医院岗前培训教材

岗前培训开平市水口医院医务科-7医院岗前培训教材第1页广东省病历书写与管理规范医院岗前培训教材第2页《病历书写基本规范》介绍在8月16日《病历书写基本规范（试行）》重新修改，3月1日实施《广东病历书写与管理规范》依据《病历书写基本规范》修订。医院岗前培训教材第3页条文解读基本要求门（急）诊病历书写内容及要求住院病历书写内容及要求打印病历内容及要求其它医院岗前培训教材第4页基本要求病历概念：是指医务人员在医疗活动过程中形成文字、符号、图表、影像、切片等资料总和，包含门(急)诊病历和住院病历。强调：问诊、查体、辅助检验、诊疗、治疗、护理等医疗活动适合用于医师、护士、医技人员医院岗前培训教材第5页病历书写基本标准客观、真实、准确、及时、完整、规范在本规范中最为主要条款增加“规范”客观与真实重复医院岗前培训教材第6页病历书写制作工具病历书写应该使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写病历资料能够使用蓝或黑色油水圆珠笔。计算机打印病历应该符合病历保留要求。计算机打印病历应该符合病历保留要求。医院岗前培训教材第7页病历书写文种、术语病历书写应该使用汉字，通用外文缩写和无正式汉字译名症状、体征、疾病名称等能够使用外文。病历书写应规范使用医学术语，文字要工整，字迹清楚，表述准确，语句通顺，标点正确。医院岗前培训教材第8页病历内容表示要求病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清楚，表述准确，语句通顺，标点正确。应该注意：不能太潦草署名能够使用个性化署名（后详述）常见问题举例：错字、别字、漏字、标点一“.”到底。字迹潦草、署名不清楚，无法识别。不规范缩写：慢扁、化扁、双老白、风心二狭、前肥。医院岗前培训教材第9页病历书写文字要求病历书写应该规范使用汉字，简化字、异体字按《新华字典》为准，不得自行杜撰。杜绝错别字。患者姓名怎样处理？患者姓名应该尊重，不得随意、私自更改，不然会引发无须要纠纷和麻烦：相关医学法律文件、证实等法律效力侵犯患者姓名权纠纷医院岗前培训教材第10页病历书写文字要求护士将患者姓名陈巍写成病历中错别字陈阎→闫（閆简写）淤血→误写“瘀血”其它→误写“其它”足拇趾→误写“足母趾”纵隔→误写“纵膈”医院岗前培训教材第11页病历修改（住院医师、护士）病历书写过程中出现错字时，应该用双线划在错字上，保留原统计清楚、可辨，并注明修改时间，修改人署名。不得采取刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来字迹。正确修改例：......注意有没有溃疡出血...…错误修改例：......注意有没有■■出血...…医院岗前培训教材第12页病历修改（上级医务人员）上级医务人员有审查修改下级医务人员书写病历责任。与过去相比，没有签字和注明修改日期要求为了防止日后纠纷和争议，我们提议保持原统计清楚可辨应该署名、注明修改日期医院岗前培训教材第13页署名要求病历应该按照要求内容书写，并由对应医务人员署名。实习医务人员、试用期医务人员书写病历，应该经过本医疗机构注册医务人员审阅、修改并署名。进修医务人员由医疗机构依据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。上级医务人员有审查修改下级医务人员书写病历责任。修改时一律用红色墨水笔并在最终注明修改日期，签署全名，并保持原统计清楚、可辨。能够使用个性化署名医院岗前培训教材第14页医院岗前培训教材第15页医院岗前培训教材第16页医院岗前培训教材第17页日期与时间写法病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采取二十四小时制统计。病历各项统计必须有完整日期，按“年、月、日”次序填写.01.27-03-05急诊、抢救等统计应注明至“时、分”中午12点表示为12：00，中午12点30分记为12：30午夜12点表示为24：00，夜间12点30分记为次日0：30医院岗前培训教材第18页患者、家眷、医院责任人签字（第10条）对需取得患者书面同意方可进行医疗活动，应该由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应该由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应该由其授权人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字情况下，可由医疗机构责任人或者授权责任人签字。因实施保护性医疗办法不宜向患者说明情况，应该将相关情况通知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时统计。患者无近亲属或者患者近亲属无法签署同意书，由患者法定代理人或者关系人签署同意书。医院岗前培训教材第19页诊疗要求诊疗名称应确切、分清主次、次序排列，主要疾病列于最前，并发症列于主要疾病之后，伴随疾病排列在最终。如经过多方检验，诊疗有误可用“修正诊疗”或“最终诊疗”等，它们是出院时结论性诊疗，内容应与出院小结和住院病历首页相同。医院岗前培训教材第20页入院不足二十四小时出院要求入院不足二十四小时出院病人(包含死亡者)不能随意取消住院号，但可不书写入院统计，而应详细书写二十四小时入出院(死亡)统计。病人未办入院手续在送病房途中或病房、手术室死亡，接诊或参加现场抢救医务人员应参考上述要求在门诊或急诊病历上书写统计，病人按门诊或急诊死亡统计。医院岗前培训教材第21页门（急）诊病历书写内容及要求门（急）诊病历统计应该由接诊医师在患者就诊时及时完成。主要增加了急诊留观统计

