老年期痴呆精神行为症状的治疗

老年期痴呆精神行为症状的治疗第1页/共29页目录概述BPSD的成因BPSD的药物治疗BPSD的非药物治疗第2页/共29页老年期痴呆一组以记忆和认知损害为特征的临床综合征。病因学分类神经变性病所致痴呆血管性疾病所致痴呆颅脑外伤性痴呆感染相关性疾病所致痴呆物质中毒所致痴呆颅脑肿瘤性痴呆代谢障碍性痴呆其他原因所致痴呆第3页/共29页精神行为症状精神与行为症状(behavioralandpsychologicalsymptomsofdementia，BPSD)错认、幻觉、妄想。抑郁、类躁狂、激越。无目的漫游、徘徊、躯体和言语性攻击，喊叫、随地大小便。第4页/共29页BPSD的成因脑器质性病变主要原因。以AD为例。胆碱能神经元受损，导致皮质和海马的胆碱乙酰基转移酶（ChAT）和乙酰胆碱（Ach）减少。蓝斑神经元受损和去甲肾上腺素的减少中缝核神经元受损，可使皮质和脑脊液中5-HT浓度降低或相对升高。脑内多巴胺能神经元功能绝对亢进或相对亢进。认知症状精神行为症状：生物节律改变和谵妄情感症状抑郁、攻击行为幻觉、妄想第5页/共29页BPSD的成因认知功能损害继发性记忆力障碍人物定向障碍社会心理因素病前个性被窃妄想替身妄想第6页/共29页BPSD的治疗治疗目标减轻症状增加病人、家属或照料者的舒适和安全适应症症状使病人痛苦伴随激越、冲动攻击行为病人或他人处于危险之中第7页/共29页BPSD的药物治疗胆碱酯酶抑制剂：疗效有限，轻中度AD患者多奈哌齐起始剂量5mg/d，1个月后增至10mg/d。卡巴拉汀（利斯的明）推荐剂量6-12mg/d。加兰他敏推荐剂量为4mg，bid。治疗过程中保证足够液体摄入。谷氨酸受体拮抗剂美金刚。中重度AD患者。第一周5mg/d，第二周10mg/d，第三周15mg第四周20mg，分2次服用。第8页/共29页BPSD的药物治疗抗精神病药非典型抗精神病药物疗效肯定。小剂量开始。奥氮平2.5mg/d（滴定至5-10mg/d）利培酮0.5mg/d（滴定至1-2mg/d）喹硫平12.5mg/d（滴定至100mg/d）典型抗精神病药较少使用，患者严重兴奋吵闹时,可以用氟哌啶醇2.5～5毫克/次,肌内注射治疗。第9页/共29页BPSD的药物治疗抗抑郁药改善抑郁症状三环类抗抑郁药，不作为一线用药SSRIs，临床普遍使用一项针对AD伴抑郁患者的高质量的多中心RCT研究（舍曲林，150mg/d）并不支持此类药物改善抑郁症状。改善痴呆患者的其他症状DLB患者的视幻觉额颞叶痴呆的行为异常认知功能，神经保护作用作用研究设计不足老年人应用相对安全，但要充分考虑到合并用药可能的不良反应。第10页/共29页BPSD的药物治疗心境稳定剂通过谷氨酸介导的兴奋性突触传递和γ-氨基丁酸介导的抑制性突触传递改善痴呆患者的行为异常，神经保护作用。RCT试验显示，卡马西平可能改善痴呆患者激越、攻击行为，但丙戊酸盐无益，没有得到多数试验结果的支持。注意相关的不良反应（神经抑制作用、肝功能损害、白细胞减少、皮疹甚至剥脱性皮炎）。第11页/共29页BPSD的药物治疗抗焦虑药物主张以抗精神病药物、抗抑郁药物或心境稳定剂治疗为主。作用不明显时，可考虑使用抗焦虑药物，如丁螺环酮和苯二氮卓类药。尽可能选择镇静不良反应较轻、中枢性肌松作用较弱、半衰期较短的药物，而且剂量尽可能小，使用时间亦应尽可能短。半衰期最短的是咪哒唑仑(约2h)，半衰期最长的是氯硝西泮(>30h)和地西泮(20～80h)。有些老年患者同时合并有睡眠呼吸暂停综合征，对这类患者原则上不使用苯二氮卓类药。对焦虑症状较为典型者，可使用β受体阻滞剂，但需要注意患者是否同时存在禁忌证如支气管哮喘等。第12页/共29页BPSD的药物治疗其他药物对某些仅有睡眠障碍者可考虑使用非苯二氮卓类的镇静催眠药物如佐匹克隆，唑吡坦(思诺思)等药物。注意老年人群的用药剂量，如唑吡坦，65岁以上，≤10mg/d,推荐剂量为5mg。第13页/共29页BPSD的非药物治疗行为与心理治疗行为治疗主要是调整刺激与行为之间的关系，尽力减少刺激因素，降低患者行为反应的发生频率、减轻其不良后果。心理治疗支持性心理治疗。回忆治疗(诱导患者回忆可引起并保持正性情感反应的事件)。确认治疗(validationtherapy，使患者体会自我价值)。角色扮演(使患者扮演在家庭或事件中的某个角色而减轻患者的社会隔离感)。技能训练(模拟在课堂环境进行学习的场景，尽可能保持患者残存的认知功能)。第14页/共29页BPSD的非药物治疗音乐治疗可让患者聆听能唤起愉快体验的熟悉音乐、歌曲。辅导患者以卡拉OK的方式哼唱青年时代喜好的歌曲。在患者生活的环境中播放舒缓的背景音乐可稳定患者情绪。第15页/共29页总结美国FDA未批准治疗BPSD任何药物。药物治疗原则全面评估、权衡。药物起始剂量要小，1/4或1/8正常剂量，缓慢加量，最低有效量。遵循少量、间断用药原则。服药期间密切监测。遵循综合治疗和个体化的原则。第16页/共29页总结用药推荐伴BPSD的轻中度AD患者，首先使用胆碱酯酶抑制剂。美金刚对中重度AD患者的激越和攻击行为有缓解作用。经过以上药物（单药或联合）治疗不能缓解症状者，考虑用抗精神病药物。非典型抗精神病药物能够改善痴呆患者的BPSD，奥氮平能显著改善幻觉、妄想等精神病性症状，依从性高。SSRIs可用于改善痴呆患者出现的抑郁症状，但疗效尚存在争议。第17页/共29页真实版“楚门的世界”-HOGEWEY第18页/共29页养老院外景第19页/共29页特意营造的老家具、老装饰第20页/共29页散散步第21页/共29页“外出购物”第22页/共29页给“老朋友”寄封信第23页/共29页做个新发型第24页