胞性贫血▲慢性病性贫血▲再生障碍性贫血第17页/共85页1.

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特

点流行病学研究结果证实，随着年龄增长，贫血的发病率增加，60岁后增加更为明显。且除年龄外，性别也是老年人贫血的影响因素之一。第18页/共85页1.

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特

点新近的研究提示，55岁之前,男性贫血发病率较女性低(男3％；女6％)，而65岁时则相反(男21％；女16％)。第19页/共85页2.

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因衰老本身似乎不是贫血的直接病因，研究发现60岁与98岁健康老年人的血红蛋白水平并无差异。但实验及临床资料均显示，老年人的造血能力下降，故容易发生贫血。第20页/共85页2.

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因另外随着年龄的增长，造血干细胞数量下降，造血生长因子水平下降，且造血祖细胞对生长因子的敏感性下降。第21页/共85页2.

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因老年人贫血的常见病因在住院患者中依次为慢性疾病、原因未明贫血、缺铁性贫血、失血、巨幼细胞性贫血、血液病和肿瘤，在社区中则为原因未明、感染、慢性疾病、缺铁性贫血。第22页/共85页2.

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因老年贫血通常是再生不良性的，提示外周血丢失时其造血系统无法代偿。原因未明贫血的发病率较高，其原因很多，如检查手段不足、EPO相对或绝对缺乏等。第23页/共85页2.

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因总之，由于贫血常见于老年人，其发生缓慢，症状隐匿、不典型，或被其他疾病所掩盖，且老年人反应性较差，有一定耐受性，故常易漏诊。第24页/共85页2.

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因如长期未能纠正，既危害老年人的一般健康，又影响病情、加重恶化，甚至导致神经系统、认知障碍或心血管等器官功能的衰退。另外，贫血的出现可能提示严重疾病的存在，如胃肠道肿瘤等。故应重视老年性贫血，尽早诊治。第25页/共85页老年性贫血的分类▲缺铁性贫血▲巨幼细胞性贫血▲慢性病性贫血▲再生障碍性贫血第26页/共85页一、病史询问二、体格检查三、实验室检查：

血常规、血涂片、网织红细胞骨髓检查贫血病因检查老

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断27第27页/共85页缺

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血缺铁性贫血：

各种原因造成的体内储存铁缺乏而引起血红蛋白合成障碍所发生的贫血。典型的缺铁性贫血为小细胞低色素性，在老年人中常见。第28页/共85页铁代谢

铁分布

功能状态铁

①血红蛋白铁（占体内铁67%）

70%

②肌红蛋白铁（占15%）③转铁蛋白铁（0.12%），含铁酶（0.2%）

贮存铁：男性1000mg，女性300-400mg

30%

①铁蛋白②含铁血黄素

29第29页/共85页铁

代

谢

铁总量：3-5g

成年男性50－55mg／kg女性35－40mg／kg铁来源：每天造血需Fe20-50mg

释放铁---衰老的RBC释放的铁

摄入铁---每天从食物摄入的铁1－1.5mg

动物食品中铁吸收率高（20%）植物食品中铁吸收率低（1%－7%）30第30页/共85页铁代谢铁的吸收

吸收部位：十二指肠及空肠上段

影响铁吸收因素：

①Fe3+需还原成Fe2+才易被吸收②胃酸利于铁的吸收③体内铁贮存量少则吸收↑④VitC利于铁吸收（使Fe3+还原成Fe2+）31第31页/共85页铁

代

谢铁的运转：

Fe2+→血液

Fe3+组织、骨髓铁的排泄：

排泄途径：主要粪便（通过肠粘膜脱落细胞）少量尿液、汗夜、乳汁.成年男性排铁约1mg/d

月经期妇女约2mg/d铜蓝蛋白氧化转铁蛋白结合32第32页/共85页缺

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血病因慢性失血:消化道，泌尿系，咯血，阴道出血摄入不足：含铁低的食物，吞咽困难吸收不良:胃粘膜萎缩、胃酸减少、胃大部切除33第33页/共85页缺铁性贫血实验室检查血象：小细胞低色素MCV<80fl

