妊娠时限异常专家讲座

第一节自然流产spontaneousabortion第二节早产prematuredelivery第三节过期妊娠posttermpregnancy妊娠时限异常专家讲座第1页自然流产妊娠时限异常专家讲座第2页概念自然流产(abortion)指妊娠不足28周，胎儿体重小于1000g而终止者。美国定义为妊娠满20周以前，或体重小于500g。

Miscarriage似较abortion更适当。<12周-早期流产；≥12周至<28周-晚期流产。分为人工(artificial)流产和自然(spontaneous)流产流产发生率15%，以早期流产占多。用尿hCG对希望怀孕妇女进行监测，有62%受精卵在孕12周之前死亡，其中大多数是（92%）流产是亚临床。妊娠时限异常专家讲座第3页病因（一）胚胎（或胎儿）原因胚胎原因：早期流产最常见原因为染色体异常，约占50～60%。染色体数目异常和结构异常。由遗传或感染、药品等原因造成。未必是坏事！胎盘异常因为滋养层发育不全，胎盘绒毛变性，或胎盘附着位置过低等，可使胎儿胎盘循环障碍，造成流产。妊娠时限异常专家讲座第4页（二）母体原因全身性疾病：妊娠期急性传染病，可因病原体或毒素经胎盘侵入，造成胎儿死亡，或因高热，中毒引发宫缩造成流产；严重贫血或心衰，致胎儿缺氧死亡；高血压或肾病造成胎盘梗死……内分泌失调：生殖内分泌/代谢内分泌生殖器官疾病：子宫发育不良、子宫肌瘤或畸形；宫颈机能不全妊娠时限异常专家讲座第5页4.强烈精神刺激、外伤或性交：但常仅为诱发原因5.不良生活习惯*天天抽10支烟增加1.2倍流产率，天天抽14支烟增加2倍。*喝酒增加流产率，每周喝2次几率增加2倍，天天喝酒增加3倍流产率。*天天喝5杯以上咖啡略增加流产率。

妊娠时限异常专家讲座第6页（三）环境原因放射线、化学物质（四）免疫原因妊娠相当于同种异体移植。危险原因包含配偶组织相容性抗原、胎儿抗原、血型抗原、母体抗磷脂抗体过多、抗精子抗体存在、孕期中母体封闭抗体不足等。妊娠时限异常专家讲座第7页病理胚胎死亡→底蜕膜出血→胚胎与蜕膜层分离→排出。妊娠<8周妊娠8～12周妊娠12周后底蜕膜重复少许出血妊娠时限异常专家讲座第8页临床分类依据患者就诊时情况，流产可分为以下几个类型，实际是普通流产发展过程。流产过程发展以下：继续妊娠先兆流产完全流产难免流产不全流产妊娠时限异常专家讲座第9页临床特点

主要症状是阴道出血、腹痛。早期流产—先出血后腹痛，且全过程均伴有阴道出血。晚期流产—先腹痛后出血，流产过程与早产相同。体征因妊周大小、流产过程不一样而异。检验子宫大小、宫颈扩张是否、是否破膜、贫血程度等。妊娠时限异常专家讲座第10页

先兆流产(threatenedabortion)阴道少许出血，下腹阵发性隐痛，宫口未开，胎膜未破，子宫大小与妊周相符。类型详解妊娠时限异常专家讲座第11页难免流产(inevitableabortion)出血增多，腹痛加重，或胎膜破裂，宫口扩张，宫口可能有物堵，子宫大小与妊周相符或略小。妊娠时限异常专家讲座第12页不全流产(incompleteabortion)妊娠产物部分排出，部分残留或嵌顿，连续阴道出血、量多，宫口扩张有物堵，子宫小于妊周。妊娠时限异常专家讲座第13页完全流产(completeabortion)妊娠产物完全排出，出血、腹痛渐停顿消失，宫口关闭，子宫靠近正常大小。妊娠时限异常专家讲座第14页稽留流产(missedabortion)胚胎或胎儿已死亡未能自然排出而滞留宫内。早孕反应消失，子宫小于妊周，胎心、胎动消失。胎盘组织可机化与子宫壁粘连造成刮宫困难；如死亡妊娠物在宫腔内滞留太久，易发生严重凝血功效障碍。流产合并感染(septicabortion)流产过程中合并宫腔感染、全身感染。多见于不全流产出血时间长者。不一样病原体混合感染。特殊类型详解妊娠时限异常专家讲座第15页习惯性流产(habitualabortion)自然流产连续发生≥3次，每次流产多发生在同一孕月。近年国际上常采取复发性自然流产（recurrentspontaneousabortion，RSA）概念，指连续2次或以上自然流产。原因分析

