早产儿视网膜病专家讲座

早产儿视网膜病

影响原因北京协和医院丁国芳Dinggf@早产儿视网膜病第1页早产儿视网膜病(ROP)增值性视网膜病原因：1943年Terry首先报道早产儿晶体后纤维增生。1984年国际眼科学会正式命名早产儿视网膜病。极低出生体重儿存活率增加，ROP数量增加。致盲、斜视、弱视、白内障、青光眼、视网膜变性。视网膜发育不完全视网膜缺血新生血管形成增值性视网膜早产儿视网膜病第2页早产儿视网膜病第3页ROP发病机理早产儿视网膜周围有大量无血管区。氧分压改变引发终末动脉收缩。周围部视网膜缺血，造成异常血管生长及纤维增殖。早产儿视网膜病第4页ROP发病机理血管内皮生长因子（VEGF)在血管生长调控中起主要作用。VEGF是开启新生血管形成所必需主要物质。局部缺血、缺氧对VEGF升高起到一定作用。在视网膜无血管区及新生血管脊附近含量最高。也有些人认为：视网膜较薄，不会缺氧。ROP发生可能另有原因。早产儿视网膜病第5页早产儿视网膜病第6页ROP发生和发展不论出生时胎龄怎样，ROP发展是在受孕后胎龄32-34周，有两个不一样阶段。第一个阶段，急性期，视网膜血管发生被宫外高氧环境扰乱。造成视网膜前一些区域血管化作用和非血管化作用。低氧造成第二个慢性发展阶段，血管和神经胶质细胞增殖，形成动静脉分流，造成暂时退化或瘢痕形成，造成视觉损害。早产儿视网膜病第7页ROP分期1期：境界限34w2期：嵴期35w3期：增值期36w4期：视网膜脱离期5期：全视网膜脱离ROP阈值病变：37wROP发生在I区或在II区累计有8个钟点或有5个连续钟点3期病变，并有附加病变。早产儿视网膜病第8页早产儿视网膜病第9页危险原因视网膜血管不成熟高氧呼吸和循环不稳定预防策略：保持生命体征平稳，防止高氧。IntensiveCareMed.1995Mar;21(3):241-6.早产儿视网膜病第10页ROP发病机理ROP确切发病机理上不清楚WHO视觉规划目标：

ROP作为一个可防止疾病，需要早期发觉和治疗，降低致盲和个人与社会负担。预防是防止ROP致盲最有效策略。早产儿视网膜病第11页ROP对策要真正使ROP成为可防止疾病需要深入研究，能够解释ROP潜在病因。能够预测ROP进程，从而制订出新预防对策。主要评定：是否遗传原因会影响ROP结果是否有新药品治疗，使ROP治疗成为可能。早产儿视网膜病第12页ROP相关原因胎龄和出生体重氧饱和度水平遗传原因其它有争议原因ArchivesofDiseaseinChildhoodFetalandNeonatalEdition;87:F78-F82

早产儿视网膜病第13页胎龄和出生体重胎龄和出生体重是ROP发生主要原因。ROP:BW<1000g81.6%1000-1250g46.9%随胎龄降低，ROP发生率增加ArchivesofDiseaseinChildhoodFetalandNeonatalEdition;87:F78-F82

