脊柱骨折临床表现检查和诊断专家讲座

SpinalFracturesand

SpinalCordInjuries骨科温医附一院脊柱骨折临床表现检查和诊断第1页传导头与躯干负荷至骨盆椎管保护脊髓椎间盘吸收震荡稳定躯干外在稳定由肌肉完成内在稳定靠韧带与椎间盘完成脊柱功效脊柱骨折临床表现检查和诊断第2页约占全身骨折5％~6%胸腰段脊柱骨折多见（T10~L2）并发脊髓或马尾神经损伤，高达70％脊柱骨折概述脊柱骨折临床表现检查和诊断第3页

解剖概要

脊柱骨折临床表现检查和诊断第4页Denis三柱理论分为前、中、后柱

Denisdevelopedathree-columnconceptofspinalinjuryusingaseriesofmorethan400CTscansofthoracolumbarinjuries脊柱骨折临床表现检查和诊断第5页病因与分类

脊柱骨折临床表现检查和诊断第6页胸腰椎骨折脱位机理暴力脊柱骨折临床表现检查和诊断第7页病因：高处坠落：建筑工人，高空作业人员车祸：发达国家为首位原因,挥鞭样损伤

脊柱骨折临床表现检查和诊断第8页病因：重物打击：房屋坍毁、地震直接暴力：枪弹伤、棍棒伤、战争运动创伤：渐增多脊柱骨折临床表现检查和诊断第9页从英式橄榄球脊柱骨折临床表现检查和诊断第10页到美式橄榄球脊柱骨折临床表现检查和诊断第11页CLASSIFICATIONOFThoracolumbarFracturesNicoll’sclassificationstableorunstableHoldsworth’sclassificationpureflexionflexionandrotationextensionvertebralcompressionshearing脊柱骨折临床表现检查和诊断第12页CLASSIFICATIONOFThoracolumbarFractures单纯性楔形压缩性骨折前柱损伤，屈曲暴力所致；中柱完整，脊柱保持稳定——高空坠落，身体屈曲稳定性爆破性骨折stableburstfractures

前柱和中柱损伤，脊柱垂直遭受暴力；可有神经症状——高空坠落，足臀部着地，脊柱保持垂直不稳定性爆破性骨折unstableburstfractures前、中和后柱三柱同时损伤；脊柱不稳定脊柱骨折临床表现检查和诊断第13页CLASSIFICATIONOFThoracolumbarfracturesChance骨折椎体水平状撕裂伤不稳定；脊柱过伸或脊柱屈曲所致，少见屈曲－牵拉型损伤flexiondistraction

前柱因压缩而损伤，中、后柱因牵拉损伤；潜在不稳定型骨折脊柱骨折－脱位translationalinjuries

三柱均毁于剪力，脱位重于骨折；关节突交锁，脊髓损伤DevelopedbyMcAfeeetal.

脊柱骨折临床表现检查和诊断第14页脊柱骨折临床表现检查和诊断第15页CLASSIFICATIONOF

CervicalFractures1.屈曲型损伤：前柱压缩，后柱牵张损伤前方半脱位（过屈型扭伤）：后柱韧带破裂，完全性和不完全性，迟发性后凸畸形及四肢瘫痪双侧脊椎间关节脱位：过分屈曲后中后柱韧带断裂单纯性楔形压缩性骨折2.垂直压缩：无过伸或过屈，如高空坠物或高台跳水Jefferson骨折（C1双侧性前后弓骨折）爆破性骨折多见于C5,C6，瘫痪80％脊柱骨折临床表现检查和诊断第16页CLASSIFICATIONOF

CervicalFracturesJefferson骨折JeffersonG:Fractureoftheatlasvertebra:reportoffourcasesandareviewofthosepreviouslyrecorded,BrJSurg7:407,1920.