（旧版文件称：留观期间观察统计）重点统计观察期间病情改变和诊疗办法，统计简明扼要，并注明患者去向。抢救危重患者时，应该书写抢救统计。门（急）诊抢救统计书写内容及要求按照住院病历抢救统计书写内容及要求执行。医院岗前培训教材第22页打印病历要求医疗机构打印病历应该统一纸张、字体、字号及排版格式。打印字迹应清楚易认，符合病历保留期限和复印要求。打印病历编辑过程中应该按照权限要求进行修改，已完成录入打印并署名病历不得修改。医院岗前培训教材第23页门（急）诊病历组成，首页内容门（急）诊病历内容包含门（急）诊病历首页（门（急）诊手册封面）、病历统计、化验单（检验汇报）、医学影像检验资料等。门（急）诊病历首页内容应该包含患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻情况、职业、工作单位、住址、药品过敏史等项目。门诊手册封面内容应该包含患者姓名、性别、年纪、工作单位或住址、药品过敏史等项目。医院岗前培训教材第24页初诊病历统计和复诊病历统计初诊病历统计书写内容应该包含就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要阴性体征和辅助检验结果，诊疗及治疗意见和医师署名等。复诊病历统计书写内容应该包含就诊时间、科别、主诉、病史、必要体格检验和辅助检验结果、诊疗、治疗处理意见和医师署名等。急诊病历书写就诊时间应该详细到分钟。医院岗前培训教材第25页住院病历书写内容及要求住院病历内容包含13种住院病案首页、入院统计、病程统计、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检验（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、医嘱单、辅助检验汇报单、体温单、医学影像检验资料、病理资料等。医院岗前培训教材第26页住院病历文书包含：住院统计、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、病危（重）通知书、辅助检验汇报单各种表格内容应逐项认真填写，每张统计纸均须完整填写楣栏如病人姓名、性别、年纪、住院号、科别、床号。医院岗前培训教材第27页入院统计要求及内容（1）(一)患者普通情况姓名：出生地：性别：职业：年龄：入院时间：民族：统计时间：婚姻情况：病史陈说者：医院岗前培训教材第28页入院统计要求及内容（2）(二)主诉：是指促使患者就诊主要症状(或体征)及连续时间。(三)现病史：是指患者此次疾病发生、演变、诊疗等全过程详细情况，应该按时间次序书写，其主要内容包含：起病诱因；发病情况、主要症状特点及其发展改变情况、伴随症状；发病后诊治经过及结果；睡眠和饮食等普通情况改变，以及与判别诊疗相关阳性或阴性资料等。医院岗前培训教材第29页入院统计要求及内容（3）(四)个人史：统计出生地及长久居留地，生活习惯，如有烟酒癖好者应注明程度，特殊癖好如药品或食鱼生史，有没有冶游史等；劳动职业必要时说明工作环境与条件（有没有工业毒物、粉尘或放射性物质接触史等）。婴幼患儿统计喂养史。（五）既往史：既往史是指患者过去健康和疾病情况。内容包含既往普通健康情况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药品过敏史等。医院岗前培训教材第30页入院统计要求及内容（4）（六）婚育史、月经史：婚姻情况、结婚年纪、配偶健康情况或死亡原因、有没有儿女等（七）家族史：父母、弟兄、姐妹及儿女健康情况，死亡原因，应注意描述家族中两系三代有没有与患者类似疾病，有没有家族遗传性、免疫性和精神性疾病。医院岗前培训教材第31页入院统计要求及内容（5）(八)体格检验：按系统循序进行书写，专科情况：应依据专科需要统计专科特殊情况。(九)辅助检验：是指入院前所作与此次疾病相关主要检验及其结果医院岗前培训教材第32页入院统计要求及内容（6）(十)诊疗：是指经治医师依据患者入院时情况，综合分析所作出诊疗。如初步诊疗或诊疗为多项时，应该主次分明。主要诊疗在前，其它诊疗在后，对待查病例应列出可能性最大诊疗。(十一)署名：入院统计书写者署名：主治（或以上）医师/住院医师医院岗前培训教材第33页病程统计内容病程统计是指继入院统计之后，对患者病情和诊疗过程所进行连续性统计。统计内容包含患者病情改变情况、主要辅助检验结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取诊疗办法及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属通知主要事项等。医院岗前培训教材第34页病程统计文件（1）有创诊疗操作统计是指在临床诊疗活动过程中进行各种诊疗、治疗性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)统计。应该在操作完成后即刻书写。内容包含操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者普通情况，统计过程是否顺利、有没有不良反应，术后注意事项及是否向患者说明，操作医师署名。医院岗前培训教材第35页病程统计文件（2）麻醉术前访视统计是指在麻醉实施前，由麻醉医师对患者拟施麻醉进行风险评定统计。麻醉术前访视可另立单页，也可在病程中统计。内容包含姓名、性别、年纪、科别、病案号，患者普通情况、简明病史、与麻醉相关辅助检验结果、拟行手术方式、拟行麻醉方式、麻醉适应证及麻醉中需注意问题、术前麻醉医嘱、麻醉医师签字并填写日期。医院岗前培训教材第36页病程统计文件（3）手术安全核查统计是指由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方，在麻醉实施前、手术开始前和病人离室前，共同对病人身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核正确统计，输血病人还应对血型、用血量进行查对。应有手术医师、麻醉医师和巡回护士三方查对、确认并签字。医院岗前培训教材第37页病程统计文件（4）手术清点统计是指巡回护士对手术患者术中所用血液、器械、敷料等统计，应该在手术结束后即时完成。手术清点统计应该另页书写。内容包含患者姓名、住院病历号（或病案号）、手术日期、手术名称、术中所用各种器械和敷料数量清点查对、巡回护士和手术器械护士署名等。医院岗前培训教材第38页病程统计文件（5）麻醉术后访视统计是指麻醉实施后，由麻醉医师对术后患者麻醉恢复情况进行访视统计。内容包含姓名、性别、年纪、科别、病案号，患者普通情况、麻醉恢复情况、清醒时间、术后医嘱、是否拔除气管插管等，如有特殊情况应详细统计，麻醉医师签字并填写日期。医院岗前培训教材第39页病程统计文件（6）病重（病危）危重患者护理统计是指护士依据医嘱和病情对病重（病危）患者住院期间护理过程客观统计。病重（病危）患者护理统计应该依据对应专科护理特点书写。内容包含患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、床位号、页码、统计日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察、护理办法和效果、护士署名等。统计时间应该详细到分钟。医院岗前培训教材第40页病程统计文件（7）首次病程统计病例特点，诊疗、诊疗依据及判别诊疗，诊疗计划日常病程统计病情稳定患者，最少3天统计一次病程统计，取消慢病5天一次要求术前小结统计手术者术前查看患者相关情况医院岗前培训教材第41页病程统计文件（8）疑难病例讨论统计、术前讨论统计、死亡病例讨论统计详细讨论意见及主持人小结意见

