血液净化临时导管护理

血管通路建立与

护理

14血液净化临时导管护理第1页一、中心静脉暂时置管护理时置管护理中心静脉临1．适应症2．禁忌症3．穿刺部位4．术前评定5.留置导管类型

7.中心静脉置管护理

6.并发症观察与护理

8.暂时置管宣传教育

暂时性静脉导管普通用于需要建立紧急血管通路病人，应用时间能够是几个小时到几个月。研究表明，假如没有早期计划，75％首次血液透析患者需要建立暂时通路。血液净化临时导管护理第2页中心静脉暂时置管护理适应症禁忌症穿刺部位123AddTitle适应症1(1)急性肾衰竭患者：急性肾衰竭(ARF)公认开始透析标准以下。①利尿药难以控制水超负荷；②高血钾，难以单纯药品控制；③严重代谢性酸中毒；④出现肾衰竭严重并发症。(2)终末期肾衰竭需要紧急血液透析治疗而无成熟血管通路患者。(3)内瘘感染或栓塞，需要建立过渡性暂时置管患者。(4)原中心静脉留置导管感染或堵塞。(5)药品过量或中毒需要进行血液透析或血液滤过治疗患者。(6)腹膜透析患者因病情需要行暂时性血液透析治疗。(7)肾移植患者出现严重排斥反应期间需要临日寸血液透析治疗。(8)需要暂时血液净化治疗其它患者。

血液净化临时导管护理第3页中心静脉暂时置管护理

2.禁忌症

3.穿刺部位广泛腔静脉系统血栓成

穿刺部位感染凝血功效障碍患者无法配合操作中心静脉暂时导管置管术不存在绝正确禁忌证，其相对禁忌证以下：(1)颈内静脉：右侧颈内静脉为首选位置；但经皮颈内静脉置管术需要患者在体位上很好地配合，故有显著充血性心力衰竭不能平卧、呼吸困难者不适用。

(2)股静脉：适合用于卧床、无法主动配合、不能搬动以及紧急抢救患者；股静脉留置导管易并发感染且对患者活动造成很大影响．不宜长时间使用。

(3)锁骨下静脉：应尽可能防止使用，因为此部位有较高穿刺并发症发生率；另外，锁骨下静脉插管造成中心静脉狭窄发生率显著提升，将影响日后AVF效果。血液净化临时导管护理第4页中心静脉暂时置管护理4．留置导管类型4留置导管类型

导管由聚乙烯、聚氨基甲酸酯或硅胶等材料制成，这些材料含有光滑、生物相容性好特点，不易形成血栓；室温下较坚硬．便于插人．在体内受体温影响变得柔软，不易损伤血管。双腔导管：临床上主要使用是双腔导管，其动脉腔为2～6个侧孔，静脉腔开口于导管尖端．二者间有一定距离，使得透析中再循环降低。三腔导管：是基于补液或输血需要设，但重复地使用补液腔很可能增加导管感染发生率，故临床不推荐常规使用。优点血液净化临时导管护理第5页中心静脉暂时置管护理

为到达足够置管深度，降低导管贴壁现象和血流不足发生，临床提议股静脉留置导管长度应>19cm，右侧颈内静脉可用13～19cm导管，左侧颈内静脉则提议使用16～19cm导管。所以，在穿刺置管术前对患者情况充分评定、选择合理穿刺部位和导管类型是极其主要。注意血液净化临时导管护理第6页中心静脉暂时置管护理ABCD中心静脉暂时置管术应在治疗室中或有条件在手术室进行，管过程中防止无须要人员走动。环境操作应由经过相关培训专业医师完成，戴口罩、无菌手套。中心静脉穿刺包、适当导管、2％利多卡因、肝素、生理盐水、缝线、透气敷料等。①向患者及家眷说明手术必要性及可能出现并发症等，并得其同意，签署知情同意书；②评定患者生命体征、意识状态及心理状态，是否能配合完成操作；③评定供置管中心静脉，外周静脉情况等。患者器材及药品操作者术前评估5血液净化临时导管护理第7页中心静脉暂时置管护理

