急性左心衰的诊断和治疗

急性左心衰诊疗与治疗急性左心衰的诊断和治疗第1页

概述

心力衰竭（简称心衰）是因为任何心脏结构或功效异常造成心室充盈或射血能力受损一组复杂临床综合征，其主要临床表现为呼吸困难和乏力（活动耐量受限），以及液体潴留（肺淤血和外周水肿）急性左心衰的诊断和治疗第2页概述-流行病学过去40年，心衰引发死亡增加6倍患病率0.9%，约400万患者老龄化、心血管危险原因增加男0.7%、女1.0%，可能与女性风心病较多相关急性左心衰的诊断和治疗第3页概述-流行病学城市>农村，北方>南方，与高血压发病率一致病因：冠心病45.6%、风心病18.6%、高血压12.9%预后：5年生存率与恶性肿瘤相仿，各年段心衰死亡率均高于同期心血管病住院死亡率。常见死亡原因：泵衰竭（59%）、心律失常（13%）、猝死（13%）急性左心衰的诊断和治疗第4页概述急性左心衰是急性心衰最常见类型急性左心衰是指急性发作或加重左心功效异常所致心肌收缩力显著降低、心脏负荷加重，造成急性心排量骤降、肺循环压力突然升高、周围循环阻力增加，从而引发肺循环充血而出现急性肺淤血、肺水肿，以及伴组织器官灌注不足心源性休克一个临床综合征急性心衰预后很差，住院病死率3%，6个月再住院率约50%，5年病死率高达60%急性左心衰的诊断和治疗第5页相关原因急性左心衰相关原因急性弥漫性心肌损伤急性压力负荷增加急性容量负荷增加急性心室舒张受限急性左心衰的诊断和治疗第6页常见诱因心衰快速恶化：快或慢心律失常，AMI并发症：室间隔穿孔、二尖瓣腱索断裂，高血压危象，心包填塞，重症心肌炎等慢性心衰失代偿：感染，心律失常，甲状腺功效异常，贫血等急性左心衰的诊断和治疗第7页临床表现1.基础心血管疾病病史和表现2.早期表现：疲乏、运动耐量下降、心率增加、夜间阵发性呼吸困难等3.急性肺水肿4.心源性休克：连续性低血压（SBP<90mmHg，大于30min）、血流动力学障碍和组织低灌注急性左心衰的诊断和治疗第8页急性肺水肿呼吸困难，浅快，喘息端坐，大汗淋淋，面色灰白，皮肤湿冷频繁咳嗽，咳大量白色或粉红色泡沫痰极度烦躁不安，神志含糊肺部听诊：两肺满布湿性啰音和哮鸣音心脏听诊：心率增快，肺动脉瓣区第二心音亢进，心尖区第一心音低钝，可闻及收缩期或舒张期奔马律急性左心衰的诊断和治疗第9页重视血压改变起始阶段血压常显著升高伴随病情进展常下降，SBP<60mmHg时提醒预后不良急性左心衰的诊断和治疗第10页辅助检验胸片：急性肺水肿时肺门呈蝴蝶状，肺叶内可见大片融合阴影心脏超声：更加好评定心腔大小、瓣膜结构、收缩和舒张功效试验室检验：BNP、心肌酶和普通生化检验血气分析：有没有缺氧、CO2潴留、酸中毒和电解质紊乱心电图：原发病表现和继发改变急性左心衰的诊断和治疗第11页肌钙蛋白急性左心衰的诊断和治疗第12页BNP和NT-proBNP注：慢性心衰截点：BNP<35ng/ml，

NT-proBNP<125ng/ml急性左心衰的诊断和治疗第13页B型脑钠肽

（B-typenatriureticpeptide，BNP）1.心室肌细胞分泌2.32个氨基酸组成多肽3.心室容量、压力负荷增加室壁张力改变

BNP分泌4.升高与许多疾病（心血管、非心血管）相关5.脑钠肽受体：A、B型参加其生物活性作用

C型参加其体内去除急性左心衰的诊断和治疗第14页BNP和NT-proBNPNT-proBNP无生理活性血液半衰期较长(120min)血浆和血清稳定性好去除：肾脏肾病病人水平相对高BNP1-10倍

BNP有生理作用血液半衰期短(22min)血浆和血清稳定性差去除：C受体、少数肾脏及中性内切酶受肾功效影响小急性左心衰的诊断和治疗第15页

BNP生理作用1.抑制肾素－血管担心素－醛固酮分泌，提升肾小球滤过率，利钠、利尿2.舒张血管平滑肌、扩张动静脉降低血压、心脏前负荷3.抑制心肌纤维化、血管平滑肌增生、抗冠脉痉挛4.阻断交感神经系统、抑制肾上腺皮质激素释放5.抑制纤溶酶原激活物抑制物（PAI）抗血栓形成心血管系统——保护作用急性左心衰的诊断和治疗第16页NT-proBNP影响原因：年纪、性别、肾功效和体重等，老龄、女性、肾功效不全时升高，肥胖者降低NT-proBNP水平依据年纪和肾功效不全分层以下：肾功效不全>1200ng/L

