护理服务全过程专家讲座

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--临床护理服务全过程（以脑出血为案例）

神经外科黄健顺2016-11-29护理服务全过程专家讲座第1页

主要内容临床护理服务全过程14项解读（以脑出血个案为例）护士重点工作小结护理服务全过程专家讲座第2页建立临床护理服务全过程背景学习思索实践:解读《广东省医院临床护理服务评价指南》结合《临床护理技术规范》(基础篇)遵照临床护理基本标准护理服务全过程专家讲座第3页临床护理服务全过程14项内容（1-7条）14.1做好入院患者护理14.2帮助医生体格检验14.3严密观察病情、动态监护患者14.4提出护理诊疗，增强治疗成效14.5准确执行诊疗计划和医嘱，确保疗效与安全14.6对疑难和恶性肿瘤患者应制订全方面个性化护理计划和护理重点14.7由责任组长或专科护士等负责评价与核准住院患者护理计划或护理重点适宜性

内容：临床护理服务全过程1-7点护理服务全过程专家讲座第4页

临床护理服务全过程14项内容（8-14条）

14.7责任组长或专科护士对计划（护理重点）评价和核准14.8规范特殊药品和治疗深化专科内涵改进患者结局14.9为患者提供立足病情和自理能力生活护理14.10关注安全、疗效和心理全程教育指导14.11督导患者康复训练14.12以患者感受为主导改进服务14.13落实医院感染预防与控制办法14.14做好出院随访和延续护理护理服务全过程专家讲座第5页请大家先了解一下脑出血定义？护理服务全过程专家讲座第6页14.1入院患者护理

内容：临床护理服务全过程1-7点获取信息接待处置收集交班护理服务全过程专家讲座第7页14.1入院患者护理临床护理标准贯通整个护理服务全过程护理服务全过程专家讲座第8页14.1入院患者护理入院患者护理获取信息：患者基本信息：年纪、性别、诊疗、发病情况、特殊需求等1.安排病房与床单位，标准安全、便捷舒适；2.不一样病情、病种需求给予针对性安排：3.查对患者身份；4.病情交接、资料交接获取信息接待护理服务全过程专家讲座第9页14.1入院患者护理入院患者护理获取信息：处理病人、通知病人；通知医生处置搜集评定病人、病情；制订计划护理服务全过程专家讲座第10页14.1入院患者护理统计交班床头交班口头交班其它交班入院患者护理交班接待护理服务全过程专家讲座第11页新病人五知道物品交接单下班前核实14.2帮助医生检验入院患者护理医学检验标本采集工作重点及方法护理服务全过程专家讲座第12页获知病情内容（11项）

生命体征（T、P、R、BP、疼痛）脏器功效：循环、呼吸、神经、感觉功效内环境：电解质/酸碱/体液平衡（生化检验结果、症状体征）进食（关注患者进食喜好）营养状态（营养筛查、BMI指标）排泄皮肤黏膜精神认知心理状态生活自理能力（ADL）贯通护士日常工作，是护士观察病情主要内容，是护士掌握病情、提炼病情（阳性结果），汇报病情根本护理服务全过程专家讲座第13页获知病情方法观察体温、脉搏、呼吸、血压SpO2量表评分体格检验（提议医护共同体查）护理统计医疗统计，病程统计，医嘱等交接班，（医护）查房护理服务全过程专家讲座第14页本院量表种类1、住院患者跌倒/坠床风险评定护理表2、Braden压疮风险护理单3、基本生活活动能力（ADL）量表（Barthel指数）4、疼痛评定量表5、格拉斯哥昏迷评分（GCS）6、深静脉血栓（DVT)观察护理单7、营养风险筛查（NRS）护理服务全过程专家讲座第15页汇报病情次序姓名、床号、性别、年纪入院方式、主要诊疗主诉及症状体征、体格检验结果试验室检验，阳性数据量表评定结果护理问题，潜在并发症主要治疗护理经过其它：意见和提议护理服务全过程专家讲座第16页14.2帮助医生检验医学检验：检验前、检验中、检验后标本采集：采集前、采集中、采集后跟踪反馈：入院患者护理处置搜集护理服务全过程专家讲座第17页14.2帮助医生检验入院患者护理获取信息：含功效检验、影像学检验、检验学检验；确保准确、及时、安全完成医学检验标本采集含血液、粪便、痰液、引流液、分泌液；确保准确、及时、安全完成护理服务全过程专家讲座第18页查对信息责任到人下班前核实14.2帮助医生检验入院患者护理医学检验标本采集工作重点及方法护理服务全过程专家讲座第19页14.3严密观察病情，动态监护患者生命体征、呼吸、神经、感觉、电解质、进食、排泄、营养、皮肤粘膜、精神、认知、心理、自理等入院患者护理获取信息：11项评定时机方法与病人接触全部时间；问、听、看、闻、体查等护理服务全过程专家讲座第20页14.3严密观察病情，动态监护患者在最短时间发觉、用数听说话、重视发展趋势入院患者护理获取信息：及时、动态、量化掌握病人全部情况去除病人分布；进行病人分类观察与主管医生保持沟通！护理服务全过程专家讲座第21页病人8知道病人类别工作巡视病人交班流程14.3严密观察病情，动态监护患者入院患者护理病情五清楚护士责任五步曲工作重点及方法护理服务全过程专家讲座第22页14.3严密观察病情，动态监护患者在最短时间发觉、用数听说话、重视发展趋势入院患者护理获取信息：及时、动态、量化掌握病人全部情况清楚病人分布；进行病人分类观察与主管医生保持沟通！护理服务全过程专家讲座第23页14.4准确执行诊疗计划和医嘱在最短时间发觉、用数听说话、重视发展趋势入院患者护理及时、动态、量化掌握病人全部情况与主管医生保持沟通！执行前执行前：审核医嘱、评定患者执行时：查对、评定、执行执行后：观察、预防护理服务全过程专家讲座第24页14.4准确执行诊疗计划和医嘱了解患者、掌握药品作用与相关知识、了解患者耐受力、适应症等入院患者护理获取信息：执行前执行时问询过敏史、正确用药、双人查对；选择给药路径、按时给药；评定病人配合情况执行

