甲状腺功能减退症讲义专家讲座

甲状腺功效减退症甲状腺功能减退症讲义专家讲座第1页

概念甲减是由各种原因造成低甲状腺激素血症或甲状腺激素抵抗而引发全身性低代谢综合征。病理特征是粘多糖在组织和皮肤堆积表现为粘液性水肿甲状腺功能减退症讲义专家讲座第2页调整下丘脑－垂体－甲状腺轴下丘脑分泌TSH释放激素（TRH）腺垂体分泌促甲状腺激素（TSH）甲状腺功能减退症讲义专家讲座第3页甲状腺激素生物学作用产热作用：促进氧耗，基础代谢率增加蛋白质代谢：诱导新蛋白质合成糖代谢：调整其它激素对糖原合成和分解脂肪代谢：促进脂肪合成和降解心血管系统：心率加紧心肌收缩力增强脉压增大神经系统：促进大脑发育，提升中枢神经系统兴奋性生长发育：促进组织分化，生长，发育，成熟甲状腺功能减退症讲义专家讲座第4页分类（部位）原发性甲状腺功效减退症：甲状腺

95%中枢性甲状腺功效减退症：垂体下丘脑甲状腺激素抵抗综合征：外周甲状腺功能减退症讲义专家讲座第5页分类（病因）药品性甲减131I治疗后甲减手术后甲减特发性甲减其它甲状腺功能减退症讲义专家讲座第6页分类（程度）临床甲减亚临床甲减甲状腺功能减退症讲义专家讲座第7页分类（年纪）呆小病：起病于胎儿或新生儿者，主要影响患儿智力和神经发育，婴儿表现见先天性痴呆、聋哑等幼年型甲减：起病于儿童者，主要影响幼儿生长和发育，患儿表现生长迟缓，身材矮小。成年型甲减：起病于成年者为主要表现为代谢低减。甚至黏液性水肿严重者表现呼吸抑制，高碳酸血症和低氧血症，称甲减危象。甲状腺功能减退症讲义专家讲座第8页常见甲状腺功效减退症病因本身免疫性损伤：本身免疫性甲状腺炎甲状腺破坏：如131I治疗、甲状腺大部或全部切除后等。碘过量：引发含有潜在性甲状腺疾病者发生一过性甲减，诱发和加重本身免疫性甲状腺炎。抗甲状腺药品：如锂盐、硫脲类。甲状腺功能减退症讲义专家讲座第9页病因（原发性甲减）Graves病放射性碘治疗Graves病外科手术亚急性甲状腺炎产后甲状腺炎或无痛性甲状腺炎先天性激素生成障碍；先天性无甲状腺或甲状腺发育不良致甲减。甲状腺缺如地方性碘缺乏（摄碘量<25ug/d）、高碘药品：包含抗甲状腺药品、碘化物、锂盐等，癌症、淀粉样变性等浸润甲状腺功能减退症讲义专家讲座第10页病因（中枢性甲减）产后大出血造成席汉病本身免疫性垂体炎垂体肿瘤放射性垂体炎下丘脑及其周围组织肿瘤、炎症、变性和出血等。

甲状腺功能减退症讲义专家讲座第11页病因（周围性甲减）甲状腺激素受体缺点性甲减甲状腺激素抵抗性甲减甲状腺功能减退症讲义专家讲座第12页病理1黏液性水肿含透明质酸、黏蛋白、黏多糖液体在组织内浸润在皮下浸润致使皮肤肿胀，表皮萎缩、角化；肌纤维浸润引发骨骼肌及心肌退行性变，以致坏死；全身组织细胞核酸与蛋白质合成、代谢及酶系统活力均减弱，浆膜腔积液；脑细胞可萎缩，呈退行性变。甲状腺功能减退症讲义专家讲座第13页病理