特殊类型详解妊娠时限异常专家讲座第16页诊疗（一）病史有没有停经史和重复流产病史，有没有早孕反应，阴道流血量及其连续时间，有没有腹痛，腹痛部位、性质、程度，阴道有没有水样排液，阴道排液色、量、味，有没有组织排出等。（二）体格检验观察患者全身情况，有没有贫血，评定生命体征等。妇科检验应在消毒情况下进行。注意子宫颈口是否扩张，有没有组织堵塞，羊膜囊是否膨出；子宫位置、大小是否与停经月份相符合，有没有压痛等；双侧附件有没有包块。妊娠时限异常专家讲座第17页（三）辅助检验1．B超确定是否存活，帮助判断预后，诊疗流产类型与流产相关超声现象：1.一个平均直径超出20mm妊娠囊应该有胚胎出现。2.一个CRL超出5mm胚胎应该有胎心搏动。3.卵黄囊出现意味着胚胎存活机会比较大。4.有绒毛下血肿时，发生流产机会是30%（即使是有胎心时）。妊娠时限异常专家讲座第18页2.血hCG、孕酮、雌二醇测定临床上常动态观察hCG和P测定判断胚胎胎儿预后。若已见胎囊，血beta-HCG水平低于1000IU/L，结合血P水平低于5ng/mL，几乎能够必定宫内妊娠已死亡。妊娠时限异常专家讲座第19页

病史妇科检查类型出血量下腹痛组织排出宫颈口子宫大小先兆流产少无或轻无闭＝孕周

难免流产中→多加剧无扩张≤孕周不全流产少→多减轻部分排出扩张或闭＜孕周完全流产少→无无完全排出闭正常或稍大早期流产应与异位妊娠、葡萄胎、功血、子宫肌瘤判别。判别诊疗妊娠时限异常专家讲座第20页处理应依据流产不一样类型，给予主动而恰当处理。（一）先兆流产卧床休息，禁止性生活黄体酮维生素E和叶酸口服小剂量甲状腺素心理治疗妊娠时限异常专家讲座第21页（二）难免流产及不全流产诊疗明确后马上清宫如出血多，甚或伴有休克症状者，应输液输血，纠正休克。术后抗生素预防感染，注意治疗贫血。刮出物应送病理检验。妊娠时限异常专家讲座第22页（三）完全流产

普通不需特殊处理（四）过期流产诊疗确定后尽早排空子宫胎儿死亡过久，释放促凝物质进入血循环，轻易并发DIC，术前应检验凝血功效，如有异常则纠正后再清宫。术前给雌激素，以提升子宫肌对催产素敏感性。备血，术中注射催产素以降低出血。妊娠时限异常专家讲座第23页（五）习惯性流产应作全方面检验，查明原因，针对病因进行治疗。（六）流产合并感染可发生败血症，血栓性静脉炎、中毒性休克，DIC等严重后果，应予重视。治疗标准是先用抗生素控制感染后清宫，出血量多，或抗生素未能控制感染时，可在抗感染同时钳出大块残留组织。切不可立时全方面搔刮宫腔。妊娠时限异常专家讲座第24页早产妊娠时限异常专家讲座第25页定义妊娠满28周至不足37周（196～258天）间分娩者。此时娩出新生儿称早产儿（

prematureinfant)，体重1000~2499克。妊娠时限异常专家讲座第26页全部死亡新生儿中28%为早产(占无畸形儿死亡中70%)取决早产新生儿存活主要是胎龄，其次为体重。早产婴儿死亡

率(小于<32周小孕周早产儿）186.4/1000出生儿(死亡率是足月产婴儿75倍)孕周小于32周早产儿,有20%存活不到一年

国内占分娩总数5％～15％。约15％早产儿于新生儿期死亡。妊娠时限异常专家讲座第27页不一样孕周早产发生率(1995-)

<28weeks:0.82%<32weeks:2.2%33-36weeks:8.9%<37weeks:11.2IOMReport-July-page72/AlexanderGRetal(underreview)妊娠时限异常专家讲座第28页早产原因感染原因：胎膜早破、绒毛膜羊膜炎，30％～40％

20%早产发生于无临床感染、胎膜完整病例，经腹羊膜腔穿刺发觉存在细菌、病毒产物609例胎膜完整剖宫产中,必定在绒毛膜羊膜发觉微生物者，早产显著增加大肠杆菌可渗透存活膜，所以胎膜对上行感染不是绝正确屏障下生殖道及泌尿道感染B族溶血性链球菌、沙眼衣原体、支原体感染、急性肾盂肾炎等妊娠时限异常专家讲座第29页2.妊娠期合并症或并发症原因Meis(1995，1998)报道:

