阵发性室上性心动过速宣贯

阵发性室上性心动过速阜外心血管病医院

心律失常诊治中心

1阵发性室上性心动过速宣贯第1页一、射频消融术总论2阵发性室上性心动过速宣贯第2页心内电生理检验基本知识传统统计方式：整体心房和心室电活动3阵发性室上性心动过速宣贯第3页心内电生理检验：

针对传导系统电活动4阵发性室上性心动过速宣贯第4页射频消融术原理射频消融术原理： 经消融电极导管500kHz电流作用于局部心肌， 消融电极－心肌组织界面阻抗高 电阻热。5阵发性室上性心动过速宣贯第5页射频消融术原理组织温度≥50度，局部心肌脱水、凝固和坏死， 丧失电活动能力。心动过速病灶被永久性损毁。损伤灶范围（mm)：L4～12，W4～8，D4～6。 边缘清楚，坏死呈均匀一致性。损伤灶6阵发性室上性心动过速宣贯第6页射频消融术过程穿刺血管和放置电极导管，电生理检验 诊疗和判别诊疗，标测消融靶点（心动过速病灶），放电消融，电生理检验 证实是否成功。7阵发性室上性心动过速宣贯第7页射频消融术过程放置电极导管： 高位右心房，希氏束， 冠状静脉窦，右心室心尖。ICS5CS4CS3CS2CS1RVHBEHRAV1aVFHRAHBERVCS8阵发性室上性心动过速宣贯第8页射频消融术并发症并发症（术者经验、设备、患者情况）：

与消融损伤相关 完全性房室阻滞， 与导管操作相关 心包填塞、瓣膜损伤， 与血管穿刺相关 局部血肿，动静脉瘘， 其它 血栓栓塞，迷走反射。9阵发性室上性心动过速宣贯第9页二、AVNRT10阵发性室上性心动过速宣贯第10页房室交界内折返冲动曾有学者认为应称房室交界区折返性心动过速（AVJRT）房室交界区（包含AVN）存在两条纵向分离传导路径折返为根本机制室上性心动过速（一）AVNRT概念11阵发性室上性心动过速宣贯第11页逆行P’波常埋于QRS波群之间，能够出现在QRS波之后、之中、甚至之前。R-P’时间<70msⅡ、Ⅲ、AVF导联出现假R/假S波AVR、V1导联出现假r波（二）AVNRT心电图特点12阵发性室上性心动过速宣贯第12页（三）AVNRT解剖基础窦性冲动经快、慢径路前传房早引发快径路前传阻滞室早引发慢径路逆传阻滞解剖基础：心房到房室结存在两条纵向分离传导路径。诱发原因：心房和心室（异常）冲动某一路径单向阻滞。13阵发性室上性心动过速宣贯第13页（三）AVNRT解剖基础FPHis14阵发性室上性心动过速宣贯第14页常见型（慢快型）：（约占90%）快径路(FP)传导速度快，不应期长慢径路(SP)传导速度慢，不应期短慢径前传，快径逆传少见型：（约占10%）快慢型AVNRT：快径前传，慢径逆传慢慢型AVNRT：慢径前传，慢径逆传（四）AVNRT分类15阵发性室上性心动过速宣贯第15页递减传导心室刺激时VA间期逐步延长快慢径不应期不一样心房刺激时出现跳跃现象

A1A2间期缩短10ms，A2H2延长≥50ms心房和心室都不是折返必需成份，单纯刺激心房或心室都不能影响心动过速连续，故又称小折返（五）AVNRT电生理特点16阵发性室上性心动过速宣贯第16页AVNRT递减传导300250S1S1S2VAVAS1S1S2HRA

CS5

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RV17阵发性室上性心动过速宣贯第17页AVNRT跳跃现象S1S1S2130S1S1S2230HRA

HBE

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RV18阵发性室上性心动过速宣贯第18页（六）AVNRT传导曲线A1A2(ms)A2H2

(ms)100200300100300A2H2

(ms)100200300100300A1A2(ms)递减性传导正常人AVN传导曲线AVN双径路传导曲线a.不连续传导（跳跃传导）

b.慢径路递减传导不显著19阵发性室上性心动过速宣贯第19页上位法：消融FP，因为靠近HIS，轻易出现Ⅲ度AVB；消融FP后冲动经SP下传可能造成Ⅰ度AVB，即长PR综合征，影响左室充盈，当前已不用。中位法：消融SP，成功率以下：上：20%； 中：60%下/后：10%； CS窦口：10%线性消融：中位法；每次放电后横向移动（七）AVNRT射频消融20阵发性室上性心动过速宣贯第20页三、AVRT21阵发性室上性心动过速宣贯第21页心房与心室之间，出现了房室结以外电学联络路径，即旁路旁路本质：胚胎期心脏发育过程中，房室之间纤维分隔不完全，致使有残余心肌束经过纤维隔。旁路与其它心肌组织一样，含有兴奋性和传导性一定条件下出现室上速，即房室折返性心动过速（AVRT）（一）AVRT概念22阵发性室上性心动过速宣贯第22页（二）AVRT旁路旁路模式图旁路所处区域：

二尖瓣环与三尖瓣环上23阵发性室上性心动过速宣贯第23页（三）AVRT机制根本机制：折返24阵发性室上性心动过速宣贯第24页传导速度较AVN快：与普通心肌相同，没有递减传导，也就没有房室结传导速度延缓而形成房室延搁不应期较AVN长（多>300ms）全或无传导特征，无文氏现象，无递减传导（四）AVRT旁路电生理特点25阵发性室上性心动过速宣贯第25页（四）AVRT旁路电生理特点VAVA心室程序期前刺激：

