液体治疗专业知识讲座

液体特征容量治疗临床医疗人体生理液体分布当前病情机体调整医院条件行业指导相关治疗医生能力病情发展可知部分占1/10?未知9/10液体治疗专业知识讲座第1页液体治疗专业知识讲座第2页

大部分临床医生因为行业内没有明确输液指南:所以选择联合应用胶体和晶体容量治疗方法液体治疗专业知识讲座第3页上智者小学而大思下智者大学而小思需要行业指导!!液体治疗专业知识讲座第4页+CVE+术中继续损失量+第三间隙缺失量+生理需要量+累计缺失量(术前)

MillerRD术中常规液体管理Anesthesia6thed输液量＝液体治疗专业知识讲座第5页+CVE+术中继续损失量+第三间隙缺失量+生理需要量+累计缺失量(术前)

MillerRD术中常规液体管理Anesthesia6thed输液量＝液体治疗专业知识讲座第6页

案例：60kg病人每日基础生理需要量100ml/kg×10kg+50ml/kg×10kg+25ml/kg×40kg

=2500ml，每小时补充速度：约为100ml/h（4ml/kg/h×10kg+2ml/kg/h×10kg+1ml/kg/h×40kg）每日基础生理需要量液体治疗专业知识讲座第7页

几乎全球范围患者术前均采取术前禁食，故在开始麻醉时是处于液体缺乏情况，所以静脉补充晶体液能够必定对全部患者有好处

BrJAnaesth;92:134-136AcklandGL,etal液体治疗专业知识讲座第8页

术前肠道准备病人不补充与补充CC晶体患者比较显著体位性低血压、尿量降低和血肌酐增加患者术前容量情况不一样，以及手术大小均决定不一样液体治疗BrJSurg;88:1363-5SandersG,etal液体治疗专业知识讲座第9页

补充1000CC液体赔偿术前禁食造成液体丢失，可改进患者临床预后组成病人期望原因ActaAnaesthesiolScand;46;1089-93HolteK,KehletH液体治疗专业知识讲座第10页

案例：60kg病人，禁食8小时围术期麻醉术前禁食后液体缺乏许为（4×10+2×10+1×40）ml/h×（8小时禁食）=800ml术前禁食后液体缺乏许

液体治疗专业知识讲座第11页

液体转移至细胞间液体间隙，主要是丢失至肠腔、腹腔和胸膜腔（通常极少许）炎症、应激、创伤下该间隙被无功效细胞外液填充围术期第三间隙液体丢失，就等于液体丢失围术期第三间隙液体丢失10mLkg-1h-1第三间隙液体丢失MichaelP.W.GrocottAnesthAnalg;100:1093-1106液体治疗专业知识讲座第12页

CVE输液量＝+继续损失量

+第三间隙缺失量

+生理需要量+累计缺失量(术前)

MillerRD术中常规液体管理Anesthesia6thed液体治疗专业知识讲座第13页液体治疗专业知识讲座第14页CVE输液量＝+继续损失量

+第三间隙缺失量

+生理需要量+累计缺失量(术前)

MillerRD术中常规液体管理Anesthesia6thed液体治疗专业知识讲座第15页血浆红细胞凝血因子血小板循环容量

Crystalloids/Colloids

氧携带能力

RedBloodCells凝血情况

Platelets+CoagulationFactors1.输血时机2.凝血机能调控3.补充容量治疗MAP=COSVR+CVP术中失血液体治疗专业知识讲座第16页液体治疗专业知识讲座第17页

ASA---指南

Hb>100g/L普通不需要输血。Hb<60g/L就要输血，尤其术前贫血

PracticeGuidelinesforBloodComponentTherapy

Anesthesiology84;732-747,1996

AnesthesiologyinSpring液体治疗专业知识讲座第18页

DO2=CO×(%Sat×1.39×Hb)

5

×100%1.39

×100(g/L)RBC作用--携带氧，供给组织输血(RBC)目标DO2>600(mLO2/min/m2)液体治疗专业知识讲座第19页液体治疗专业知识讲座第20页CASERECORDS

ofthe

1stAFFILIEDHOSPITAL,SUNYET-SENUNIVERSITY案例一Case1-:全身血容量为(EBV)70kg×75ml/kg=5250ml术前RBC为5250ml×37%=1943ml到安全Hct30%时RBC容量为5250×30%=1575ml估算红细胞扔失为5250ml×(37%-30%)=368ml所以允许失血量为3×368ml=1104ml

术中允许失血?男性病人70kg术前Hct为37%Hb12.3g/dL

术前病史Hct=Hb3液体治疗专业知识讲座第21页下降1g/dL=失血量?