28%单胎早产中：约二分之一为子痫前期，1/4胎儿窘迫，1/4FGR、胎盘早剥、胎儿死亡余72%为自然早产，有或无胎膜早破妊娠时限异常专家讲座第30页3.子宫过分膨胀及胎盘原因羊水过多多胎妊娠前置胎盘胎盘早剥胎盘功效减退妊娠时限异常专家讲座第31页4.子宫结构性原因宫颈内口松弛子宫畸形：纵隔子宫双角子宫妊娠时限异常专家讲座第32页5.生活方式：吸烟2-5倍早产胎膜早破，1.2-2倍早产分娩孕期不适当体重；毒品；年纪（年轻或年长）；贫穷；矮胖体型；VitC缺乏；职业（长久行走、站立）；重体力工作或每七天长时间工作。应力及母血清高皮质醇者早产，受虐伤害与早产相关妊娠时限异常专家讲座第33页自发早产危险原因既往早产史：16000例回顾性分析，第一次早产，下一次早产几率与无早产史者相比增加3倍以前2次早产，≥1/3第三次仍早产70%这些早产发生于以前早产孕周前后二周内妊娠时限异常专家讲座第34页宫颈机能不全：增加早产几率。宫颈扩张：孕中期后无症状宫颈扩张可引发早产分娩发动。超声测量宫颈长度：无早产危险2916孕妇，24周及28周测宫颈长度，24周平均宫颈长度3.5cm16-24周宫颈长度与以后35周前早产相关。Yost()发觉：孕中期宫颈扩张至2-4cm，以后35周前早产分娩。妊娠时限异常专家讲座第35页症状体征：有痛性或无痛性宫缩症状：盆腔受压感，月经样痉挛痛，阴道流水样分泌物Lams(1994)：这些症状体征是早产征象，常在24小时后出现早产妊娠时限异常专家讲座第36页胎儿纤维连结蛋白(FetalFibronectin，fFN)糖蛋白，由羊膜、蜕膜和绒毛膜合成份泌，对胎膜起到黏附作用。正常妊娠20周前阴道后穹隆分泌物中能够呈阳性改变，但妊娠22-35周间阴道后穹隆分泌物中应为阴性，孕36周后能够为阳性。fFN酶联免疫法测定，>50ng/ml为阳性。防止标本被母血或羊水污染，检测前不能行阴道检验及阴道超声检测，24h内禁止性交。随机试验表明：先兆早产如fFN阴性，住院率及住院日数。Swamy()：404例妊娠，在22-34周阳性结果，一周内分娩30%，二周内分娩41%。妊娠时限异常专家讲座第37页牙周病口腔细菌尤其是梭杆菌、嗜二氧化碳嗜细胞菌属常伴有孕妇上生殖道感染。孕妇有牙周炎与对摄影比7倍增加早产几率。24-28周有牙周病4倍增加32周前分娩率。

牙周病干预显著降低37周前早产发生。妊娠时限异常专家讲座第38页临床表现及诊疗先兆早产：妊娠满28w后出现最少10分钟一次规则宫缩，伴宫颈管缩短。早产临产：妊娠满28w至不足37w，出现规律宫缩（20分钟内≥4次或60分钟≥8次，连续≥30s），伴宫颈管缩短≥75%，宫颈扩张2cm以上。妊娠时限异常专家讲座第39页宫颈长度评定

Iams,ObstetGynecol1994BerghellaAmJObGyn1997Hartmann,ObstetGynecol1999GuzmanAmJObGyn1999GomezAmJObGyn超声检测宫颈内口漏斗长度和功效性内口长度妊娠时限异常专家讲座第40页24－36周宫颈阴道分泌物中fFN水平>50ng/ml：对早产预测很有价值fFN妊娠时限异常专家讲座第41页处理若胎儿存活、无胎儿窘迫、胎膜未破，应设法抑制宫缩，尽可能使妊娠继续维持。若胎膜已破。早产不可防止时，应尽力设法提升早产儿存活率。早产儿存活率:24周20%25周50%平均天天增加4%妊娠时限异常专家讲座第42页1.卧床:卧床休息、左侧卧位有助降低自发性宫缩频率。2.药品治疗：妊娠时限异常专家讲座第43页NewACOGTreatmentGuidelinesGynecologyandObstetricsEdition采取针对性治疗方法：静脉应用宫缩抑制剂（需要考虑胎龄、早产原因和药品禁忌症）促胎肺成熟抗生素治疗（假如有感染发生或有胎膜早破）妊娠时限异常专家讲座第44页（一）抑制宫缩药品1、β2受体激动剂：

β受体分类:β1受体:心脏,小肠

β2受体:子宫肌,血管,支气管子宫β2受体兴奋，激活腺苷酸环化酶，cAMP↑，胞内[Ca2+]↓,子宫平滑肌松弛惯用药品：利托君（羟苄羟麻黄碱）沙丁胺醇（舒喘灵）2.4-4.8mgq6-8h