中心静脉导管护理对留置导管使用效果和寿命有直接影响，建立规范护理常规能降低导管相关并发症，继而延长导管使用期限，提升患者生活质量。

(1)留置导管开管护理①评定。严格执行三查七对制度，对患者生命体征、心理状态及合作能力进行评定。

中心静脉置管护理6血液净化临时导管护理第8页帮助患者取舒适体位，行颈静脉及锁骨下静脉置管患者取卧位，头偏向置管对侧，可嘱患者戴上口罩以预防感染；股静脉置管患者可半卧位或卧位，暴露置管区域。取下敷料，评定穿刺口情况，如血肿，导管外部有没有裂痕，插管长度改变及缝线固定情况。戴无菌手套，铺无菌巾，折除敷料更换无菌手套．常规消毒穿刺局部皮肤，以穿刺口为中心向外进行圆周样消毒，消毒范围直径>5cm，必须待消毒剂完全干燥后，刁‘能粘贴敷料。取下肝索帽．先用乙醇棉球擦洗管口血迹．然后用浸润有高效碘和乙醇纱块依次消毒管口．方法为在管口周围旋转擦拭最少15次，无肉眼可见血迹后，再用5ml注射器将动脉端和静脉端管腔内封管肝素盐水抽出，确定管腔内无血栓后连同注射器丢弃，夹闭管夹，连接透析管路开始治疗。妥善固定管道，整理床单位。②操作血液净化临时导管护理第9页中心静脉暂时置管护理(2)留置导管封管护理①封管液配置：用2ml注射器吸收普通肝素50mg加生理盐水1ml，共备2支。②封管方法：透析结束后，断开动、静脉端，消毒管口，取生理盐水各10ml正压注入动、静脉端，然后取上述含肝素溶液注射器连接置管管口，注意必须拧紧注射器，一手打开置管导管夹子，另一手保持注射器针芯固定，按管腔标识内径大小推注肝素溶液，推注完所需剂量后用一次性肝素帽旋紧管口。

血液净化临时导管护理第10页中心静脉暂时置管护理(3)注意事项①严格执行无菌操作。②透析过程中严密监测并统计患者生命体征及意识状态、血流量。③开管时若抽吸不顺畅说明有导管堵塞，可适当旋转置管；若仍无法回抽，应考虑腔血栓形成可能，通知医生，必要时行溶栓或拔管处理。④观察伤口局部是否有红、肿、热、痛或渗液，全身反应如寒战、体温升高等，若出现应考虑导管相关性感染可能。必要时行血培养及有效抗菌治疗，以期导管继续留置使用，不然应拔管处理。⑤定时检测患者凝血状态，对于有凝血功效障碍、出血倾向患者，可使用肝素浓度较低封管液。血液净化临时导管护理第11页中心静脉暂时置管护理7．中心静脉置管特殊并发症观察与护理

(1)导管感染：广义导管感染包含皮肤出口感染和导管相关性菌血症。导管感染是置管透析患者入院常见原因，也是造成导管拔除和死亡率上升主要危险原因。．①导管皮肤出口感染表现为伤口周围皮肤红肿、渗液等，进行伤口护理时应注意观察。置管口周围分泌物涂片染色检验对局部感染含有直接诊疗与病原菌判定意义。②导管相关性血流感染(CRBSI)患者临床症状为发烧、寒战，症状出现可表现为与透析相关，即透析开始1～2h发烧、寒战，连续5～12h消退，下次透析时症状再次出现。临床上最惯用诊疗伎俩为血培养细菌定量，详细方法是分别从外周静脉和中心静脉导管内各抽取5～lOml血液进行培养和定量分析，当结果显示为同种细菌，且导管内标本菌落数量为外周血

5～10倍时，可确诊为导管腔内感染。而诊疗导管感染金指标是以导管尖端作为标本进行细菌培养，但必须拔除导管。

血液净化临时导管护理第12页中心静脉暂时置管护理

(2)导管尖端细菌培养取标本方法以下。①取下敷料，充分消毒置管伤口及其周围皮肤，确认无肉眼可见血痂或残胶，消毒液待干。②洗手，戴无菌手套；以无菌剪拆除缝线后，拔除置管，无菌纱块压迫穿刺点·注意导管切勿碰触到纱块或皮肤。⑧打开无菌容器，导管垂直于容器上方，用无菌剪刀剪最少5cm导管置人容器内，马上盖上容器。注意无菌操作．防止污染容器或标本引发假阳性。④贴上标签并尽快送检。

血液净化临时导管护理第13页中心静脉暂时置管护理(3)导管功效不良：指导管血流不足，影响透析充分性。①早期导管功效不良：常见于导管贴壁、尖端位置不佳或导管扭转等。可尝试适当旋转导管或改变体位来处理。②晚期导管功效不良：主要包含导管腔内血栓形成、管周纤维鞘形成等。血栓形成是导管功效不良最常见原因，动脉端血栓形成表现为血流不足，静脉端血栓形成则表现为静脉压升高。治疗导管腔内血栓形成首选方法是尿激酶溶栓；导管纤维鞘形成多见于置管时间>3个月患者。纤维鞘为包绕在导管尖端纤维蛋白鞘，造成引血困难，但回血时无阻力。造影检验中可在导管尖端发觉充盈缺损，这是诊疗纤维鞘形成最惯用、最有效方法，其处理包含尿激酶灌注、纤维鞘剥离术等，若无效可原位更换导管或重新置管。血液净化临时导管护理第14页中心静脉暂时置管护理

