危重病人的镇静和镇痛

危重病人镇静与镇痛第二军医大学长海医院麻醉科ICU朱科明危重病人的镇静和镇痛1/55一、危重病人镇痛疼痛是危重病人躁动原因之一危重病人的镇静和镇痛2/55（一）疼痛评定方法1、视觉模拟评分(VAS)

一个10cm长水平线，将“不痛”到“非常疼痛”过程分级描述。适合用于ICU非老年清醒病人危重病人的镇静和镇痛3/55（一）疼痛评定方法2、计数分级（NRS）

NRS使用从1到10数字描述疼痛不一样程度由病人选择一个数字以表示其疼痛程度病人能够经过写或说方式来表示，所以在ICU病人疼痛程度评定中，NRS可能比VAS有一定优越性。危重病人的镇静和镇痛4/55（一）疼痛评定方法3、行为-生理分级评分在镇静，麻醉以及应用肌松药时，危重病人通常不能够交流不能交流病人疼痛评定经过客观观察痛觉相关行为（如体动，面部表情和体位）以及生理指标（如心率，血压和呼吸频率）和镇痛治疗后这些指标改变来完成。危重病人的镇静和镇痛5/55（一）疼痛评定方法长海痛尺（依据计数分级）0分（无痛），2分（轻度疼痛，可忍受，能正常生活睡眠），4分（中度疼痛，轻度影响睡眠，需用止痛药），6分（重度疼痛，显著影响睡眠，需用麻醉性止痛药），8分（猛烈疼痛，严重影响睡眠伴躁动）10分（无法忍受，严重影响睡眠伴严重躁动）危重病人的镇静和镇痛6/55长海痛尺危重病人的镇静和镇痛7/55（二）镇痛药品对于ICU危重病人通常选择阿片类药品危重病人的镇静和镇痛8/55（二）镇痛药品阿片类药品与μ、γ、δ等受体结合后，可经过①激活钾通道使细胞膜超极化；②抑制电压门控性钙通道而使神经递质释放降低；③抑制腺苷酸环化酶等作用而起到镇痛作用。危重病人的镇静和镇痛9/55阿片类药品药理学特点（1）药品代谢路径活性代谢物（效应）副作用芬太尼氧化无大剂量时肌肉强直氢吗啡酮糖化代谢无---吗啡糖化代谢有（镇静，尤其是肾功效不全时）组织胺释放度冷丁脱甲基化和氢氧化有（神经兴奋，尤其是肾功效不全或大剂量时）防止与单胺氧化酶抑制剂适用瑞芬太尼血浆酯化酶无---危重病人的镇静和镇痛10/55阿片类药品药理学特点（2）药品等效剂量半衰期间断用药(iv)连续用药芬太尼200ug1.5-6h0.35-1.5ug/kgq0.5-1h0.7-10ug/kg/h氢吗啡酮1.5mg2-3h10-30ug/kgq1-2h7-15ug/kg/h吗啡10mg3-7h0.01-0.5mg/kgq1-2h0.07-0.5mg/kg/h度冷丁75-100mg3-4h不推荐不推荐瑞芬太尼3-10min---0.6-15ug/kg/h危重病人的镇静和镇痛11/55（三）镇痛方法1、超前镇痛（preemptiveanalgesia,PEA）1983年由woolf提出，在病人出现疼痛前即给予镇痛药品或施行镇痛方法，理论上能够改变病人对疼痛耐受阈值。术前即给予局部麻醉药或阿片药品硬膜外镇痛，术后镇痛药品消耗量并不降低。但PEA一样可预防疼痛带来损害和躁动危重病人的镇静和镇痛12/55（三）镇痛方法2、病人自控镇痛（patientcontrolledanalgesia,PCA）镇痛药连续应用或者有计划间断给药并按需补充给药，PCA能够经过静脉或硬膜外路径，维持血药浓度稳定，镇痛良好危重病人的镇静和镇痛13/55（三）镇痛方法3、硬膜外镇痛