MCH<27pg，MCHC<32%，血涂片RBC形态不一，小细胞多见，中心淡染区扩大.Ret↑骨髓象：增生活跃，幼红增生明显活跃，早中幼红增生为主，粒系、巨核细胞系正常，“老核幼浆”现象.铁染色：铁粒幼细胞（细胞内铁）极少<15％、细胞外铁缺乏血清铁蛋白：↓<12ug/L血清铁、总铁结合力：

血清铁↓＜8.95μmol/L（50μg/dl）

总铁结合力↑＞64.44μmol/L（360μg/dl）.34第34页/共85页IDA35血象骨髓象第35页/共85页缺铁性贫血

诊断诊断：

根据原发疾病、临床表现及实验室检查

1.血象：小细胞低色素性贫血2.血清铁蛋白<12ug/L3.骨髓：中晚幼红细胞增生为主，细胞外铁（-）内铁<15%4.血清铁↓总铁结合力↑5.转铁蛋白饱和度<15%6.FEP/Hb>4.5ug/gHb

36第36页/共85页缺

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治疗治疗病因治疗铁剂治疗

1.口服铁剂：首选疗法

2.注射铁剂37第37页/共85页口服铁剂方法：无机铁—硫酸亚铁

0.1-0.3g，tid

有机铁—①右旋糖酐铁

50mg，tid②琥珀酸亚铁

0.1-0.2g

③富马酸亚铁

0.2g,tid

多糖铁复合物150mgbid

葡萄糖酸亚铁山梨醇铁注意事项：①餐后服用，以减轻对胃肠刺激②茶、乳类、谷类可减少铁的吸收③肉类、鱼、vitc可增加铁的吸收疗效观察:①口服铁剂5-10天Ret↑达高峰②二周后Hb开始↑③二个月左右Hb可达正常④Hb正常后再服铁剂4-6个月（以补足贮存铁）38第38页/共85页注射铁剂

副作用多方法：

右旋糖酐铁：首次50mg

im

以后100mg

im

qd/qod

补铁总量mg

=(Hb量150-患者Hb）×体重kg×0.33指征：①口服不能耐受者②口服不能吸收者39第39页/共85页营养性巨幼细胞性贫血营养性巨幼细胞性贫血：指叶酸和（或）维生素B12缺乏引起细胞核DNA合成障碍所致的贫血.老年人发病率为5.7%-6.5%，男性多见，

男女之比2.3：140第40页/共85页营养性巨幼细胞性贫血病因叶酸缺乏：摄入量不足；吸收不良；

叶酸利用障碍；需要量增加维生素B12缺乏：

摄入量不足；

吸收不良-主要原因；

药物影响；

需要量增加41第41页/共85页营养性巨幼细胞性贫血临床表现:贫血表现消化道症状：食欲减退、腹胀、腹泻、舌炎等，以舌炎最为突出，舌质红、舌乳头萎缩、表面光滑，称“牛肉舌”，伴疼痛神经系统症状：VitＢ１2缺乏：四肢麻木，软弱无力，共济失调，行走困难，感觉障碍，腱反射减退或消失，大小便功能障碍，精神症状。42第42页/共85页实验室检查:血象:大细胞性贫血：MCV>100fL,Ret可正常血涂片：可见大椭圆形红细胞，大小不一，

中性粒细胞核分叶过多骨髓象：增生活跃，红系为主；各系巨幼变（胞体大，胞浆成熟，老浆幼核），成熟粒细胞多分叶；巨核细胞减少，体积增大分叶过多；骨髓铁染色增多43第43页/共85页营养性巨幼细胞性贫血生化检查

