患者病情评估专题宣讲

Hypertension

高血压患者病情评定南昌大学第二从属医院医务科患者病情评估专题宣讲第1页患者病情评定是指经过问询病史、体格检验、临床试验室检验、医技部门辅助检验等路径，对患者心理、生理、病情严重程度、全身情况支持能力等做出综合评定，用于指导对患者诊疗活动。住院患者在住院期间由有资质医师、护士及相关人员对患者进行病情评定。病情评定定义患者病情评估专题宣讲第2页经过对患者评定全方面把握患者基本现实状况和诊疗服务需求，为制订适宜于患者诊疗方案提供依据和支持；当病情改变时候能够及时调整修改治疗方法，使患者得到科学有效治疗。病情评定意义患者病情评估专题宣讲第3页评定目标

经过问询病史、体格检验和相关辅助检验等伎俩，明确患者病情严重程度、心理和生理情况、营养情况、治疗依从情况、家庭支持情况、医患沟通情况及自理能力等，以此为依据，制订适宜有效诊疗方案，确保医疗质量和患者安全。患者病情评估专题宣讲第4页

病情评定范围患者病情评定重点范围最少包含：门诊评定、住院时患者评定、手术前评定(重点范围、手术风险评定）、麻醉评定、危重病人评定、住院患者再评定（包含手术后评定、转科评定、出院前评定等），尤其是新入院患者、手术患者、危重患者、住院时间≥30天患者、15天内再次住院患者、再次手术患者。患者病情评估专题宣讲第5页评定人员资质

住院患者在住院期间由有资质医师（含有执业医师资格证书）、护士及相关人员对患者进行病情评定。患者病情评估专题宣讲第6页评定时限

普通患者病情综合评定应在二十四小时内完成

急诊患者在1小时内完成ICU患者应在15分钟完成，特殊情况除外。对于急危重症患者实施患者病情评定，依据患者病情改变采取定时评定、随机评定两种形式，方便于及时调整改疗方案，以确保患者安全。患者病情评估专题宣讲第7页三级综合医院评审标准实施细则（2012年版）4.5.1.11.有对患者病情评定管理制度、操作规程与程序，最少包含：患者病情评定重点范围、评定人及资质、评定标准与内容、时限要求、统计文件格式等；2.实施评定医务人员含有法定资质；3.有对医务人员进行患者病情评定相关培训。患者病情评估专题宣讲第8页评定范围及其重点步骤一、门诊：综合评定，准确掌握收住院标准同意需收住院拒绝拒绝诊疗签字病情综合评定

无需收住院门诊处方治疗患者病情评估专题宣讲第9页评定范围及其重点步骤二、住院病人：

1、主管医师对新入院病人第一天首次病情评定（轻重？急缓？）

2、首次上级医师查房对病人进行病情评定，并对住院医师病情评定、诊疗方案进行适宜性核准

3、住院病人病情发生改变时、实施危重症抢救后

4、转科病人：转科前及转科后患者病情评估专题宣讲第10页评定范围及其重点步骤二、住院病人：5、手术病人麻醉前、麻醉后手术风险评定、术前、术后病情评定

6、对应用新诊疗技术诊疗效果7、病情阶段小结

8、出院前病情评定，如普通患者正常出院当日或前一天、自动出院。患者病情评估专题宣讲第11页评定范围及其重点步骤三、急诊病人：掌握评分标准后处理

抢救？留观？本科治疗（中毒等）？联络住院？

患者病情评估专题宣讲第12页确立评定病种标准

常见病？——肺炎多发病？——脑梗死进展快？——脑出血死亡率高？——急性心肌梗死预后差？——恶性肿瘤

患者病情评估专题宣讲第13页病情评定方法一、在科主任（护士长）指导下，对患者进行检验、诊疗、治疗，书写医嘱和病历。二、随时掌握患者病情改变，并依据病情改变及疾病诊疗流程，适时对患者进行病情评定。三、在对患者进行病情评定过程中，应采取有效办法，保护患者隐私。四、评定结果应通知患者或其委托人，患者不能知晓或无法知晓，必须通知患者委托家眷或其直系亲属，必要时取得其知情签字。患者病情评估专题宣讲第14页医师对患者病情评定医师对患者病情评定主要经过问询病史、体格检验和相关辅助检验等伎俩进行。按摄影关制度，在要求时限内完成首次病程统计、入院统计等病历书写。新入院患者还应在入院24小时内填写《患者病情评定表》手术（或介入诊疗）患者还应在术前依照《手术风险评定制度》进行术前评定。患者病情评估专题宣讲第15页医师对患者病情评定患者在入院后发生病重、病危等特殊情况，主管医师应及时向上级医师请示，科内应组织再次评定。必要时申请全院会诊，进行集体评定。住院时间≥30天患者、出院后15天内再次住院患者、再次手术患者，主管医师应按摄影应评定要求进行病情评定，重点针对患者长久住院、再次入院原因、再次手术原因进行评定。患者入院经正确评定后，本院不能治疗或治疗效果不能必定，应及时与家眷沟通，协商在本院或者转院治疗，并做好必要知情通知。患者病情评估专题宣讲第16页医师对患者病情评定入院48小时主治医师查房和72小时副主任医师（或主任医师）查房时要对患者病情进行动态评定，并将病情评定结果统计于病程统计中，统计必须要标明“病情评定”字样.患者入院第8天，必须由上级医师再次对患者病情评定，并在查房病程统计中进行统计。当患者病情发生改变，更改主要医嘱及患者实施重大操作（如气管切开、呼吸机辅助呼吸、气管插管等）、手术前及手术后第一日均要对患者进行病情评定，并在病程统计中完整统计。患者病情评估专题宣讲第17页医师对患者病情评定对出院患者要进行出院前评定，完成出院统计，评定内容包含：患者现实状况、治疗效果、随访事项、饮食注意事项、康复注意事项及还未处理问题等。转科病历必须在转出、转入统计中统计对患者病情评定，转入病历视为新入院病历，转入后主治医师和副主任医师以上人员必须在48小时或72小时内要对患者病情再次评定并统计于病程统计中。患者病情评估专题宣讲第18页护理对患者病情评定（一）首次评定：1．责任护士在患者入院后2小时内完成首次评定并统计，主要内容包含：①生理状态；②心理状态；③费用支付及经济情况；④营养情况；⑤自理能力和活动耐受力；⑥患者安全；⑦家庭支持；⑧教育需求；⑨疼痛和症状管理；⑩出院后照料者和居住情况。2．勉励患者/家眷参加治疗护理计划制订和实施，并提供必要教育及帮助。患者病情评估专题宣讲第19页护理对患者病情评定（二）再次评定1．护士最少每班对危重、手术前一天、手术当日、术后三天内患者进行评定、统计，主要内容：①按医嘱定时测量生命体征；②生理状态；③心理状态；④营养情况；⑤自