全身血容量(EBV)

WT

kg×70ml/kg

WT

kg×70ml/kg×(HctA-HctB)×3

WT

kg×70ml/kg×(3%)×3

估算失血约为

WT

kg×70ml/kg10Ruleofthrumb经验公式(一)液体治疗专业知识讲座第22页

液体治疗专业知识讲座第23页

Ruleofthrumb经验公式(二)液体治疗专业知识讲座第24页

含血小板1.351011红细胞(Hb)67.5g纤维蛋白原(FIB)1.05g

ANH450CC

Hb15g/dLPLT300109FIB350mg/dLANH液体治疗专业知识讲座第25页总红细胞(Hb)60008mg/dL

480g---输入一袋ANH67.5g---480g+67.5g=547.5---547.56000=9g/dL纤维蛋白原(FIB)1.05g

ANH450CC

EBV6000mL失血到8g/dLANH液体治疗专业知识讲座第26页良言一句三冬暖液体治疗专业知识讲座第27页CASERECORDS

ofthe

1stAFFILIEDHOSPITAL,SUNYET-SENUNIVERSITYIBS1000CC50%PRBC丢失RBC为1000ml×50%=500ml若病人Hct30%时则血液丢失1670CC（1670×30%=500）若病人Hct25%时则血液丢失CC（×25%=500）

假定血液回收装置功效50%回收1000CC病人总失血大约为3400~4000mL

16702~2=3400~4000mL血容量30%RBC70%血浆胶体补充量0.7(3.4~4)=2.4~2.8倍(2.5倍)IBS量

Ruleofthrumb经验公式(三)液体治疗专业知识讲座第28页

输血(RBC)时机

输血(RBC)量

强调观念

出血量

液体治疗专业知识讲座第29页

有效处理补充有凝血成份血制品1新鲜冰冻血浆10~15mL/kgofFFP

(30%coagulationfactor)2冷沉淀（cryoprecipitate)3浓缩血小板每单位PLT可增加7,500~10,000/mm3推荐PLT剂量1unit/10kg24小时内5~8mL/kgofFFP液体治疗专业知识讲座第30页

1U血小板5.510101U红细胞Hb60g1U冷沉淀250mg

TransfusMedRev1993;7;180-192PoonMC.etal.液体治疗专业知识讲座第31页1,000ccFFP10U冷沉淀1袋血小板

凝血物质1单元推荐CASERECORDS

ofthe

1stAFFILIEDHOSPITAL,SUNYET-SENUNIVERSITYRuleofthrumb经验公式(四)液体治疗专业知识讲座第32页CASERECORDS

ofthe

1stAFFILIEDHOSPITAL,SUNYET-SENUNIVERSITY失血达总血容量142%(95%CI117%~169%)病人有纤维蛋白原耗竭危险(<100mg%)

失血达总血容量201%(95%CI160%~244%)病人有凝血酶原耗竭危险(低于20%)失血达总血容量229%(95%CI167%~300%)病人有凝血因子V耗竭危险(低于25%)失血达总血容量230%(95%CI169%~294%)病人有血小板耗竭危险(<50,000)

Anesth&Analg1995;81:360-365HiippalaST.etal液体治疗专业知识讲座第33页液体治疗专业知识讲座第34页CASERECORDS

ofthe

1stAFFILIEDHOSPITAL,SUNYET-SENUNIVERSITY

IBS回收量达mL有纤维蛋白原耗竭危险

∵EBV70705000mL5000142%=7100(失血量)71003.5mL(失血量对应IBS回收量)

IBS回收量达3000mL有凝血酶原耗竭危险IBS回收量达3300mL有血小板耗竭危险要依据详细临床病情,数据变异范围很广(95%CI169%~294%)