血清叶酸:正常≥7ng/ml

缺乏时＜3ng/ml（6.8nmol/L）

红细胞叶酸：正常165-600ng/ml红细胞

缺乏时＜150ng/ml红细胞血清VitＢ１2：正常150-300pg/ml缺乏时＜90pg/ml,

恶性贫血＜40pg/ml44第44页/共85页巨幼细胞性贫血

骨髓象血象45第45页/共85页营养性巨幼细胞性贫血治疗

1.病因治疗

2.补充叶酸或VitB12

叶酸缺乏：口服叶酸5-10mgtid,贫血消失停用（如伴VitB12缺乏，需补充vitB12，否则加重NS症状）

维生素B12缺乏：50-100ugimqd

贫血纠正后100ug,每月1次

3.输注红细胞4.皮质激素治疗：恶性贫血（胃粘膜萎缩者）46第46页/共85页慢性系统性疾病的贫血慢性系统性疾病的贫血：指继发于其他系统慢性疾病，直接或间接影响造血组织而导致的一组慢性贫血（如肝脏、慢肾衰、内分泌异常）.症状无特征性，除原发病外，还有贫血和其他血液学异常，易漏诊、误诊.47第47页/共85页慢性系统性疾病的贫血（一）.慢性肾性贫血发病机制：红细胞生产减少红细胞破坏增加出血红细胞无效生成其他48第48页/共85页慢性肾性贫血慢性肾性贫血

临床表现：慢性肾脏疾病及肾衰的临床症状与体征贫血的症状与体征49慢性系统性疾病的贫血第49页/共85页慢性肾性贫血实验室检查：肾功能检查：BUNCr↑血常规:正细胞正色素贫血骨髓涂片检查：一般正常治疗：血液透析、肾移植药物：重组人红细胞生成素50u/kgiv/ih3次/周

铁剂、叶酸、维生素B1250第50页/共85页肝脏疾病所致贫血肝脏疾病所致贫血发病机制：消化道出血食欲下降，吸收障碍红细胞寿命缩短血容量增加51第51页/共85页肝脏疾病所致贫血临床及实验室特征变性各种肝病的临床症状与体征贫血骨髓片：增生正常/活跃，红系常明显活跃治疗治疗原发病补充造血物质，必要时输血52第52页/共85页内分泌疾病所致

贫血甲亢、甲减、垂体前叶功能不全、

肾上腺皮质功能减退等伴贫血原发病临床表现+贫血（正细胞正色素）治疗：原发病治疗补充造血原料53第53页/共85页慢性病性贫血慢性病性贫血：

感染性疾病、结缔组织病和恶性肿瘤所发生的贫血，常有典型的铁代谢失常和相似的血象变化。54第54页/共85页慢

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血临床表现原发病表现+中度贫血实验室检查血常规：正细胞正色素贫血骨髓象：增生活跃铁代谢失常：Fe、总铁结合力↓治疗：

针对原发病，一般的抗贫血治疗对本病无效55第55页/共85页再生障碍性贫血（AA）再障是多种病因引起的骨髓造血功能衰竭，主要表现为骨髓造血功能低下，全血细胞减少为特征的疾病。临床表现:严重贫血、出血、感染一般无肝脾、淋巴结肿大免疫抑制剂治疗有效56第56页/共85页二、老年造血系统恶性肿瘤第57页/共85页1.

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病1.老年急性髓系白血病(AML)成人急性白血病中，AML占80%，其中发病年龄在60岁以上的AML患者比例约为50%，且近年来有上升趋势。既往研究提示，老年AML的完全缓解率为50%，中位生存期仅为5～6月。第58页/共85页1.

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病一般认为，老年AML的生物学特征与年轻患者有较大差异，主要表现为：a.白血病细胞起源于更早期的造血祖细胞，诊断前MDS的发生率较高，b.预后不良染色体核型的发生率较高，c.不良FAB亚型(如M0、M5、M6)比例较高，d.CD34表达、多种耐药基因产物表达等。第59页/共85页1.