2．甲状腺和垂体因为病因不一样，甲状腺体积能够缩小或肿大缩小者甲状腺滤泡及胶质可见部分或全部消失，出现致密透明样纤维组织。伴甲状腺肿者，在早期可见滤泡细胞增生、肥大，胶质降低或消失；久病者甲状腺肿展现结节状，镜下见滤泡充满胶质，滤泡上皮细胞呈扁平状。垂体前叶增大，甚至呈结节状增生，这是因为甲状腺激素分泌降低以后，反馈作用至垂体前叶，使之过多分泌TSH所致。甲状腺功能减退症讲义专家讲座第14页临床表现普通表现肌肉与关节心血管系统血液系统消化系统内分泌系统粘液性水肿昏迷甲状腺功能减退症讲义专家讲座第15页临表（1）普通表现①易疲劳，有怕冷，②记忆力减退，反应迟钝，嗜睡，精神抑郁③食欲减退而体重不减或增加，便秘④表情冷淡、面色苍白、皮肤干燥发凉、粗糙多脱屑、颜面、眼睑和手皮肤水肿，声音嘶哑⑤毛发稀少、眉毛稀疏。⑥手脚皮肤呈姜黄色。甲状腺功能减退症讲义专家讲座第16页肌肉与关节主要表现为肌软弱乏力，也可有暂时性肌强直、痉挛、疼痛等，偶见重症肌无力。甲状腺功能减退症讲义专家讲座第17页心血管系统心肌收缩力损伤、心动过缓，心排血量下降。心浊音界扩大、心音减弱，心电图表示低电压，窦性心动过缓，严重病人因血管通透性增加、淋巴回流受阻和黏蛋白增多等原因引发心包积液。普通为高比重浆液性渗出物。甲状腺功能减退症讲义专家讲座第18页血液系统贫血（Hb合成障碍、肠道吸收铁障碍、肠道吸收叶酸障碍、恶性贫血）甲状腺功能减退症讲义专家讲座第19页消化系统常有厌食、腹胀、便秘，严重者可出现麻痹性肠梗阻或粘液水肿性巨结肠。甲状腺功能减退症讲义专家讲座第20页内分泌系统甲状腺激素缺乏引发内分泌系统紊乱，女性病人雌二醇→雌三醇转化加速，表现月经量多，经期延长，不易受孕约1/3患者可有溢乳，多毛；儿童表现性发育延迟男性出现阳痿甲状腺激素长久缺乏，垂体促甲状腺素分泌细胞增生，会引发垂体增大甲状腺功能减退症讲义专家讲座第21页粘液性水肿昏迷称甲减危象，是甲状腺功效减退引发显著粘液性水肿，又未能得到合理治疗致昏迷者，见于病情严重者。甲状腺功能减退症讲义专家讲座第22页粘液性水肿昏迷粘液性水肿昏迷：见于病情严重者①诱因为严重全身性疾病、中止TH替换治疗、严寒、感染、手术和使用麻醉、镇药等。②临床表现：⒈嗜睡⒉低温（<35度）⒊呼吸徐缓、心动过缓、血压下降⒋四肢肌肉松弛，反射减弱或消失⒌甚至昏迷、休克，心、肾功效不全而危及生命。甲状腺功能减退症讲义专家讲座第23页粘液性水肿昏迷甲状腺功效低下加重低代谢低体温（低代谢、产热不足）——80%以上有此特点，＜35℃甚至可达30℃低血压（与儿茶酚胺互增作用）低通气（中枢兴奋性，呼吸肌功效气道不畅）——低氧血症、CO2

潴留低血钠（总体水增加、肾血流量降低，肾小球滤过率下降）——脑水肿低心排甲状腺功能减退症讲义专家讲座第24页粘液性水肿昏迷严重意识障碍——从冷淡昏睡直至昏迷低血压甚至休克，但脉率不快甲状腺功能减退症讲义专家讲座第25页粘液性水肿昏迷预后：几乎全部发生在严寒冬季，如未能及时治疗，预后极差，死亡率达50－80%。甲状腺功能减退症讲义专家讲座第26页试验室和影像学检验

血红蛋白：因为TH不足，影响红细胞生成素合成，骨髓造血功效减低，可致轻度、中度正常细胞型正常色素性贫血；血糖正常或偏低。血清甘油三酯、总胆固醇、LDL-C增高，HDL-C降低，同型半胱氨酸增高，血清CK、LDH增高。X线检验可见心脏向两侧增大，可伴心包积液和胸腔积液。部分患者有蝶鞍增大。甲状腺功能减退症讲义专家讲座第27页血清促甲状腺素TSH测定