室房逆传无递减

提醒旁路26阵发性室上性心动过速宣贯第26页PR间期缩短（<0.12S）部分导联QRS波宽大（QRS间期0.12S），起始部出现顿锉（Δ波）继发性ST-T改变（属电张力性ST-T改变；但假如病史较长，则ST-T改变会自行纠正）（五）预激综合征心电图27阵发性室上性心动过速宣贯第27页是旁路预激心室与房室结下传冲动正常激动心室形成融合波（五）预激综合征心电图28阵发性室上性心动过速宣贯第28页完全显性预激：QRS0.16-0.20S不完全显性预激：QRS0.12-0.16S间歇性预激：间歇出现，提醒AP不应期长隐匿性预激：AP只有逆传功效，ECG表现正常（六）预激综合征分类29阵发性室上性心动过速宣贯第29页顺向型AVRT（O-AVRT）最为常见，占AVRT95%AVN前传，AP逆传逆向型AVRT（A-AVRT）较为少见，占AVRT5%AP前传，AVN或另一条AP

逆传（多AP折返）（七）AVRT分类30阵发性室上性心动过速宣贯第30页窄QRS波后逆P性心动过速（束支阻滞除外）P’常紧随QRS波之后，但不融合于QRS波之中R-P’<P’-R（R-P’/R-R<0.5）R-P’>70ms（七）AVRT心电图（O-AVRT）31阵发性室上性心动过速宣贯第31页完全预激性QRS波后逆P性心动过速心动过速频率较O-AVRT为快P’常淹没于宽大畸形QRS与继发ST-T改变中需要与其它类型宽QRS心动过速相判别（七）AVRT心电图（A-AVRT）32阵发性室上性心动过速宣贯第32页（八）AVRT旁路定位房室环钟面分区标准：以LAO45度X线影像为基准，作钟面分区：33阵发性室上性心动过速宣贯第33页（八）AVRT旁路定位前提：预激要充分：最少有2个以上相邻导联QRS间期0.12S，起始部有显著顿锉（Δ波）患者有且仅有1条旁路34阵发性室上性心动过速宣贯第34页（八）AVRT旁路定位原理1：旁路在心室插入点（即旁路与心室连接点），对于心室来说，就相当于一个异位起搏点。心室在该点最早激动，然后向其它部位扩布。因而产生Δ波向量应从该点指向与其相对应部位。35阵发性室上性心动过速宣贯第35页（八）AVRT旁路定位原理2：对单极统计电极而言：对向探测电极向量，在电极上统计到是向上（正向）波形；背离探测电极向量，在电极上统计到是向下（负向）波形。36阵发性室上性心动过速宣贯第36页（八）AVRT旁路定位原理3：当由2个探测电极共同组成一个导联时，导联本身也含有方向，即由负极指向正极。此时，与导联方向相同向量，统计到是向上波形；与导联方向相反向量，统计到是向下波形。37阵发性室上性心动过速宣贯第37页（八）AVRT旁路定位判断依据：理论上应以Δ波（QRS起始前40ms）方向为标准。但实际上，假如预激不充分，则Δ波并不显著，方向也就无从判断；而假如预激充分，则Δ波方向就与同导联QRS主波方向相同。因而，经典预激，只要预激充分，只要以QRS主波方向作为判断依据即可。少数条件下，还要结合看Δ波方向。38阵发性室上性心动过速宣贯第38页（八）旁路定位规律一V1分左右假如V1为右束支阻滞图形（QRS主波向上），称A型预激，提醒为左侧旁路；假如V1为rS或QS图形（左束支阻滞图形，主波向下），称B型预激，提醒为右侧旁路但后间隔旁路有时难分左右39阵发性室上性心动过速宣贯第39页（八）旁路定位规律二II、III、avF导联

（下壁导联）分前后假如这三个导联QRS主波方向向上（又称电轴下偏或右偏），提醒旁路位置靠前；假如这三个导联QRS主波方向向下（又称电轴上偏或左偏），提醒旁路位置靠后。因为对于房室环来说，前就是上，后就是下。40阵发性室上性心动过速宣贯第40页（八）旁路定位规律三I、avL导联为左侧导联假如I、avL导联QRS主波向上，提醒旁路位于二尖瓣环或三尖瓣环右侧，即右侧游离壁或左侧间隔部假如I、avL导联QRS主波向下，提醒旁路位于二尖瓣环或三尖瓣环左侧，即左侧游离壁或右侧间隔部41阵发性室上性心动过速宣贯第41页（八）旁路定位隐匿性旁路旁路在窦性心律时无前传功效，故而没有预激表现，只在心动过速时参加心动过速折返主要看心动过速时P波形态。比如，V1导联P波假如为正向，提醒为左侧旁路；假如V1导联P波为负向，提醒为右侧旁路。原理仍以向量方向来解释——在解剖上，右房在右前，左房在左后也能够依据心动过速时V1和V6导联R-P’距离判断，左侧旁路R-P’V1>V6，右侧相反42阵发性室上性心动过速宣贯第42页（八）旁路定位经典示例右后间隔旁路（TV6点）43阵发性室上性心动过速宣贯第43页（八）旁路定位经典示例左侧游离壁旁路（MV9点）44阵发性室上性心动过速宣贯第44页靶点定位：瓣环上心室最早激动点（EVA）统计到AP电位心室起搏或心动过速时VA融合点试放电5s内有效（九）AVRT射频消融45阵发性室上性心动过速宣贯第45页四、PSVT判别46阵发性室上性心动过速宣贯第46页AVNRTAVRT自律性AT产生机制折返激动折返激动自律性增高基本类型慢快/快慢/慢慢顺向型/逆向型自律/房内折返/触发活动心室频率(bpm)150-210150-250100-160P’形