效果与所用药品、药品容量、给药方法（单次剂量、间断或连续给药等）、硬膜外导管数（单根或双根）、病人情况等都有亲密关系吗啡较芬太尼镇痛效果好，局部麻醉药和阿片药品镇痛效果较单纯给予阿片药品好在危重病人可能会引发严重低血压，而且胸部硬膜外局部麻醉药镇痛还会引发心动过缓危重病人的镇静和镇痛14/55二、镇静概念ICU患者存在：焦虑、担心、不安、疼痛和不适精神症状和躁动气管插管和机械通气危重病人的镇静和镇痛15/55其危害：机体耗氧增加心血管系统意外（心律失常等）不配合治疗检验拔除导管和坠床应激反应过强和人机反抗危重病人的镇静和镇痛16/55镇静定义使用药品（镇静药、镇痛药、肌松药）降低患者兴奋性和焦虑性，达到使患者平静、无忧、减轻甚至消除疼痛、促进睡眠以及消除人机对抗等目标危重病人的镇静和镇痛17/55镇静目标：解除焦虑和恐惧治疗急性精神错乱完成床边诊疗和治疗使机械通气轻易进行控制肌肉担心和抽搐减轻或抑制生理应激反应解除疼痛危重病人的镇静和镇痛18/55清醒镇静：镇静状态但全部保护反射存在分离镇静：无痛，记忆缺失，合作，保护反射存在非清醒镇静：镇静状态但部分保护反射消失镇静分类按程度短期：<24h中期：24h~72h长久：>72h按时间危重病人的镇静和镇痛19/55镇静评分（RAMSAYSCORE）1清醒病人焦虑烦躁不安2病人合作，定向力正确并平静3病人仅对指令有反应4睡眠对压眶或大声呼叫马上有反应5对压眶或大声呼叫反应迟钝6对压眶或大声呼叫无反应危重病人的镇静和镇痛20/55RAMSAY-Score镇静深度躁动,不耐受通气R1合作(可应答,耐受通气)充分R2过浅镇静(对疼痛有反应,应答极少)充分R3深度镇静(对疼痛有反应)充分R4麻醉(对疼痛刺激有轻微反应)深R5深度昏迷R6过深清醒，定向力正常清醒R0判断RAMSAY评分危重病人的镇静和镇痛21/55理想镇静药：对呼吸和循环功效影响小不影响其它药品生物降解消除方式不依赖于肝、肾和肺功效消除半衰期短，且代谢产物无生物活性无药品蓄积作用三、镇静药危重病人的镇静和镇痛22/55苯二氮卓类：地西泮、咪达唑仑丙泊酚氯胺酮氟哌利多惯用镇静药：危重病人的镇静和镇痛23/55镇静、抗焦虑、遗忘去除半衰期长：24~24h脂溶性，注射痛或静脉炎镇静效果差地西泮轻易蓄积单次静注：0.1~0.2mg/kg静脉输注：0.1mg/kg/h危重病人的镇静和镇痛24/55水溶性同时含有镇静和镇痛作用本身可引发轻度兴奋和精神症状单次静注：1~2mg/kg，静脉输注：1~2mg/kg/h小剂量（0.25~0.75mg/kg）联合咪达唑仑用于小儿或血流动力学不稳患者镇静氯胺酮危重病人的镇静和镇痛25/55阻滞多巴胺-D2受体安定作用和镇吐作用强大抗精神躁狂单次静注：0.01~0.02mg/kg显著锥体外系副作用氟哌利多危重病人的镇静和镇痛26/55丙泊酚咪达唑仑多数情况下ICU患者最惯用镇静药：危重病人的镇静和镇痛27/55静脉麻醉药起效快、持效短、作用强、清醒完全对支气管有扩张、解痉作用，尤其适合用于机械通气时镇静单次静注：1~2mg/kg，静脉输注：0.5~1.5mg/kg/h对呼吸循环呈剂量依赖性抑制长久应用有引发高脂血症危险丙泊酚危重病人的镇静和镇痛28/55长久应用丙泊酚镇静，尤其是对于深静脉脂肪乳剂TPN患者，一定要加强血脂浓度监测输注速度>8mg/kg/h连续75h以上，应每日监测血清甘油三酯目标：血清甘油三酯<2mmol/L假如甘油三酯浓度过高，提议暂停，不然肝衰危重病人的镇静和镇痛29/55水溶性使睡眠愈加舒适起效快、持效1h单次静注：0.05~0.1mg/kg，静脉输注：0.05~0.1mg/kg/h惯用于反抗氯胺酮精神兴奋症状肝功效障碍患者清醒延迟咪达唑仑危重病人的镇静和镇痛30/55药品起效速度维持理想镇静能力副作用清醒所需时间对脱离呼吸机影响丙泊酚与咪达唑仑比较比较内容危重病人的镇静和镇痛31/55Baller：14例ICU患者恒速输注丙泊酚>4d结果：24、48、72和96h后恢复时间无显著差异说明无显著蓄积作用资料一危重病人的镇静和镇痛32/55Carrasco：88例ICU患者，分别应用咪达唑仑和丙泊酚镇静，<24h、24h~7d、>7d丙泊酚用量：38μg/kg/min咪