妊娠时限异常专家讲座第45页副作用：母儿心率快，心肌氧耗增加，血糖↑，水钠潴留，低血钾，重者肺水肿(24-48h后),心律失常,心肌缺血绝对禁忌证：孕妇心脏病、肝功效异常、子痫前期、产前出血、未控制糖尿病、心动过速、低血钾、肺动脉高压、甲状腺功效亢进症、绒毛膜羊膜炎。相对禁忌证：糖尿病、偏头痛、偶发心动过速。用药监测：HR、BP、宫缩、血钾、血糖、心电图、呼吸音…妊娠时限异常专家讲座第46页2、硫酸镁：直接作用于子宫平滑肌细胞，抑制[Ca2+]作用用药监测：①膝反射+②呼吸>16次/min③尿量>25ml/h拮抗剂：10%GS10ml+10%葡萄糖酸钙10mliv

妊娠时限异常专家讲座第47页3、钙拮抗剂：[Ca2+]内流↓,抑制宫缩惯用药品：硝苯地平（心痛定）10mgq8h禁用：充血性心力衰竭、主动脉瓣狭窄慎用：与MgSO4同时使用可能造成血压急降有报道心痛定增加硫酸镁N-肌肉阻断作用,干扰心肺功效

妊娠时限异常专家讲座第48页4、PG合成酶抑制剂：吲哚美辛（消炎痛）副作用：动脉导管提前关闭肺动脉高压抑制胎尿形成羊水降低应用指征：其它治疗无效，孕34周前，短期（1周内）

（二）控制感染即使早产主要原因是感染所致，但研究显示抗生素并不能延长孕周及降低早产率。(1)对有早产史或其它早产高危孕妇，应结合病情个体化地应用抗生素。(2)对胎膜早破先兆早产孕妇提议常规应用抗生素预防感染（三）促胎肺成熟：糖皮质激素促肺成熟，降低NRDS、脑室周围白质软化、坏死性小肠炎等发生妊娠时限异常专家讲座第49页分娩期处理1、阴道分娩：预防颅内出血常规会阴侧切

2、CS：为降低颅内出血可能，对胎位异常者CS术前评定胎儿存活可能性妊娠时限异常专家讲座第50页预防1、主动治疗泌尿生殖道感染，防止性生活，预防PROM2、治疗基础疾病，预防合并症/并发症加重3、宫颈内口松弛者于妊娠14-18周行环扎妊娠时限异常专家讲座第51页过期妊娠妊娠时限异常专家讲座第52页过期妊娠(post-termpregnancy)定义:平时月经规律,妊娠到达或超出42周者还未分娩。发生率:3%-15%。妊娠时限异常专家讲座第53页相关概念孕37周孕40周预产期孕42周早产足月足月过期大多数人不明确受精时间临床上多从病人末次月经推算预产期

预产期推算方法：末次月经月份-3，日期+7可提前3周或推后2周（月经周期不准，则对应改变）妊娠时限异常专家讲座第54页病因1、雌/孕百分比失调：雌激素水平不能升高2、头盆不称：盆腔空虚先露高浮3、胎儿畸形：无脑儿4、遗传原因：胎盘硫酸脂酶缺乏症妊娠时限异常专家讲座第55页病理①胎盘功效正常：胎儿继续生长BW>4000g25%BW>4500g5.4%②胎盘功效减退：胎儿成熟障碍10-20%母体面梗死钙化胎儿面和胎膜黄染③羊水过少，粪染④胎儿亦可能FGR妊娠时限异常专家讲座第56页对母儿影响1、对围生儿：胎儿成熟障碍、胎儿囧迫、胎粪吸入综合征、新生儿窒息与正常足月妊娠相比:新生儿死亡率高35倍死产率高13倍死胎率高4倍2、对母体：手术产增加妊娠时限异常专家讲座第57页诊疗关键：核实孕周1、依据LMP计算：平时月经规律（28天）者，停经≥42周（≥294天）2、依据排卵日计算：排卵后≥280天①基础体温测试②月经周期28者月经来第14天③阴道黏液情况④IVF移植日妊娠时限异常专家讲座第58页3、B超:20周前检验对孕周有主要意义5-12周:胚囊大小、顶臀径CRL12-20周:双顶径BPD/股骨长FL4、依据早孕反应出现时间、孕早期妇科检验子宫大小、胎动出现时间5、依据妊娠早期血、尿HCG增高时间妊娠时限异常专家讲座第59页诊疗关键：胎盘功效判断1、胎动计数：一个自我监护方法

正常值：≥10次/12h异常：＜10次/12h或降低>50%/日2、胎儿电子监护：NST1-2次/周OCT无晚期减速B超妊娠时限异常专家讲座第60页3、B超：1-2次/周Manning评分