早产儿视网膜病第14页血氧水平吸氧:吸入高浓度氧是主要原因

组织相对缺氧是关键原因。

缺氧氧自由基抗氧化机制缺点组织损害刺激新生血管生成早产儿视网膜病第15页血氧与ROP氧饱和度大范围波动是影响ROP发展和进展主要原因。

Lancet1995;346:1464–5.动物模型证实低氧和血氧浓度不稳定是缺血性视网膜病主要原因。

PediatrRes1994;36:724–31早产儿视网膜病第16页血氧与ROP氧浓度主要意义在于脉络膜循环性质不能随氧分压反应自动调整。在高氧情况下，脉络膜血管不能收缩，过多耗氧，从脉络丛移动到视网膜循环，使视网膜血管闭塞。动物模型试验表明，VEGF是视网膜血管异常发展机制。早产儿视网膜病第17页ROP调整因子VEGF-mRNA在胎龄20周以后才能见到，意味着VEGF水平增高与ROP发生相关。IGF-1缺乏阻止了正常视网膜血管化作用。连续低水平IGF是促成ROP发展主要因子。正常IGF能够预防ROP。InvestOphthalmolVisSci;41:1217–28.早产儿视网膜病第18页遗传原因在极少吸氧或没有吸氧早产儿也会发生ROP（视网膜剥离）。1990提出遗传原因促成ROP发生。白种人较美国非洲人易于发生ROP。阿拉斯加人比非本土人发生ROP早。ROP与家族性渗出性视网膜病、Norrie病相关。早产儿视网膜病第19页其它影响原因多胎、早产，SGA，体外受精，多胎。母亲妊娠高血压、子痫、羊膜炎。脑瘫、脑缺血缺氧、颅内出血。多巴胺应用，长久肠外营养，重复输血。用碳酸氢钠纠正酸中毒。长时间机械通气。感染、呼吸暂停、低氧血症。高碳酸血症、低碳酸血症。早产儿视网膜病第20页其它相关原因围产期全身合并症，及其各种干预性治疗。常见低血压。低血压与其它症状相关，如：低心输出量，肾血流灌注降低，尿量降低，代谢性酸中毒。扩容无效时，胶体液治疗，如白蛋白，血浆和其它血制品；多巴胺，肾上腺素制剂。早产儿视网膜病第21页一些危险原因是独立，还是其它危险原因信号，尚不清楚。早产儿视网膜病第22页Postnatalriskfactorsofretinopathyofprematurity.

425例，胎龄≤28W;BW≤1000g。ROP20.7%。危险原因：胎龄、出生体重。机械通气>48h。呼吸暂停、单独应用肺表活。频发呼吸暂停增加阈前病变和阈值病变进展。相同胎龄和BW:长时间机械通气、肺表活时独立危险原因。PaediatrPerinatEpidemiol.Mar;18(2):130-4.

早产儿视网膜病第23页TheSTOP-ROPMulticenterStutyGroup.Supplementaltherapeuticoxygenforpre-thresholdretinopathyofprematurity前瞻性多中心随机试验649最少1只眼ROP阈值病变前期325例传统治疗组（SO289-94%)324例补充氧组（SO296-99%）ROP阈值病变前期治疗组48%,补氧组41%。视网膜脱离或皱褶治疗组4.4%,补氧组4.1%。黄斑牵拉移位两组3.9%。激光或冷冻治疗数没降低。Pediatrics,.105：295-310

早产儿视网膜病第24页Theprogressionofretinopathyofprematurityandfluctuationinbloodgastension.

N=18(VLBW);GW<26W;机械通气>50天。监测TcPO2，PaO2，PaCO2---8W。TcPO2>or=100mmHg

TcPO2<30mmHg血气动脉氧分压大范围波动促使ROP发展。GraefesArchClinExpOphthalmol.1993Mar;231(3):151-6.早产儿视网膜病第25页ROP发生相关原因视网膜血液灌注

PDA影响、多巴胺影响。BrJOphthalmol,1999,83:425-428

输血成人与新生儿有不一样氧离曲线。成人血红蛋白供给早产儿视网膜更多氧。需要输血早产儿全身情况更差。ActaPediatrScand,1981,70:537-539早产儿视网膜病第26页Dopamineuseisanindicatorforthedevelopmentofthresholdretinopathyofprematurity

41例，BW<1000g；18/41,用多巴胺。12/18（67%）ROP阈值病变。39%需要激光治疗。未用多巴胺，3/23（13%）ROP阈值病变。4%需要激光治疗。(P=0.001)Logistic分析：多巴胺：OR

=

119.88,

p

=

0.0061

胎龄：OR

=

0.061,

p

=

0.0043BrJOphthalmol1999;83:425-428早产儿视网膜病第27页CharacteristicDopaNoDopa

PBirthweight(g)Gestationalage(w)低血压8688160.0326.326.80.14

18/18

11/23

0.001胶体液治疗

18/1810/230.0004

IVH9/186/230.21Sepsis1/181/231.00PDA10/189/230.46RDS17/1813/230.02氧疗时间34270.02拔管时间2Apgar1

minute0.947.57.5Apgar5

minuteBPD14/1816/230.82Dexamethasonetreatment13/1815/230.89早产儿视网膜病第28页Clinicalcharacteristics

Dopamine

(n=18)

Nodopamine

(n=23)

Significance*

(pvalue)InfantROPstage:

NoROP1(6%)4(17%)0.50

AnyROP17(94%21(91%)1.00

ROP阈前病变12(67%)3(13%)0.001

附加病变9(50%)2(9%)0.009

ROP阈值病变7(39%)1(4%)0.02

Anatomicalzoneoninitialeyeexamination:

ZoneI2(11%)3(13%)1.00

ZoneII14(78%)15(65%)0.60

ZoneIII1(6%)5(22%)0.31早产儿视网膜病第29页Clinicalcharacteristics

ThresholdROP

(n=8)

NothresholdROP

(n=33)