与主管医生保持沟通！护理服务全过程专家讲座第25页14.4准确执行诊疗计划和医嘱观察药品作用及患者反应观察有没有细菌耐药性发生观察确认是否正确执行观察效果预防不良事件入院患者护理获取信息：执行后执行时

与主管医生保持沟通！护理服务全过程专家讲座第26页14.5提出护理诊疗，增强治疗效果入院患者护理执行时与主管医生保持沟通！提出护理问题制订办法关注治疗风险护理服务全过程专家讲座第27页14.5提出护理诊疗，增强治疗效果P健康问题E引发健康问题原因S支持健康问题症状或体征（表现或依据）如：P:清理呼吸道无效E:与病人昏迷相关S病人咳嗽反射弱，呼吸道显著痰鸣音，血氧90%（处理处理问题为主）P有皮肤完整性受损危险E与病人昏迷长久卧床相关。（以预防不发生问题为主）入院患者护理获取信息：提出护理问题执行时问询过敏史、正确用药、双人查对；选择给药路径、按时给药；评定病人配合情况、执行

与主管医生保持沟通！护理服务全过程专家讲座第28页14.5提出护理诊疗，增强治疗效果入院患者护理获取信息：制订办法执行时问询过敏史、正确用药、双人查对；选择给药路径、按时给药；评定病人配合情况、执行

与主管医生保持沟通！护理服务全过程专家讲座第29页14.5提出护理诊疗，增强治疗效果入院患者护理获取信息：关注治疗风险执行时问询过敏史、正确用药、双人查对；选择给药路径、按时给药；评定病人配合情况、执行

与主管医生保持沟通！护理服务全过程专家讲座第30页14.6危重症患者个体化护理计划明确患者问题护理重点疑难/特殊患者入院患者护理关注治疗风险执行时问询过敏史、正确用药、双人查对；选择给药路径、按时给药；评定病人配合情况、执行

与主管医生保持沟通！护理服务全过程专家讲座第31页14.6危重症患者个体化护理计划评定病人、定出护理问题首次护理统计单、护理统计单、护嘱、生活护理、专科护理、临床路径入院患者护理明确患者问题确立护理重点问询过敏史、正确用药、双人查对；选择给药路径、按时给药；评定病人配合情况、执行

与主管医生保持沟通！护理服务全过程专家讲座第32页14.6危重症患者个体化护理计划护理会诊、修订护嘱入院患者护理疑难/特殊病例确立护理重点问询过敏史、正确用药、双人查对；选择给药路径、按时给药；评定病人配合情况、执行

与主管医生保持沟通！护理服务全过程专家讲座第33页14.7责任组长或专科护士对计划评价/审核时机方式内容反馈入院患者护理明确患者问题确立护理重点问询过敏史、正确用药、双人查对；选择给药路径、按时给药；评定病人配合情况、执行

与主管医生保持沟通！护理服务全过程专家讲座第34页14.7责任组长或专科护士对计划评价/审核每班查房时、跟进病人、提问护士入院患者护理明确患者问题时机问询过敏史、正确用药、双人查对；选择给药路径、按时给药；评定病人配合情况、执行

方式护理服务全过程专家讲座第35页14.7责任组长或专科护士对计划评价/审核护理统计单、护理会诊单、护嘱单修订护嘱、使用专科单入院患者护理明确患者问题内容问询过敏史、正确用药、双人查对；选择给药路径、按时给药；评定病人配合情况、执行