脊柱骨折临床表现检查和诊断第17页CLASSIFICATIONOF

CervicalFractures3.过伸损伤：过伸性脱位，挥鞭样损伤，颈椎过伸伤，急性中央型脊髓损伤:脊髓中央管因为前方骨折脱位、骨赘、突出椎间盘和后方皱缩黄韧带钳压（夹）而造成脊髓中央管损伤；额面部外伤痕迹；损伤平面以下四肢瘫，上肢重于下肢脊柱骨折临床表现检查和诊断第18页损伤性枢椎椎弓骨折（Hangman骨折）:颈椎极度仰伸，在枢椎后半部形成强大剪切力，C2椎弓根垂直骨折脊柱骨折临床表现检查和诊断第19页脊柱骨折临床表现检查和诊断第20页CLASSIFICATIONOF

CervicalFractures4.不甚了解机制骨折：齿状突骨折脊柱骨折临床表现检查和诊断第21页屈曲暴力致双侧关节脱位形成上下关节突对顶状态脊柱骨折临床表现检查和诊断第22页双侧关节突关节“交锁”状态脊柱骨折临床表现检查和诊断第23页双侧关节突关节脱位椎体移位达1/2脊柱骨折临床表现检查和诊断第24页脊柱骨折临床表现检查和诊断第25页垂直压缩暴力致椎体爆裂性骨折脊柱骨折临床表现检查和诊断第26页爆裂性骨折分离移位脊柱骨折临床表现检查和诊断第27页脊柱骨折临床表现检查和诊断第28页脊柱骨折临床表现检查和诊断第29页临床表现、检验和诊疗

有严重外伤史：高空坠落，重物砸伤，塌方胸腰椎损伤：局部疼痛，站立翻身困难。腹膜后血肿刺激腹腔神经节，肠麻痹受伤史，受伤原因、现场情况、当初姿势、直接收到暴力部位、神经症状注意多发伤：颅脑、胸腹脏器损伤脊柱骨折临床表现检查和诊断第30页临床表现、检验和诊疗直接暴力和传导暴力可能损伤部位，有目标地进行检验，检验脊柱时用手指从上到下逐一按压棘突，后突畸形神经损伤应统计，及时通知家眷并统计X线、CT、MRI等检验对于明确诊疗，确定损伤部位、类型和移位情况，以及指导治疗，有主要意义脊柱骨折临床表现检查和诊断第31页临床表现、检验和诊疗脊柱骨折临床表现检查和诊断第32页脊柱脊髓损伤早期治疗标准1、现场救护2、急诊救治3、早期专科治疗

脊柱骨折临床表现检查和诊断第33页脊柱脊髓损伤早期治疗标准现场救护现场救护是指在发生损伤地点对伤员施行紧抢救治和处理，并为向医院或专科医院运输作好准备现场救护正确是否直接关系到伤员生命安全及后续治疗效果脊柱损伤常合并脊髓伤，表现为不一样程度瘫痪，严重者出现呼吸功效障碍而危及生命凡怀疑有脊柱损伤，尤其是颈椎损伤者，在诊疗未明确前均应按有此损伤处理

脊柱骨折临床表现检查和诊断第34页脊柱脊髓损伤早期治疗标准现场救护快速将伤员撤离事故现场，防止重复损伤或加重损伤脊柱制动，普通采取暂时固定器材或支具颈椎损伤患者应注意保持呼吸道通畅：如通气功效障碍显著则现场行紧急气管切开，经鼻气管插管，气囊或机械辅助呼吸脊柱骨折临床表现检查和诊断第35页脊柱脊髓损伤早期治疗标准现场救护抢救搬运搬动病员时最少需要三人，保持脊柱轴线稳定，平抬平放，防止脊柱扭曲和转动使用无弹性担架或硬板，保持头略低位，防止颈椎过伸过屈输送途中尽可能防止颠簸，并注意观察生命体征，保持呼吸道及输液管道通畅注意保暖，防止用热水敷以免烫伤，预防褥疮，每1~2小时翻身一次脊柱骨折临床表现检查和诊断第36页抢救搬运