TSH测定对原发性甲减诊疗十分主要，其敏感性和特异性都在95％以上。原发性甲减患者T4、T3下降而TSH升高，这种情况只可能在原发性甲减中发生。TSH改变比TH更为敏感，在TH轻微不足时，升高TSH促使甲状腺增大，吸碘率增高，甲状腺功效代偿性增加，TH分泌、释放增多，血清TH水平得以代偿正常范围。将TH水平正常而TSH水平升高称为亚临床甲减。原发性甲减与低T4综合征或低T3综合征相比，即使二者血清T4、T3都是低下，但甲减TSH是升高，后二者TSH是正常。

甲状腺功能减退症讲义专家讲座第28页甲状腺激素TH测定

甲状腺激素包含TT4（总甲状腺素）、TT3（总三碘甲状腺原氨酸）、FT4（游离甲状腺素）、FT3（游离三碘甲状腺原氨酸）降低。因为TT4和TT3受血循环中甲状腺结合球蛋白影响，而FT4和FT3最具生物活性，所以FT4和FT3更具主要临床意义。甲减时T4生成降低，T4在外周向T3转化也降低，rT3也显著下降。有甲减患者血清T3正常而T4低下，是因为甲减患者促甲状腺激素（TSH）升高，在高水平促甲状腺激素刺激下，使T4向T3转化增多，故T3正常而T4低下。

甲状腺功能减退症讲义专家讲座第29页甲状腺功效检测指标应用低高FT4或FT3FT4或FT3继发甲减低正常正常高高低亚临床甲亢甲状腺甲亢原发甲减亚临床甲减垂体甲亢敏感TSH正常甲状腺功能减退症讲义专家讲座第30页甲状腺摄131I率↓正常甲状腺静态显像

甲状腺摄锝功效低下甲状腺功能减退症讲义专家讲座第31页甲状腺摄锝功效增强异位甲状腺甲状腺功能减退症讲义专家讲座第32页

病变部位检验

TRH兴奋试验，静注TRH400ug后，血TSH不升高提醒为垂体性甲减，延迟升高者为下丘脑性甲减；血T3、T4↑，血TSH正常或↑，临床无甲亢表现，或甲减患者使用较大剂量TH仍无显著疗效者，提醒为TH抵抗综合症影像学检验有利于异位甲状腺，下丘脑垂体病变等确实定。甲状腺功能减退症讲义专家讲座第33页病因检验

TGAb（甲状腺球蛋白抗体）↑和TPOAb(甲状腺过氧化物酶抗体)↑，表明原发性甲减是由本身免疫性甲状腺病所致。。甲状腺功能减退症讲义专家讲座第34页诊疗1．甲减症状和体征。

2．试验室检验血清TSH增高，FT4减低，原发性甲减即能够成立。深入寻找甲减病因。假如TPoAb阳性，可考虑甲减病因为本身免疫甲状腺炎。3．试验室检验血清TsH减低或者正常，TT4、FT4减低，考虑中枢性甲减。做TRH刺激试验证实。深入寻找垂体和下丘脑病变。甲状腺功能减退症讲义专家讲座第35页判别诊疗甲减需要与肾病、贫血、特发性水肿，睡眠呼吸暂停综合征、肢端肥大症、忧郁症、蝶鞍增大、心包积液、低T3综合征相判别。甲状腺功能减退症讲义专家讲座第36页(一)甲减与贫血甲减病人多见于女性，常伴月经量多、经期长、造成失血过多，同时食欲低减及营养不良愈加重了贫血，而贫血在中年妇女又十分常见，不被引发重视。贫血患者经常同时伴有怕冷、纳差、乏力等症状，所以不少甲减经常被长久误诊为贫血甲减病人因水、钠潴留而体重增加，反应迟钝，记忆力下降，这些都是与单纯贫血是不一样。甲状腺激素低下和促甲状腺激素（TSH）升高是原发性甲减特征性表现。甲状腺功能减退症讲义专家讲座第37页(二)甲减与肾病甲减病人因水、钠潴留表现为浮肿或体重增加，有些病人还伴有尿蛋白阳性，所以经常被认为是肾病或特发性浮肿而延误了治疗。甲减病人除了浮肿外，经常伴有怕冷、食欲低下、皮肤粗糙、心率慢、便秘等代谢低下表现。甲状腺功能减退症讲义专家讲座第38页（三）甲减与肢端肥大症甲减病人因水、钠潴留，表现舌体增大、声音嘶哑、手足增大，有时误认为肢端肥大症，甲减病人血清生长激素水平正常，多数病人垂体不大，少数长久甲减患者垂体仅仅轻度增大。甲减病人怕冷、便秘、心率迟缓等症状是与肢端肥大症不一样，激素测定能够正确地判别诊疗。