Significance

(pvalue)低血压8(100%)21(64%)0.11胶体液治疗8(100%)20(61%)0.08RDS8(100%)22(67%)0.14最初拔管时间25.1(12.3)10.2(10.8)0.013Gestationalage(weeks)25.8(0.8)26.8(1.2)0.006早产儿视网膜病第30页IncidenceandriskfactorsofretinopathyofprematurityinatertiarycarenewbornunitinNewDelhi.前瞻性研究。66例早产儿。BW<1500g,胎龄<35W。吸氧>24h。定时眼科检验至15个月。ROP发生率20%，VLBWI27%。阈值病变7%。经典ROP发生时间32-35周。logisticregression输血和感染是独立危险原因。NatlMedJIndia.1996Sep-Oct;9(5):211-4

早产儿视网膜病第31页Associationofcandidemiaandretinopathyof

prematurityinverylowbirthweightinfantsn=46有真菌菌血症无真菌菌血症ROP43（93.5%）

39(84.8%)阈值病变24(52.5%）11(23.9%)视网膜脱离10(41.7%)

2(18.2%)

机制：(1)刺激循环中白细胞产生炎性细胞因子(2)刺激视网膜血管内皮细胞产生血管生成因子。Ophthalmology,,109:80-84早产儿视网膜病第32页Theeffectofanemiaonretinopathyofprematurityinextremelylowbirthweightinfants.

≤800g.统计每七天最高和最低PCV，输血量。分析GW，BW，race，sex，吸O2，BPD，住院时间，感染等与ROP。logisticregression：GW（P=0.007);

输血量(P=0.04）结论：贫血不是独立危险原因；输血量影响ROP严重程度。JPerinatol.Jan-Feb;21(1):21-6.

早产儿视网膜病第33页Bloodtransfusion.Ironloadandretinopathyofprematurity.

N=114，BW520-1500g。<6W,监测血清铁，转铁蛋白，铁蛋白。logisticregression：输血量与ROP发生有显著相关性。结论：输血作用作为ROP独立危险原因，但不是因为增加铁负荷造成。EurJPediatr.1997Jun;156(6):465-70.

早产儿视网膜病第34页TheEffectofBloodTransfusionProtocolonRetinopathyofPrematurity:AProspective,RandomizedStudy50例早产，BW<1250g，生后<6w。组1，有症状才输血；组2，PCV>40%。组1，ROP发生83%，组2，ROP发生73%，两组间无显著差异。PEDIATRICSVol.104No.3September1999,pp.514-518早产儿视网膜病第35页Retinopathyofprematurity:incidenceandriskfactors.

四年中，100例早产儿。胎龄<34W，BW<1500g。生后4-6W。ROP46%，Ⅰ-21；Ⅱ-14；Ⅲ-8；Ⅳ-Ⅴ-3。<1000g-73.3%；<1500g-47.3%。28-29W83%；30-31W60%；32-33W50%69%在胎龄37-42周。单原因分析：胎龄、贫血、输血、呼吸暂停、吸氧。贫血和氧疗时间是独立危险原因。早产儿视网膜病第36页ROP发生不确定原因碳酸血症作用不论高碳酸血症或低碳酸血症都与ROP相关。TokaiJExpClinMed,1987,12:39-42BrJOphthalmol,,85:1044-1045早产儿视网膜病第37页Statisticalstudyoffactorsrelatedtooccurrenceandprogressionofretinopathyinextremelyprematureinfants:especiallyclinicalchangesinPaCO2andpH

BW<1000g，需要手术1组；不需要手术2组。1组PCO2低，pH升高。2组PCO2正常，pH酸中毒。BPD。PCO2过低和pH过高加重ROP。NipponGankaGakkaiZasshi.1989Dec;93(12):1140-8.

早产儿视网膜病第38页ROP发生不确定原因类固醇激素地塞米松应用可为独立危险原因。对ROP发展和严重程度有一定作用。地塞米松应用增加真菌感染危险。JPerinatol,,21:242-247Pediatrics,1995,95:584-590早产儿视网膜病第39页EarlyPituitary-AdrenalResponsesandRetinopathyofPrematurityinVeryLowBirthWeightInfants

前瞻性研究，92例早产，胎龄<30W。生后7，14天，促肾上腺皮质激素释放激素刺激试验ROP主要相关原因：胎龄、出生体重、Apgar,机械通气，氧依赖，住院时间。7天，ACTH基线和峰值；血清肾上腺皮质激素基线和峰值。多原因分析：ACTH和肾上腺皮质激素不是独立危险原因。PediatricResearch55:114-119()早产儿视网膜病第40页ROP发生不确定原因肺表面活性物质应用可显著降低ROP发病率及严重程度。ROP阈值病变发生率显著降低。Ophthalmology，1992，99：531-536A