达唑仑用量：2.8μg/kg/min丙泊酚比咪达唑仑：镇静效果好，清醒时间短资料二危重病人的镇静和镇痛33/55随机、双盲、多中心SICU、MICUCABG、肥胖、MODS、脑外伤、多发伤等529例RAMSAYSCORE在3级左右丙泊酚：60.2%时间达目标镇静，清醒时间1~105min咪达唑仑：44%时间达目标镇静，清醒时间1~405min资料三（镇静<24h）危重病人的镇静和镇痛34/55随机、双盲、多中心SICU、MICU呼衰、酗酒、脑外伤、癫痫、透析等219例RAMSAYSCORE在3级左右丙泊酚：停药至拔管时间7.4h咪达唑仑：停药至拔管时间31.3h资料四（镇静1~3d）危重病人的镇静和镇痛35/55随机、双盲、多中心SICU、MICU、创伤ICU多发伤、MODS、脑外伤、肝衰等322例RAMSAYSCORE在3级左右丙泊酚：清醒时间0.25~8.4h，甘油三酯升高咪达唑仑：清醒时间2.8~46.8h，到达充分镇静需要更长时间资料五（镇静>3d）危重病人的镇静和镇痛36/55起效快，镇静质量高，镇静水平易调整恢复快，恢复质量高易耐受呼吸机和ICU环境控制颅内压更有效对缺血心肌有一定保护作用有效地抑制应激反应比较结果丙泊酚>咪达唑仑危重病人的镇静和镇痛37/55非去极化肌松药泮库溴铵维库溴铵哌库溴铵四、ICU惯用肌肉松弛药危重病人的镇静和镇痛38/55防治气道压力过高和消除人机反抗所引发通气量下降控制破伤风或癫痫等抽搐和胸壁僵硬降低颅内压心脏等大手术后循环功效不稳定，应用肌松药有利于心血管功效恢复ICU肌肉松弛药应用目标危重病人的镇静和镇痛39/55麻醉清醒不完全疼痛急性术后精神障碍ICU综合征缺氧五、临床镇静举例躁动原因二氧化碳蓄积早期休克早期脑外伤昏迷躁动不耐受气管插管和机械通气高血压患者术后躁动危重病人的镇静和镇痛40/55处理标准首先明确原因对因结合对症危重病人的镇静和镇痛41/55比如手术时间短肥胖全麻病人：腭咽成形术、胃减容术、LPC等确保呼吸功效前提下充分镇静待吸入麻醉药消除后，减、停镇静药短期镇静选取丙泊酚效果良好麻醉清醒不完全危重病人的镇静和镇痛42/55比如多发伤、骨折老年或小儿患者，术前或术后充分镇痛、适度镇静PCA：芬太尼+丙泊酚或咪达唑仑小儿可加用氯胺酮疼痛危重病人的镇静和镇痛43/55老年男性患者多见，心血管手术后多见普通术后24~48h出现可能与睡眠节律紊乱相关（白天睡觉、夜晚躁动）丙泊酚夜晚镇静，白天让患者清醒长海医院ICU17例，效果良好急性术后精神障碍危重病人的镇静和镇痛44/55受ICU环境刺激：灯光、噪音、抢救等无需镇痛，只需镇静可选取咪达唑仑（抗焦虑）改变环境：尽早转出ICUICU综合征危重病人的镇静和镇痛45/55比如急性左心衰所致肺水肿首先强心利尿充分供氧：面罩吸氧甚至气管插管机械通气可选取丙泊酚+吗啡缺氧危重病人的镇静和镇痛46/55有时面罩吸氧SpO2改进，但患者依然躁动镇静抑制呼吸，加重CO2增蓄积，患者昏迷不醒需要动脉血气监测：动脉血CO2改进通气：松开面罩、兴奋呼吸甚至气管插管二氧化碳蓄积早期危重病人的镇静和镇痛47/55低血压休克早期可引发躁动，尤其是全身麻醉手术后内出血休克早期要与清醒期躁动相判别面苍、血压和血红蛋白低（清醒躁动血压常高）输液、输血、升压、止血休克早期危重病人的镇静和镇痛48/55意识不清躁动，造成颅内压增高，呼吸不规则人机反抗造成缺氧首先气管插管确保通气和供氧镇静药+肌松药待原发病改进，先停肌松药再停镇静药脑外伤昏迷躁动危重病人的镇静和镇痛49/55人机反抗增加氧耗甚至造成缺氧必须镇静适度镇痛依据详细情况应用肌松药不耐受气管插管和机械通气危重病人的镇静和镇痛50/55躁动造成血压更高首先镇静平静后应用静脉降压药先停镇静药高血压患者术后躁动危重病人的镇静和镇痛51/55“按需”镇静，防止“过分”镇静；该动时动，该静时静。一定要考虑对呼吸和循环影响长久镇静清醒和拮抗阿片：纳络酮苯二氮卓类：氟吗泽尼非去极化肌松药：新斯明六、镇静注意事项危重病人的镇静和镇痛52/55NEnglJMed.May18;342(20):1471-7.

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