老重症患者和肠内营养专家讲座

老年重症患者与肠内营养徐汇区中心医院老年病科陈弘群老重症患者和肠内营养第1页

代谢改变：基础热量代谢蛋白质合成与更新葡萄糖利用障碍脂肪代谢体液及酸碱平衡调整能力维生素和矿物质吸收老年人生理特点老重症患者和肠内营养第2页老年人营养情况营养不良主要征兆：无原因体重丢失3个月内＞5%

或6个月内＞10%

并BMI＜20kg/m2营养不良风险相关原因食欲不振口服摄入量降低应激（生理和心理）老重症患者和肠内营养第3页老年人营养支持标准上与其它营养支持无区分纠正营养不良同时主动治疗原发病应激状态下尽早纠正内环境紊乱选择适当营养支持路径、方式营养支持注意循序渐进重视营养支持过程中监测营养支持标准：老重症患者和肠内营养第4页老年人营养支持肠内营养支持（EN）：目标提供足够能量、蛋白质和微营养素维持或改进营养情况维持或改进机体功效、运动和能力康复*

维持或改进生活质量*降低并发症发生率和死亡率**对老年人最主要；*对年轻人最主要老重症患者和肠内营养第5页6重症患者并发症-SIRS

---全身炎症反应综合征（SystemicInflammatoryResponseSyndrome)1992年美国胸科医师协会和危重病医学会(ACCP/SCCM)提出,是指由感染或者非感染原因引发全身过分炎症反应结果，表现为失控全身炎症、高动力循环状态和连续高代谢状态。老重症患者和肠内营养第6页7MODS（多器官功效障碍综合征）

MultipleOrganDysfunctionSyndrome

--创伤、休克或者感染等严重病损打击所诱发全身炎症反应失控，造成机体出现与原发

病无直接关系序贯或者同时发生多个器

官功效障碍老重症患者和肠内营养第7页8引发SIRS和MODS简单过程原发损伤机体应激反应SIRSMODSMOF死亡康复MOF：多器官功效衰竭

老重症患者和肠内营养第8页营养不良造成危害ICU患者营养不良免疫功效损害换气动力损害发病率死亡率上升呼吸肌衰弱换气依赖延长需要营养支持治疗老重症患者和肠内营养第9页危重患者营养支持目标供给细胞代谢所需要能量与营养底物，维持组织器官结构与功效调整代谢紊乱，调整免疫功效，增强机体抗病能力，从而影响疾病发展与转归降低患者净蛋白分解及增加合成，改进潜在和已发生营养不良状态，预防其并发症老重症患者和肠内营养第10页危重患者营养支持标准重症患者常合并代谢紊乱与营养不良，需给予营养支持重症患者营养支持应尽早开始重症患者营养支持应充分考虑到受损器官耐受能力严重肝功效障碍、肝性脑病、严重氮质血症、严重高血糖未得到有效控制情况下，营养支持极难有效实施老重症患者和肠内营养第11页符合生理：保护胃肠结构和功效完整，促进危重病人内脏血液供给功效显著：降低继发感染风险，降低代谢紊乱风险安全省事：技术要求简单，病人及家眷也可自行调制，易于普及经济廉价：为静脉营养费用四分之一以上，更具成本效益肠内营养优点老重症患者和肠内营养第12页肠内营养主要作用维持和改进肠粘膜屏障功效促进肠蠕动功效恢复加速门静脉系统血液循环促进胃肠道激素分泌营养物质中营养因子直接进入肝脏老重症患者和肠内营养第13页肠内营养应用指征•经口摄食不能、不足或禁忌者；•营养需要量增加，而摄食不足者：大面积烧伤、创伤、脓毒症、恶性肿瘤等；•胃肠道疾病：短肠综合征、胃肠道瘘、炎性肠道疾病、胰腺疾病等；•其它：术前、后营养补充，肝、肾功效不全患者等。只有肠内营养不可实施时才考虑肠外营养老重症患者和肠内营养第14页肠内营养禁忌症肠管过分扩张，肠道血运恶化，甚至肠坏死、肠穿孔肠梗阻肠道缺血严重腹胀或腹腔间室综合征增加腹腔压力，增加返流及吸入性肺炎发生率，呼吸循环功效深入恶化严重腹胀腹泻经普通处理无改进患者，提议暂时停用肠内营养。老重症患者和肠内营养第15页肠内营养耐受标准能耐受应用EN未出现不适较能耐受应用EN后出现腹痛、腹胀或腹泻，但经治疗可缓解不能耐受应用EN出现严重腹痛、腹胀或腹泻，被迫中止EN老重症患者和肠内营养第16页什么是序贯肠内营养治疗（SENT*）依据胃肠道功效，选择适当肠内营养制剂,对于胃肠道功效不全患者,首先提供短肽型肠内营养制剂（当肠内营养耐受困难时，可加上部分胃肠外营养）,逐步过渡到胃肠道功效完整后提供含各种膳食纤维整蛋白型肠内营养。老重症患者和肠内营养第17页肠内营养支持治疗三大常见问题腹泻高血糖腹胀老重症患者和肠内营养第18页造成腹泻发生原因同服治疗药品抗生素治疗改变了肠道内正常菌群营养不良或低蛋白血症小肠绒毛数目和高度降低及血管内胶体渗透压下降膳食原因膳食中乳糖、脂肪、纤维素含量及渗透压过高细菌污染配制、输送、室温下时间过长老重症患者和肠内营养第19页怎样预防和治疗腹泻：疾病或药品原因高热、脱水补充液体，纠正血容量+退热+防止抗生素过分使用脂肪吸收不良提议短肽配合胰酶，帮助脂肪吸收+防止使用脂肪含量过高营养制剂长久禁食后先用葡萄糖盐水进行过渡，耐受后再行肠内营养药品影响暂停肠内营养+尽可能停用药品+霉菌感染，可添加益生菌老重症患者和肠内营养第20页预防和治疗腹泻：肠内营养相关原因灌注速度过快速度由低到高，使用肠内营养输注泵用加热器将配方维持在24-35摄氏度每24小时更换泵管及输注管+瓶子开启后8小时内使用，严格恪守操作规程不含乳糖+含纤维+低脂配方+稀释配方配方冷污染营养液配方老重症患者和肠内营养第21页怎样处理腹胀依据病人详细情况，减慢甚至暂停输注降低浓度冷液体加温逐步加量，从20ml/h开始，使肠道有一定适应过程，天天递增20ml/h老重症患者和肠内营养第22页肠内营养比肠外营养优势小结生存-0.6%感染并发症-8%高血糖-30%住院时间-1.2天只要胃肠道解剖与功效允许并能安全应用，应主动采取肠内营养支持任何原因造成胃肠道功效不能应用或应用不足，应考虑肠外营养，或联合应用肠内营养老重症患者和肠内营养第23页老重症患者和肠内营养第24页佳维体尤其添加MCT