8．中心静脉暂时置管患者宣传教育

(1)养成良好个人卫生习惯。保持插管伤口敷料清洁干燥，洗浴时应特别注意，若伤口敷料沾湿、卷边或松脱有引发感染可能，应及时更换。对留置导管门诊患者，能够指导洗头、洗澡尽可能安排在透析治疗前，因可尽快换敷料。

(2)保持导管妥善固定。防止牵拉、拔出置管，穿脱衣物、擦身时应注意作幅度不要太大；若敷料渗血、导管不慎脱出，可用手压迫出血点10min以上，并尽快到医院处理。

(3)日常防止干重体力活、过分弯腰、用力大便等，以预防血液涌出，堵塞导管。养成良好个人卫生习惯血液净化临时导管护理第15页二、长期置管暂时性中心静脉留置导管简便，易于掌握，但保留时间短，并发症多。而一些需要长久透析患者因曾实施屡次动、静脉内瘘或人造血管搭桥术，无法再用动静脉内瘘作为血管通路。所以，含有涤纶套双枪留置导管成为最正确选择，临床上称为永久性留置导管。1.适应症(1)肢体血管条件差，无法建立自体动静脉内瘘者；(2)心功效耐受不能耐受动、静脉内瘘患者；(3)小部分生命期有限尿毒症患者(4)无法建立动、静脉内瘘且不能进行肾移植患者。(5)低血压而不能维持透析时血流量患者。血液净化临时导管护理第16页长期置管2．禁忌证无绝对禁忌证。

(1)患者有严重出血倾向。

(2)患者存在颈内静脉解剖变异或严重狭窄甚至缺如。

(3)既往在预定插管血管有血栓形成史，外伤史或血管外科手术史。

(4)手术置管部位皮肤或软组织存在破损、感染、血肿、肿瘤等。3．材料选择外源性材料，进入血液可造成血小板黏附和聚集于导管表面，形成纤维蛋白鞘和凝血块，从而激活体内凝血机制。其中导管材料和硬度是两个主要原因。当前认为最正确导管材料是聚氨酯，尤其以聚矽氧烷生物材料很好。当前最惯用是带涤纶毡套双腔导管。血液净化临时导管护理第17页长期置管

4．优点与缺点

(1)长久带涤纶套深静脉留置导管优点：①手术相对简单，普通术后第2天可使用，不需成熟期；②每次透析不需要静脉穿刺，降低了患者痛苦；③对血流动力学影响小，心脏功效较差患者适用；④除去血栓性并发症相对轻易。

(2)长久带涤纶套深静脉留置导管缺点：①血栓形成、感染等并发症常见，使用寿命较动、静脉内瘘和移植瘘低；②感染考虑拔管时，创伤较大，尤其是导管留置时间长患者，可能因为粘连而出血。

血液净化临时导管护理第18页长期置管5．长久带涤纶套深静脉留置导管并发症

(1)感染、导管感染可分为出口部位感染、隧道感染和造成相关菌血症。导管尖端细菌培养取标本方法以下：

①取下敷料，充分消毒置管伤口及其周围皮肤，确认无肉眼可见血痂或残胶，消毒液待干。②洗手，戴无菌手套，以无菌剪拆除缝线后，拔除置管，无菌纱块压迫穿刺点，注意导管切勿碰触到纱块或皮肤。③打开无菌容器，导管垂直于容器上方，用无菌剪刀剪最少5cm导管置入容器内，马上盖上容器。注意无菌操作，避免污染容器或标本引发假阳性。④贴上标签并尽快送检。严格无菌操作哦！血液净化临时导管护理第19页长期置管(2)导管功效失效：术后即刻或早期导管功效丧失，主要原因是技术操作问题，经常是导管扭转、贴壁等造成。导管晚期功效丧失通常与血栓形成相关，临床上采取尿激酶进行溶栓疗。

(3)中心静脉狭窄：这种并发症较少见。其原因为重复置管，置管时间长在置管过程中有导管相关性感染等。血液净化临时导管护理第20页长期置管

6．护理操作常规

(I)透析前护理：严格无菌操作是预防感染关键。①先拆除包扎敷料，戴无菌手套，铺无菌巾。②用安尔碘消毒擦净置管周围皮肤，并观察导管是否牢靠，局部有没有红肿、分泌物渗出及出血等情况。若有，应加强局部换药、