会诊统计有会诊时间要求常规48小时，急会诊10分钟会诊结束后即刻完成会诊统计麻醉统计有详细项目要求医院岗前培训教材第42页病历书写时限要求（1）8小时完成首次病情统计二十四小时完成入院病历入院48小时内有主治医师、72小时内有科主任查房统计（三级医师查房制度）医院岗前培训教材第43页知情同意文件（1）麻醉同意书是指麻醉前,麻醉医师向患者通知拟施麻醉相关情况,并由患者签署是否同意麻醉意见医学文书。内容包含患者姓名、性别、年纪、病案号、科别、术前诊疗、拟行手术方式、拟行麻醉方式，患者基础疾病及可能对麻醉产生影响特殊情况，麻醉中拟行有创操作和监测，麻醉风险、可能发生并发症及意外情况，患者签署意见并署名、麻醉医师署名并填写日期。医院岗前培训教材第44页知情同意文件（2）输血治疗知情同意书是指输血前，经治医师向患者通知输血相关情况，并由患者签署是否同意输血医学文书。输血治疗知情同意书内容包含患者姓名、性别、年纪、科别、病案号、诊疗、输血指征、拟输血成份、输血前相关检验结果、输血风险及可能产生不良后果、患者签署意见并署名、医师署名并填写日期。医院岗前培训教材第45页病危（重）通知书病危（重）通知书是指因患者病情危、重时，由经治医师或值班医师向患者家眷通知病情，并由患方署名医疗文书。内容包含患者姓名、性别、年纪、科别，当前诊疗及病情危重情况，患方署名、医师署名并填写日期。一式两份，一份交患方保留，另一份归病历中保留。医院岗前培训教材第46页其它特殊检验、特殊治疗含义依按照《医疗机构管理条例实施细则》。特殊检验、特殊治疗：是指含有以下情形之一诊疗、治疗活动：（1）有一定危险性，可能产生不良后果检验和治疗；（2）因为患者体质特殊或者病情危笃，可能对患者产生不良后果和危险检

查和治疗；（3）临床试验性检验和治疗；（4）收费可能对患者造成较大经济负担检验和治疗。电子病历基本规范由卫生部另行制订。医院岗前培训教材第47页医疗关键制度（1）首诊负责制三级医师查房制度疑难病例讨论制度死亡病例讨论制度危重病人抢救制度医院岗前培训教材第48页医疗关键制度（2）会诊制度值班与交接班制度术前讨论制度手术分级管理制度查对制度医院岗前培训教材第49页医疗关键制度（3）病历书写与管理制度临床输血管理制度医患沟通工作制度医院岗前培训教材第50页医疗纠纷防范与处理（1）医疗事故：是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害事故。

医院岗前培训教材第51页医疗纠纷防范与处理（2）《广东省医疗纠纷预防与处理方法》于6月1日施行

医院岗前培训教材第52页医疗纠纷防范与处理（3）医疗事故分级：一级医疗事故：造成患者死亡、重度残疾；二级医疗事故：造成患者中度残