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抚宁区人民医院住院病人病情评估记录表科室外四床号住院号一姓名性别年龄职业民族般初步诊断入院时间资入院方式：□步行□轮椅□平车□背入第次入院料病史采集、体检：□经管医师□值班医师□进修医师联络人电话与患者关系态度：□关心□不关心□过于关心□无人照顾基病情简介：本过敏药物或食物：□无□有：情手术外伤史：□无□有：况个人特殊嗜好：□无□有：评家族遗传及传染病史：□无□有：估大小便：□正常□异常：意识状态：□清楚□嗜睡□烦躁□昏迷□其它自主能力：□正常□全瘫□截瘫□偏瘫□其它体格检查：T??P??R??BP体重阳性体征：□无□有：重要的辅助检查：□无□有：特殊的阴性体征：□无□有：风心脑血管：□无□有：险呼吸系统：□无□有：因消化系统：□无□有：素神经系统：□无□有：评其他：□无□有：估营营养风险总评分=疾病有关评分+营养状态有关评分+年龄评分：养评瘤(1估□无□有腹部大手术、中风、重度肺炎、血液系统肿瘤(2分)□无□有颅脑损伤、骨髓移植、ICU(APACHE10)(3正常营养状态：03个月内体重减轻>5%或最近1个星期进食量（与需要量相比）减少20%-50%(1分)□无□有2>5%BMI18.5-20.51（与需要量相比）□无□有1个月内体内体重减轻>5%（或3个月内减轻>15%）或BMI<18.5（或血清白蛋白<35g/L）或最近1个星期进食量（与需要量相比）70%-100%（3）□年龄≥7010其不良后果及预后：它患者及家属注意事项：诊疗计划:：仅供个人学习参考仅供个人学习参考仅供个人学习参考评估等级：?□?一般??□病重?□?病危处置结果：□??收治???□?转院护理等级：?□特级护理?□一级?护理□二级?护理□三级护理评估等级：?□?一般??□病重?□?病危处置结果：□??收治???□?转院护理等级：?□特级护理?□一级?护理□二级?护理□三级护理收集资料时间提供资料者签名评估医师签名主治医师签名科主任签名抚宁区人民医院科室外四床号姓名性别年龄住院号病由普通病例转变成危重症病例：□否□是原因：情患者目前情况：时.体格检查：T??P??R??BP评阳性体征：□无□有：估重要的辅助检查：□无□有：特殊的阴性体征：□无□有：危急值处理：□及时□不及时原因上级医师查看病人：□及时□不及时原因执行医嘱：□及时□不及时原因输血：□及时□不及时原因医务人员之间病情及治疗方案讨论交流：□及时□不及时原因病情危重或发生变化，医患沟通：□良好□欠佳□没有沟通□无法沟通□其它对心理不稳定患者进行心理干预：□是□否原因：会诊：□否□是会诊科室（□院内、□院外）转科：□否□是□转科、□转院评估等级：?□?一般??□病重?□?病危护理等级：?□特级护理?□一级?护理□二级?护理□三级护理评估医师签名主治医师签名科主任签名评估时间出出院时患者情况：评.体格检查：T??P??R??BP估阳性体征：□无

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