MCT(中链三酰甘油）在临床应用方面特征在十二指肠快速吸收；即使不经过酶（脂肪酶、胆汁）水解，肠壁也能吸收MCT；中链脂肪酸经过门静脉直接转运到肝脏：

--快速补充能量；

--在血液中快速去除，不会滞留老重症患者和肠内营养第25页

老重症患者和肠内营养第26页佳维体TPF-FOS:添加牛磺酸和L-肉碱老重症患者和肠内营养第27页佳维体TPF-FOS完整,均衡配方专利脂肪组合专利膳食纤维组合老重症患者和肠内营养第28页瑞代

肠内营养乳剂(TPF-D)本品为营养成份完全，专供糖尿病患者使用肠内全营养制剂，能为糖尿病患者提供所需各种营养，包含蛋白质、脂肪、碳水化合物、维生素、矿物质、微量元素。另外，本品不含牛奶蛋白，适合用于牛奶蛋白过敏患者。本品所含营养成份起源于天然食品，与正常人普通饮食成份相类似，对人体无毒性作用。老重症患者和肠内营养第29页瑞代

肠内营养乳剂(TPF-D)

瑞代适应症

瑞代适合用于糖尿病患者，可为有以下症状糖尿病患者提供全部肠内营养：咀嚼和吞咽障碍、食道梗阻、中风后意识丧失、恶病质，厌食或疾病康复期、糖尿病合并营养不良，也可用于其它糖尿病患者补充营养【瑞代使用方法用量】

1、瑞代经过管饲或口服使用，应按照患者体重和消耗情况计算每日用量。剂量一日ml（1800kcal）

2、以瑞代补充营养患者：依据患者需要使用，推荐剂量为一日500ml（450kcal）。管饲给药时，应逐步增加剂量，第一天速度约为一小时20ml，以后逐日增加一小时20ml，最大滴速一小时125ml。经过重力或泵调整输注速度。

老重症患者和肠内营养第30页能全力能全力(肠内营养混悬液)能全力(肠内营养混悬液)是一个以整蛋白为基础肠内营养制剂。适合用于厌食和其相关疾病，如因代谢应激而引发食欲不振；神经性/精神性疾病或损伤本品为整蛋白纤维型肠内营养混悬液(TPF),含有水,麦芽糖糊精,酪蛋白,植物脂肪,各种膳食纤维,卵磷脂,矿物质,维生素,微量元素等人体必需营养要素。本品为灰白色至微黄棕色乳状混悬液,味微甜。

500mL瓶装溶液分别有500kcal,375kcal和750kcal三种规格,1000mL袋装溶液含有1000kcal热量。

老重症患者和肠内营养第31页本品适合用于有胃肠道功效或部分胃肠道功效,而不能或不愿进食足够数量常规食物,以满足机体营养需求应进行肠内营养治疗病人,主要用于:厌食和其相关疾病；因代谢应激,如创伤或烧伤而引发食欲不振；神经性/精神性疾病或损伤；意识障碍；心/肺疾病恶病质；癌性恶病质和癌肿治疗后期；吞咽障碍；上消化道阻塞,如食管狭窄；危重疾病:大面积烧伤；大手术后恢复期；营养不良病人手术前喂养；本品能用于糖尿病病人。

老重症患者和肠内营养第32页百普力是一个以短肽链乳清蛋白，植物油，中链甘油三酯和麦芽糖胡精为基本在分液体管饲要素膳。由水，麦芽糖糊精，乳清蛋白水解物，淀粉，柠檬酸，植物油，中链甘油三酯，乳化剂，稳定剂，维生素，矿物质及微量元素组成。为百普素液状制剂，药理作用，适应证及禁忌证与百普素相同。本品500mL能提供2100kJ(500kca