建设工程消防验收申报表(样表)

建设工程消防验收申报表工程名称××综合楼建设单位××房地产开发公司（印章）填表日期××年×月×日中华人民共和国公安部制

建设单位××房地产开发公司李××联系电话1391111111

工程名称××综合楼验收联系人李××联系电话1391111111工程地址北京市××区××街运用性质类别eq\o\ac(□,√)新建□扩建□改建（□装修□建筑保温□变更用途）《建设工程消防设计审核看法书》或《施工图设计文件审查合格书》或《建设工程消防设计备案凭证》文号××审核日期×年×月×日单位类别单位名称资质等级联系人联系电话设计单位××设计公司×级王××刘××1391111112施工单位××建筑公司×级张××杨××1391111113监理单位××监理公司×级王××杨××1391111110单体建筑名称结构类型耐火等级层数建筑高度（m）占地面积（m2）建筑面积（m2）地上地下地上地下××综合楼钢筋混凝土一级18155470007000储罐设置位置总容量（m3）设置型式浮顶罐（□外□内）□固定顶罐□卧式罐球形罐（□液体□气体）可燃气体储罐（□干式□湿式）□其他储存形式储存物质名称堆场储量储存物质名称□建筑保温材料类别eq\o\ac(□,√)A□B1□B2保温层数×层运用性质综合楼原有用途□装修工程装修部位□顶棚□墙面□地面□隔断□固定家具□装饰织物□其他装修面积（m2）装修层数运用性质原有用途

竣工验收情况验收内容验收状况验收内容验收状况eq\o\ac(□,√)建筑类别符合要求eq\o\ac(□,√)室内消火栓系统符合要求eq\o\ac(□,√)总平面布局符合要求eq\o\ac(□,√)自动喷水灭火系统符合要求eq\o\ac(□,√)平面布置符合要求eq\o\ac(□,√)其他灭火设施符合要求eq\o\ac(□,√)消防水源符合要求eq\o\ac(□,√)防烟排烟系统符合要求eq\o\ac(□,√)消防电源符合要求eq\o\ac(□,√)平安疏散符合要求eq\o\ac(□,√)装修防火符合要求eq\o\ac(□,√)防烟分区符合要求eq\o\ac(□,√)建筑保温符合要求eq\o\ac(□,√)消防电梯符合要求eq\o\ac(□,√)防火分区符合要求□防爆eq\o\ac(□,√)室外消火栓系统符合要求eq\o\ac(□,√)灭火器符合要求eq\o\ac(□,√)火灾自动报警系统符合要求□其他：设计单位确认：符合设计要求，同意验收。（设计单位印章）××年×月×日施工单位确认：符合设计要求，满意运用功能，同意验收。（施工单位印章）××年×月×日监理单位确认：符合设计及现行施工验收规范要求,同意验收。（监理单位印章）××年×月×日建设单位确认：符合设计要求，满意运用功能，同意验收。（建设单位印章）××年×月×日同时提交的材料：eq\o\ac(□,√)1．工程竣工验收报告；eq\o\ac(□,√)2．有关消防设施的图纸（2018年5月1日前申报建设工程消防设计审核、备案的项目供应工程竣工图纸；2018年5月1日后申报的多审合一的项目供应施工图审查机构审查通过的施工图纸），数量：壹份（大写）；eq\o\ac(□,√)3．消防产品质量合格证明文件；eq\o\ac(□,√)4．具有防火性能要求的建筑构件、建筑材料（含建筑保温材料）、装修材料符合国家标准或者行业标准的证明文件、出厂合格证，数量：壹份（大写）；eq\o\ac(□,√)5．消防设施检测合格证明文件；eq\o\ac(□,√)6．施工、工程监理、检测单位的合法身份证明和资质等级证明文件；eq\o\ac(□,√)7．建设单位的工商营业执照等合法身份证明文件；eq\o\ac(□,√)8．施工图审查机构出具的《施工图设计文件审查合格书》复印件或《消防设计审核看法书》复印件，建设单位法人授权托付书,法定代表人、受托付人合法身份证明文件复印件。其他须要说明的状况：申报建设工程局部验收的，应在此栏中说明有关状况。联合验收项目抽签号选择（1-100）：97法律文书邮寄地址：北京市西城区XX街道XX路XXX号，XXX收，电话：1352222XXXX说明1.此表由建设单位填写并加盖印章，没有单位印章的，应由其负责人签名。填表前请细致阅读《中华人民共和国消防法》和《建设工程消防监督管理规定》，确知享有的权利和应尽的义务。2.建设单位应照实填写各项内容，对提交材料的真实性、完整性负责，不得虚构、伪造或编造事实，否则将担当相应的法律后果。3.填写应运用钢笔和能够长期保持字迹的墨水或打印，字迹清晰，文面整齐，不得涂改。4.表格设定的栏目，应逐项填写；不需填写的，应划去。建设单位的法定代表人或主要负责人、联系人姓名和联系电话必需填写。5.表格中的“□”，表示可供选择，在选中内容前的“□”内画√。6.提交的材料请运用国际标准