颈椎外伤伤员颈托固定伤员下颌和枕部，并略加牵引脊柱骨折临床表现检查和诊断第37页我酷，我安全脊柱骨折临床表现检查和诊断第38页抢救搬运

患者保持平直状，成一整体滚动搬运脊柱骨折临床表现检查和诊断第39页抢救搬运

患者保持平直状，成一整体滚动搬运脊柱骨折临床表现检查和诊断第40页脊柱脊髓损伤早期治疗标准急诊救治伤员抵达急诊室时应快速进行简明全身检验，确定有否休克及其它主要脏器损伤首先处理危及生命合并伤待全身情况稳定后方允许作脊柱理学检验，初步确定损伤部位、严重程度、是否合并脊髓损伤抵达急诊室后应马上采取制动：颈椎支具，牵引life>limb脊柱骨折临床表现检查和诊断第41页脊柱脊髓损伤早期治疗标准急诊救治保持呼吸道通畅，必要时吸氧或行机械辅助呼吸建立静脉通道，如合并脊髓损伤可静脉内使用激素和利尿剂脱水。近年多主张早期大剂量甲基强松龙冲击疗法，但应注意预防应激性溃疡经初步处理病情稳定后可行Ｘ线摄片、CT或MRI等特殊检验。危重伤员必须有医护人员陪同，特殊体位摄片需有医师帮助，预防发生意外脊柱损伤诊疗明确，又无其它需要紧急处理合并伤时，伤员可转入病房或转至专科医院深入治疗脊柱骨折临床表现检查和诊断第42页专科治疗

脊柱脊髓损伤早期治疗标准脊柱骨折临床表现检查和诊断第43页脊柱骨折临床表现检查和诊断第44页脊柱骨折临床表现检查和诊断第45页ModernHALO-traction脊柱骨折临床表现检查和诊断第46页治疗胸、腰椎骨折或脱位单纯压缩骨折，椎体压缩不到1/5者；年老体弱者卧硬板床，骨折部位垫枕，脊柱过伸；腰背部功效锻炼;微创脊柱手术，经皮椎体后凸成形术(PKP)青少年及中年伤员：可用两桌法、双踝悬吊法过伸复位爆破型骨折：无神经症状，可保守；神经症状合骨块进入椎管者，可侧前路手术，椎间植骨融合固定Chance骨折，屈曲-牵拉型损伤和脊柱骨折脱位：手术脊柱骨折临床表现检查和诊断第47页治疗颈椎骨折或脱位颈椎半脱位稳定型骨折单侧小关节脱位者爆破性骨折有神经症状：早期手术颈椎过伸伤：保守或手术治疗齿状突骨折：脊柱骨折临床表现检查和诊断第48页近年传统牵引复位观念已改变因为外科治疗技术进步，对脊柱不稳、椎管狭窄或神经症状者早期手术减压和内固定稳定手术成为诸学者共同理念CurrentOpinioninCervicalSpinalFractures脊柱骨折临床表现检查和诊断第49页脊髓损伤

(spinalcordinjuries)

是脊柱骨折脱位并发症，椎体移位或碎骨片突出于椎管内，使脊髓或马尾神经受到不一样程度损伤截瘫(paraplegia):胸腰段损伤，下肢运动感觉障碍四肢瘫(tetraplegia;quadriplegia):颈段脊髓损伤脊柱骨折临床表现检查和诊断第50页神经-脊神经（1）共有31对脊神经颈：8胸：12腰：5骶：5尾：1脊柱骨折临床表现检查和诊断第51页每个脊神经根包含：运动支和感觉支运动支位于前方；感觉支位于后方神经-脊神经（2）脊柱骨折临床表现检查和诊断第52页颈7-8水平脊髓横断面脊柱骨折临床表现检查和诊断第53页病理(按脊髓损伤部位和程度)

脊髓震荡最轻微损伤，可完全恢复脊髓挫伤损伤平面以下功效可部分恢复脊髓断裂

恢复极难脊髓受压

可能取得大部或全部恢复

马尾神经损伤

L2以下腰椎骨折脱位脊髓休克脊髓损伤后损伤平面以下发生弛缓性瘫痪，失去高级中枢控制一个病理现象；2～4周后可发生不一样程度痉挛性瘫痪脊柱骨折临床表现检查和诊断第54页临床表现及诊疗

脊髓完全损伤综合征脊髓不完全损伤综合征脊髓半切综合征脊髓前综合征脊髓中央管周围综合征脊髓圆锥损伤L1,2骨折，会阴部感觉缺失，括约肌功效丧失，两下肢感觉和运动正常马尾神经损伤弛缓性瘫，运动、感觉及括约肌功效丧失评价标准：Frankel分级脊柱骨折临床表现检查和诊断第55页脊髓损伤定位和损伤程度评价标准损伤水平损伤范围损伤时间损伤后节段水平改变脊柱骨折临床表现检查和诊断第56页神经节段检验部位神经节段检验部位颈2枕骨粗隆