体重=70kg液体治疗专业知识讲座第35页容量治疗---液体种类

晶体液?crystalloids

血液?Wholeblood

血浆?FFP

白蛋白?Albumin

人工代血浆

?HEAS

液体治疗专业知识讲座第36页液体作用部位

细胞内液28L组织间液11L血管3L血浆葡萄糖溶液RL胶体液体治疗专业知识讲座第37页组织水肿循环不稳定晶体扩容并发症若失血1000CC一天需要5000+3000>8000CC液体治疗专业知识讲座第38页Arieff报道13例术后死于肺水肿患者，尸检显示除肺水肿外，未发觉其它病理表现，同时还发觉全部患者均接收了大量液体治疗

回顾分析了8195例大手术患者，有7.6%患者发生肺水肿，其中11.9%患者死亡。每年将有74000例患者发生术后致命性肺水肿

ArieffAI:Fatalpostoperativepulmonaryedema.Chest1999;115:1371-1377液体治疗专业知识讲座第39页液体治疗专业知识讲座第40页液体治疗专业知识讲座第41页液体治疗专业知识讲座第42页输注白蛋白albumin1g白蛋白吸附14~15ml水

5%albumin

500ml(25galbumin)

25g×14~15=375ml价钱5倍

1-2g/kg120g/12瓶液体治疗专业知识讲座第43页10-20min1-2hr2-4hr60Da30,000Da68,000DaVolumeeffect分子量MolWT

晶体液明胶白蛋白

CrystalloidGelatineAlbumin

液体特征

Propertiesofresuscitationfluids血浆容量扩容效应输入容量(PVE)=分布容积液体治疗专业知识讲座第44页

白蛋白补充量=患者体重（kg)0.4L/kg(30-患者血白蛋白）g/L案例

患者体重70（kg),患者血白蛋白28g/L需要补充白蛋白=70（kg)0.4L/kg(30-28）g/L=56g20%Albumin50cc6(瓶）白蛋白补充剂量液体治疗专业知识讲座第45页

临床液体治疗胶体‘colloid’人工血浆代用具

明胶Gelatine

右旋糖酐Dextrans羟乙基淀粉Hydroxyethylstarch(HES)

液体治疗专业知识讲座第46页液体治疗专业知识讲座第47页8倍=等渗晶体夜液体治疗专业知识讲座第48页液体治疗专业知识讲座第49页液体治疗专业知识讲座第50页值得思索问题人工血浆代用具作用时间？液体治疗专业知识讲座第51页

胶体扩容能力和连续时间最有用指标是

1.血管内半衰期

2.一定时间后输入量在血管内保留百分比AnesthAnalg;100:1093-1106GrocottMPWetal.液体治疗专业知识讲座第52页

药品经过生物膜转运方式主要分为简单扩散与特殊转运一级速率过程特点同一药品t1/2恒定,与剂量无关t1/2=0.693/K给药后,经5个t1/2药品基本消除一级速率过程液体治疗专业知识讲座第53页

诊疗哪部分液体丢失---很主要特定液体丢失---采取适当液体代替合理液体治疗?液体治疗专业知识讲座第54页

缺乏足够有效监测指导围术期输液量怎样监测？CO、CVPPlethEDV皮下组织氧分压TEE---左室博出量胃黏膜灌注液体治疗专业知识讲座第55页液体治疗专业知识讲座第56页液体治疗专业知识讲座第57页

高风险手术生存患者氧供和血流是显著好于死亡者基于该观点---提出”目标氧供策略”液体治疗最终目标是维持组织灌注和细胞氧和主要输液观点ArchSurg1973;106;630-636ShoemekerWC,etal.液体治疗专业知识讲座第58页

当前有限文件表明输液比不输要好当大手术需要大量输液,以维持有效血管内容量确保组织灌注和细胞氧合为目标治疗策略是一有效方法术中输液观点AnesthAnalg;100;1093-1106GrocottMPW,etal.液体治疗专业知识讲座第59页

各胶体产生血管扩容时间主要由胶体物质从循环中丢失速度和代谢速率决定AnesthAnalg;100:1093-1106GrocottMPWetal.液体治疗专业知识讲座第60页CASERECORDS

ofthe

1stAFFILIEDHOSPITAL,SUNYET-SENUNIVERSITY案例五Case5-:术前禁食8小时，麻醉手术时间4小时，为中等创伤手术。术中采取腰硬联合麻醉，术中失血500ml，手术视野凝血情况