反馈护理服务全过程专家讲座第36页14.8规范特殊药品和治疗，改进护理结局高危药品、血制品、抗生素、肿瘤药品、抗凝/溶栓药品、珍贵药品、激素、静脉营养时机、方法、时间、保留、观察、并发症预防入院患者护理明确患者问题了解特殊药品问询过敏史、正确用药、双人查对；选择给药路径、按时给药；评定病人配合情况、执行

特殊药品影响原因护理服务全过程专家讲座第37页14.8规范特殊药品和治疗，改进护理结局介入治疗、溶栓治疗、化学治疗、肠外营养、康复治疗、呼吸治疗项目、方法、目标、注意事项、护理办法等入院患者护理明确患者问题特殊治疗问询过敏史、正确用药、双人查对；选择给药路径、按时给药；评定病人配合情况、执行

特殊药品影响原因护理服务全过程专家讲座第38页

14.9立足病情和自理能力生活护理

评定工具评定个体护理入院患者护理明确患者问题特殊治疗问询过敏史、正确用药、双人查对；选择给药路径、按时给药；评定病人配合情况、执行

特殊药品影响原因护理服务全过程专家讲座第39页

14.9立足病情和自理能力生活护理

专业观察能力、生活活动能力评定表（基本生活+辅助生活）自理能力、功效移动、日常生活活动、家庭小区工作活动、评定时机、病情/康复、自我护理、接收/学习入院患者护理明确患者问题评定工具问询过敏史、正确用药、双人查对；选择给药路径、按时给药；评定病人配合情况、执行

评定护理服务全过程专家讲座第40页

14.9立足病情和自理能力生活护理

、责任人因人、因病、因时做什么？做多少？怎么做？谁做？做正确？护理结局？调整/反馈入院患者护理明确患者问题提供个性化护理问询过敏史、正确用药、双人查对；选择给药路径、按时给药；评定病人配合情况、执行

评定护理服务全过程专家讲座第41页14.10关注安全、疗效和心理全程健康指导、关键时点基本内容有效指导技巧护理程序入院患者护理明确患者问题提供个性化护理问询过敏史、正确用药、双人查对；选择给药路径、按时给药；评定病人配合情况、执行

评定护理服务全过程专家讲座第42页14.10关注安全、疗效和心理全程健康指导、入院前-入院时-住院期间各种检验治疗护理等-出院前-出院后入院宣传教育、疾病知识、心理/行为指导、

饮食指导、休息和活动、药品、特殊检验

治疗护理等、出院指导入院患者护理明确患者问题基本内容问询过敏史、正确用药、双人查对；选择给药路径、按时给药；评定病人配合情况、执行

关键时点护理服务全过程专家讲座第43页14.10关注安全、疗效和心理全程健康指导技巧：病人关注、教育时间、强化记忆、应用护理程序：评定-判断-计划-实施-评价（识记、了解、利用）入院患者护理明确患者问题基本内容问询过敏史、正确用药、双人查对；选择给药路径、按时给药；评定病人配合情况、执行

有效指导护理服务全过程专家讲座第44页14.11督导患者康复训练生命体征睡眠疼痛及用药进食/营养感知生活活动能力入院患者护理明确患者问题基本内容问询过敏史、正确用药、双人查对；选择给药路径、按时给药；评定病人配合情况、执行

专业评定护理服务全过程专家讲座第45页14.11督导患者康复训练沟通—标准：趁早、量化、个体化计划—与沟通同时进行训练—床上活动、关节运动、肌力训练、步行训练、功效训练方法和剂量（包含次数、范围、方式、次序、程度）入院患者护理明确患者问题计划问询过敏史、正确用药、双人查对；选择给药路径、按时给药；评定病人配合情况、执行

沟通护理服务全过程专家讲座第46页14.12以患者感受为主导改进服务搜集病人需要和心理、疾病特点落实床边办公制建立良好沟通抓住第一印象多倾听评定患者健康行为入院患者护理明确患者问题信任护患关系问询过敏史、正确用药、双人查对；选择给药路径、按时给药；评定病人配合情况、执行

护士管床护理服务全过程专家讲座第47页14.12以患者感受为主导改进服务影响病人问题，列出急需处理问题让病人参加疾病治疗建立护患良好关系落实反馈病人关心问题入院患者护理明确患者问题提供服务问询过敏史、正确用药、双人查对；选择给药路径、按时给药；评定病人配合情况、执行

了解问题护理服务全过程专家讲座第48页14.13落实医院感染预防与控制办法总标准：戴无菌手套保持在腰以上、无菌盘小于4h，开启无菌包24h，干式无菌持物钳小于4h入院患者护理明确患者问题落实无菌技术问询过敏史、正确用药、双人查对；选择给药路径、按时给药；评定病人配合情况、执行

了解问题护理服务全过程专家讲座第49页14.13落实医院感染预防与控制办法全部患者血液、体液、分泌物、排泄物均可能带有感染源，都需戴手套包含手卫生、戴手套、口罩、隔离衣/防护服，护目