胸8第8肋间*颈3锁骨上窝

胸9第9肋间*颈4肩锁关节顶部

胸10第10肋间*颈5肘前窝外侧面

胸11第11肋间*颈6拇指

胸12腹股沟韧带中部颈7中指

腰1胸12与腰2间上1/2颈8小指

腰2大腿前中部胸1肘前窝尺侧面

腰3股骨内侧胸2腋窝

腰4内踝胸3第3肋间*

腰5第三跖趾关节背侧胸4第4肋间(乳房)*

骶1足跟外侧胸5第5肋间*

骶2腘窝中点胸6第6肋间(剑突处)*

骶3坐骨结节胸7第7肋间*

骶4~5肛周

感觉检验关键点脊柱骨折临床表现检查和诊断第57页

运动检验关键肌神经节段对应检验肌群

颈4膈肌

颈5

屈肘肌(肱二头肌、肱肌)

颈6

伸腕肌(桡侧腕长、短伸肌)

颈7

伸肘肌

颈8

中指屈指肌

胸1

小指外展肌

腰2

屈髋肌

腰3

伸膝肌(股四头肌)

腰4

踝背伸肌(胫骨前肌)

腰5

伸趾长肌

骶1

踝屈肌(腓肠肌，比目鱼肌)

脊柱骨折临床表现检查和诊断第58页脊髓损伤性质判断休克期过后肛门反射和球海绵体肌反射完全性损伤肛门周围无感觉

屈趾肌肉不能随意运动，并连续存在不完全性损伤肛周皮肤对锐刺和钝刺分辨觉存在

能屈趾，控制括约肌脊柱骨折临床表现检查和诊断第59页并发症防治

原因C1~2节段损伤多数在当初死亡C3~5水平损伤：胸式呼吸（肋间神经支配肋间肌）腹式呼吸（C3,4,5支配膈肌）植物神经系统紊乱，副交感神经功效活跃，致气管、支气管内壁分泌物增多，肺内血管扩张，充血和支气管平滑肌收缩，使呼吸通气功效减弱，增加了呼吸功效障碍

呼吸衰竭和呼吸道感染脊柱骨折临床表现检查和诊断第60页并发症防治

处理：以保持呼吸道通畅、排出分泌物和预防分泌物吸入肺内为主要目标

人工呼吸和机械呼吸:在颈4~5水平以上损伤,必要时气管切开定时翻身每2~3小时排痰一次。勉励患者作深呼吸运动和咳痰动作

应用祛痰药品及抗感染治疗

呼吸衰竭和呼吸道感染脊柱骨折临床表现检查和诊断第61页并发症防治导尿引流尿液分为留置导尿和间断性导尿。感染防治：预防感染应注意以下几点：①严格无菌导尿术或更换导尿管；②选择导尿管软硬适当，粗细适中③定时清洗尿道口，会阴和外生殖器，使之干燥无分泌物；④勉励多饮水，增加排尿量；有冲洗膀胱机械作用；⑤清洁尿道口，应每日进行；⑥适时拔除导尿管，一旦能自行排尿马上拔除排尿功效障碍训练

排尿功效障碍脊柱骨折临床表现检查和诊断第62页并发症防治骨隆突部位：骶部、股骨大粗隆，髂嵴、足跟褥疮治疗主要标准是：①解除压迫，如翻身气垫、水浴等；②清创及清洁伤口，普通采取盐水纱布即可，必要时采取手术努力闭合切口；③促进创面愈合，如输血、电解质调整、抗菌素及全身支持治疗等

褥疮（压疮）脊柱骨折临床表现检查和诊断第63页并发症防治病因：交感神经失去支配，全身皮下血管扩张，汗腺不能分泌，所以体温不能散发，故常出现体温异常，多数表现为连续性高热，少数患者为低体温

处理物理降温法输液补充分够水、电解质、糖和氨基酸

药品降温必要时用冬眠药品

体温调整障碍脊柱骨折临床表现检查和诊断第64页并发症防治肠道功效障碍是脊髓损伤后常见并发症，主要表现为顽固性便秘、大便失禁及腹胀

饮食药品疗法

灌肠疗法刺激疗法外科治疗

肠道功效障碍

脊柱骨折临床表现检查和诊断第65页并发症防治病因：脊髓损伤后瘫痪患肢因血流迟缓及局部粘稠度增加可造成肢体或下腔静脉血栓形成，出现静脉回流阻塞

预防：早期被动活动瘫痪肢体，热敷，改进局部血循环可预防血栓形成

深静脉血栓形