Age<50岁50-70岁>70岁NT-proBNP（ng/L）4509001800急性左心衰的诊断和治疗第17页急性左心衰诊疗心脏病基础突发严重呼吸困难、端坐呼吸咳嗽、咯粉红色泡沫痰双肺对称性满布湿罗音哮鸣音X-Ray支持肺毛细血管楔压＞18mmHg急性左心衰急性左心衰的诊断和治疗第18页治疗目标本病为危重急症要快速主动针对病因、诱因、病理生理改变综合治疗改进急性心衰症状，稳定血流动力学状态，维护主要脏器功效，防止急性心衰复发，改进患者远期预后急性左心衰的诊断和治疗第19页临床评定和处理流程急性左心衰的诊断和治疗第20页普通处理体位：半卧位或端坐位，双腿下垂，降低回心血量吸氧：适合用于低氧血症和呼吸困难显著者，可采取鼻导管、面罩给氧或无创、有创呼吸机辅助呼吸，使SaO2>95%，无低氧血症患者不常规应用，这可能造成血管收缩和心输出量下降出入量管理：限水、限盐、负平衡（500ml-3000ml，依据病情确定）急性左心衰的诊断和治疗第21页药品治疗急性左心衰药品治疗吗啡利尿剂血管扩张剂正性肌力药血管收缩剂激素其它：抗凝急性左心衰的诊断和治疗第22页吗啡在严重急性心衰尤其是伴有焦虑和呼吸困难病人，早期应用吗啡吗啡能够引发静脉扩张和微弱动脉扩张并减慢心率3~5mgiv,15min可重复5~10mg皮下或肌肉注射颅内出血，神志障碍，休克，慢性阻塞性肺疾病，支气管哮喘禁用急性左心衰的诊断和治疗第23页利尿剂适合用于急性心衰伴肺循环和（或）体循环显著淤血以及容量负荷过重患者惯用利尿剂：呋塞米、托拉塞米和托伐普坦呋塞米:20-40mg静脉注射，继之静脉点滴5-40mg/h，起初24h总量不超出160mg急性左心衰的诊断和治疗第24页托伐普坦

血管加压素V2受体拮抗药(非肽类AVP2受体拮抗剂)

指南推荐用于充血性心衰、常规利尿剂治疗效果不佳、有低钠血症或肾功效损害倾向患者，可显著改进充血症状，且无显著短期和长久不良反应研究显示，该药可快速有效降低体质量，对长久病死率和心衰相关患病率无不良影响提议剂量7.5-15mg/d开始，疗效欠佳者逐步加量至30mg/d急性左心衰的诊断和治疗第25页血管扩张药品应用指征：急性心衰早期阶段，SBP是评定这类药品是否适宜主要指标，SBP>110mmHg可安全使用，90-110mmHg慎重使用，<90mmHg禁忌使用作用机制：降低左右心室充盈压和全身血管阻力，从而减轻心脏负荷，但没有证据表明血管扩张剂可改进预后惯用药品：硝酸酯类、硝普钠和重组人BNP急性左心衰的诊断和治疗第26页硝酸甘油主要扩张静脉，减轻心脏前负荷大剂量时有扩张小动脉降低心脏后负荷作用尤其适合用于急性冠脉综合征伴心衰患者舌下含化0.3~0.6mg/次，静脉注射时初始量5~10μg/min，5~10min增加5μg/min