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病老年人由于肝肾功能不佳、对化疗相关并发症耐受性较差以及化疗完全缓解(CR)率较低等原因，既往一般倾向于应用较小剂量的姑息化疗，但近年来的研究提示，应根据患者的具体情况进行个体化治疗。第60页/共85页1.

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病对于相对年轻(55～65岁)、全身机能状态较好、器官功能正常、正常核型或较好细胞遗传学表型、无耐药基因产物表达以及denovoAML，由于预后较好(CR率可达70％～80％)，且对强烈化疗耐受性较好，可选用标准AML化疗方案。第61页/共85页1.

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病而对于全身机能状态较差、器官功能不正常患者，则应用小剂量姑息化疗。即使具有预后不良因素但机能状态好，研究发现，强烈化疗优于姑息化疗。第62页/共85页1.

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病另外，非清髓性异基因移植也是适用于老年患者的一种重要的治疗手段。关于集落刺激因子的应用，研究发现对老年AML患者的CR率、CR持续时间生存率等无显著影响。第63页/共85页2.

老年ALL老年ALL的发病率约为0.9/10万，约占成人ALL的31％，男性和女性的发病率相仿。与年轻患者相比，老年ALL患者突出的生物学特性是common／Pre-B表型者和Ph染色体阳性者更多(30％；20％)。老年ALL的预后较差，其CR率、总体存活率及缓解持续时间均较年轻患者低。第64页/共85页2.

老年ALL治疗方案包括姑息性治疗和类似年轻患者的强烈化疗甚至移植，均可应用于老年ALL患者。但大部分学者认为，至少在近期，对于大部分患者，不应为了追求更高的CR率而强调强烈化疗的应用，应强调个体化治疗。第65页/共85页2.

老年ALL新近研究证实，中剂量氨甲喋呤(MTX)对老年B细胞ALL疗效良好，且耐受性良好。各种研究中的新药很多，但尚缺乏确定的结论。第66页/共85页2.

老年ALL脂质体蒽环类抗肿瘤药物的心脏毒性降低，可使更多患者耐受全量葸环类药物。单克隆抗体是近年治疗老年ALL的一大进展，如抗CD20单抗可应用于老年ALL患者，其毒性较小，但其确切疗效目前尚待进一步研究确定。第67页/共85页2.

老年ALLABL-酪氨酸激酶抑制剂目前已应用于复发、难治和初治的Ph阳性ALL。但据既往应用于慢性髓细胞性白血病(CML)急淋变、复发难治Ph阳性ALL的治疗经验，除非同时或随后进行常规化疗，其疗效难以持久。第68页/共85页2.

老年ALL支持治疗的应用对老年ALL患者是有益的。新近的研究证实，老年ALL患者应用G-CSF有提高CR率、降低死亡率的趋势，但与未应用的患者相比未发现统计学差异。第69页/共85页3、老年非霍奇金淋巴瘤第70页/共85页老

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瘤NHL在老年人并不少见，且病情通常较重，生存期短，对放射、药物等治疗不敏感。较常用的治疗方案是：放疗(Ⅰ期)，环磷酰胺(CTX)、长青新碱(VCR)和泼尼松(Pre)(CVP)方案、瘤可宁(Ⅲ／Ⅳ期惰性NHL)；CHOP结合放疗(Ⅱ／Ⅳ期侵袭性NHL)。第71页/共85页老

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瘤但因CH0P对于老年人而言，其粒细胞减少性发热、心脏和神经毒性较大，近年来提出了很多其他方案，如CAP／BOP、CNOP、P／DOCE、P-VABEC、P-VE-BEC、VAM、CTVP、VNCOP-B等，其有效率达46％～75％，2～5年生存率45％～64％。第72页/共85页老

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瘤但一个综合了12个大型随机试验的研究发现，包含蒽环类药物的方案疗效最佳、毒性最低，故CHOP仍是