甲状腺功能减退症讲义专家讲座第39页(四)甲减与睡眠呼吸暂停症甲减病人因呼吸中枢动力发生改变，对高碳酸血症和低氧血症敏感性下降，可表现为睡眠呼吸暂停症。睡眠呼吸暂停症由各种原因引发，包含肥胖、肢端肥大症、甲减等。甲减是其中一个主要原因。甲状腺激素治疗能够取得满意疗效。对于每一个睡眠呼吸暂停综合征病人都应考虑有没有甲减可能性。甲状腺功效检验是必要。甲状腺功能减退症讲义专家讲座第40页（五）甲减与忧郁症甲减病人发生在老年人中较多，伴随年纪增加，甲减发病率也随之上升。长久甲减使一些老年人表现为忧郁，以单纯性忧郁症进行治疗。甲减患者单纯抗忧郁治疗不能取得满意疗效。对忧郁症表现老人要考虑甲减可能性，甲状腺激素测定能够得到结果。甲状腺功能减退症讲义专家讲座第41页蝶鞍增大应与垂体瘤判别。原发性甲减时TRH分泌增加能够造成高：PRL血症、溢乳及蝶鞍增大，酷似垂体催乳素瘤。可行MRI判别。甲状腺功能减退症讲义专家讲座第42页低T3综合征指非甲状腺疾病原因引发伴有低T3综合征。严重全身性疾病、创伤和心理疾病等都可造成甲状腺激素水平改变，它反应了机体内分泌系统对疾病适应性反应。主要表现在血清TT3、FT3水平减低，血清rT3增高，血清T4、TsH水平正常。甲状腺功能减退症讲义专家讲座第43页替代治疗不论何种甲减，均需用TH替换，永久性者则需终生服用。种类：1、左甲状腺素（L—T4）

2、干燥甲状腺片

3、三碘甲状腺原氨酸（L—T3）甲状腺功能减退症讲义专家讲座第44页治疗左甲状腺素（L－T4）T4替换剂量50～200ug／d，平均125ug／d。按照体重计算剂量是1.6～1.8ug／(kg·d)人工合成片剂，效价稳定。包含优甲乐、特洛新及加衡等半衰期为7天，每日晨间服药一次即可。初始用量为25-50ug/d每1—2个周增加25ug/d甲状腺功能减退症讲义专家讲座第45页三碘甲状腺原氨酸（L－T3）人工合成，效价稳定。每日剂量为50－200ug/d，T3作用比L—T4和干燥甲状腺片快而强，但作用时间较短，且对心血管作用较强，不适于长久替换治疗。周围型甲减治疗较难者可试用较大剂量T3。亦用在甲亢危象治疗和T3抑制试验时。甲状腺功能减退症讲义专家讲座第46页注意事项（1）除继发性甲减和罕见TSH受体缺点伴甲减外，评价替换治疗效果最正确指标是血TSH，理想效果是血TSH恒定在正常范围内。甲状腺功能减退症讲义专家讲座第47页注意事项（2）用量受各种原因影响，强调基础替换用量个体化。在替换治疗中，遇有青春发育、应激、腹泻、吸收不良，使用一些药品（如糖皮激素、利福平、卡马西平、氢氧化铝、苯妥英钠等）时，应适当增加用量。妊娠期用量约需加50%-100%。外周型TH不敏感综合征者常需大剂量老年人或冠心病者用量宜小。甲状腺功能减退症讲义专家讲座第48页注意事项（3）替换必须从小剂量开始，视病情需要每1—2周增加剂量一次，直至到达最正确效果。接收长久替换治疗者要注意监测体重、心功效等，预防因TH过量引发骨质疏松、假性脑瘤或冠心病恶化等发生。

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