至肺水肿症状缓解或动脉收缩压降至90~95mmHg，原有高血压者下降不宜超出原血压20%急性左心衰的诊断和治疗第27页硝普钠直接作用于血管平滑肌，均衡扩张小动脉及静脉适合用于严重心衰，原有后负荷增加以及伴肺淤血或肺水肿患者作用强，起效快，连续时间短初始量0.3μg/kg/min，以后据血压及症状调整剂量急性左心衰的诊断和治疗第28页重组人BNP扩张静脉和动脉（包含冠状动脉），降低前后负荷有一定排钠利尿作用，还可抑制RAAS和交感神经系统能够带降临床和血液动力学改进，推荐用于急性失代偿性心衰使用方法：先给予负荷量1.5-2μg/kgiv，继以0.01μg/kg/min，普通疗程为3天急性左心衰的诊断和治疗第29页应用扩血管药品注意事项SBP<90mmHg，或连续性低血压伴症状，尤其有肾功效不全患者，禁忌使用这类药品以防止主要脏器灌注降低严重阻塞性心脏瓣膜病：主动脉瓣狭窄、肥厚性梗阻性心肌病、二尖瓣狭窄仅改进症状，不改进长久预后急性左心衰的诊断和治疗第30页正性肌力药应用指征和作用机制：适合用于低心排量综合征（SBP<85mmHg），可缓解组织低灌注所致症状，确保主要脏器血液供给惯用药品：西地兰、多巴胺、多巴酚丁胺、磷酸二酯酶抑制剂和左西孟旦急性左心衰的诊断和治疗第31页洋地黄制剂伴有快速室上性心律失常，如房颤，房扑或已知心脏增大伴左室收缩功效不全者西地兰0.4mgiv如发病前2周内曾用洋地黄者，从小剂量起重度主动脉瓣狭窄，急性心梗禁用或慎用急性左心衰的诊断和治疗第32页多巴胺小剂量（<3μg/kg/min）应用有选择性扩张肾动脉，促进利尿作用大剂量（>5μg/kg/min）有正性肌力作用和血管收缩作用个体差异大，小剂量开始，逐步增加，短期应用急性左心衰的诊断和治疗第33页多巴酚丁胺短期应用可增加心输出量，改进外周灌注，缓解症状对于重症心衰患者，连续静脉应用会增加死亡风险使用方法：2-20μg/kg/min静脉滴注使用时监测血压，常见不良反应有心律失常、心动过速，少见加重心肌缺血而出现胸痛急性左心衰的诊断和治疗第34页磷酸二酯酶抑制剂主要指米力农，兼有正性肌力作用和血管扩张作用使用方法：首剂25-75μg/kg静脉注射（>10min），继以0.375-0.750μg/kg/min静脉点滴不良反应：低血压和心律失常长久应用可增加不良反应事件和病死率急性左心衰的诊断和治疗第35页左西孟旦一个钙增敏剂，经过结合心肌细胞上TnC促进心肌收缩；介导ATP敏感钾通道发挥血管舒张作用；轻度抑制磷酸二酯酶作用独立于beta肾上腺素能受体，可用于正接收beta受体阻滞剂治疗患者冠心病使用不增加死亡率该药在缓解症状、改进预后等方面不差于多巴酚丁胺，且使患者BNP水平显著改进急性左心衰的诊断和治疗第36页左西孟旦使用方法：首剂12μg/kg静脉注射（>10min），继以0.1μg/kg/min静脉滴注对于SBP<100mmHg患者，不需负荷剂量，预防发生低血压应用时检测血压和心电图，防止血压过低和心律失常发生急性左心衰的诊断和治疗第37页正性肌力药注意事项个体化治疗：药品剂量和滴注速度应依据患者临床反应做调整重视该类药品不良反应：心律失常、心肌损伤和靶器官损害等血压正常无器官和组织灌注不足急性心衰患者不宜使用急性左心衰的诊断和治疗第38页血管收缩药品作用原理：对外周动脉有显著缩血管作用惯用药品：去甲肾上腺素和肾上腺素等指征：用了正性肌力药品之后仍出现心源性休克，或合并显著低血压状态这些药品在升高血压同时，也增加了心脏负荷急性左心衰的诊断和治疗第39页去甲肾上腺素

主要激动a受体，含有很强血管收缩作用，使全身小动脉与小静脉都收缩（但冠状血管扩张），外周阻力增高，血压上升使用方法：开始4-10μg/min，以后依据血压和患者临床反应调整急性左心衰的诊断和治疗第40页非药品治疗主动脉内球囊反搏（IABP）机械通气血液净化治疗心室机械辅助装置急性左心衰的诊断和治疗第41页主动脉内球囊反搏（IABP）改进心肌灌注，降低心肌耗氧量和增加心输出量适应症：AMI或严重心肌缺血并发心源性休克，且不能用药品纠正；伴血流动力学障碍严重冠心病（AMI伴机械并发症）；心肌缺血或急性重症心肌炎伴顽固性水肿；作为左心室辅助装置（LVAD）或心脏移植前过渡治疗急性左心衰的诊断和治疗第42页急性左心衰的诊断和治疗第43页机械通气指征：心跳骤停而进行心肺复苏及合并I性或II性呼吸衰竭分为无创呼吸机辅助呼吸和气管插管和人工机械通气急性左心衰的诊断和治疗第44页血液净化治疗适应证：高容量负荷如肺水肿或严重外周组织水肿，且对利尿剂抵抗；低钠血症（血钠<110mmol/L），且有对应临床症状，如神志障碍、肌张力减退等；肾功效进行性减退，血肌酐>500μmol/L或符合急性血液透析指征其它情况可行血液透析治疗不良反应：出血、凝血、感染