K131医疗研究报告《〈二级综合医院评审标准实施细则(2012年版)〉江西省附则》

PAGEPAGE3PAGEPAGE2附件《二级综合医院评审标准实施细则（2012》江西省附则容只增不减”的原则，结合我省卫生计生工作实际，制定本附则。一、附则项目分类（一）补充条款在遵循评审标准条款总数不变的前提下，补充条款仅对评审1311.1.1.1；第二类：新增医院履行疾病预防控制职能要求，在有关标准31.3.2.1、4.9.2.1、4.9.4.1；第三类：根据前期现场评审达成的共识，对标准条款作了适44.12.1.15.4.46.1.5.16.5.7.1；第四类：评审标准印发后，各级卫生计生行政部门纳入医院41.2.1.11.2.5.1、2.8.3.1、4.5.2.1；21.2.1.1、1.6.1.1。（二）关于评审标准中“公立医院”的补充说明评审标准中“公立医院”是指国有性质的医院，包括政府（政府部门）院等。（三）关于评审标准中“可选”的补充说明评审标准中“可选”条款分为两种类型：指令性任务的，必须按照标准执行；第二类：评审标准中“可选，县医院为必选”的条款，政府举办的县级公立医院以及承担了区域医疗中心任务的非营利性医疗机构必选。（四）评审表述方式标准条款性质结果的评判原则不变，即采用A、B、C、D、E五档表述方式，但新增衡量要素必须全部达标，才能判定为相应的性质结果。标准条款标准条款附则1．1．1．1医院的功能、任务和定位明确，保持适度规模，符合卫生行政部门规定二级医院设置标准。

【Ｃ】要求，获得批准等级至少正式执业三年以上。人员编制至少达到：300-500床位的按1:1.41.5500床位以上的按1:1.6～1.70.880.450%。50。重症监护室护士与患者之比达到2.5～3:1台之比≥3:1。31名具有主治医师以上职称的医师。【Ｂ】符合“Ｃ”，并卫生专业技术岗位≥医院岗位总量的80%。临床科室主任均具有主治医师以上职称，应从事相关专业工作6年以上。开放床位明显大于执业登记床位时，有增加床位的申请记录。【Ａ】符合“Ｂ”，并

标准中未注明为编制床位数的，均指实际开放床位数；实际开放床位与编制床位不一致时，按实际开放床位数计算指标。1．2．1．1 【Ｃ】

1.其他项目（如援外坚持公立医

益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。

医疗、对口支援监狱、院公益性， 2.有保障基本医疗服务的相关制度与规范。把维护人民 3.参加并完成各级卫生行政部门指定的社会公益项目有评审前

武警医疗机构等）。非政府举办的非营群众健康权

年完成项目数量、参加的医务人员总人次、资金支持等资料。（1）各类扶贫、防病、促进基层医疗卫生事业项目。

利性医疗机构按照执益放在第一 （2）完成边远地区医疗服务援助项目。 行。位。1.2.5.1按照《国家

开展或举办多种形式社会公益性活动（募捐等。其他项目。【Ｂ】符合“Ｃ”，并低成本、控制费用的措施。社会好评或获得嘉奖。【Ａ】符合“Ｂ”，并深化公立医院改革取得成效。社会调查满意度高。【C】有贯彻落实《国家基本药物临床应用指南》和《国家基本药物处基本药物临床应用指南》和《国家基本药物处方集》及医疗机构药品使用管理有关规定，规范医师处方行为，确保基本药物的优先合理使用。

方集》，优先使用国家基本药物的相关规定及监督体系。查、分析及反馈。【BC国家基本药品目录列入医院用药目录，有相应的采购、库存量。调整反馈，满足基本医疗服务需要。【A】符合B，并 对享有基本医疗服务对享有基本医疗服务对象使用国家基本药物（门诊、住院）的比例对象使用国家基本符合省卫生行政部门的规定。 物（门诊、住院）比例符合省卫生行政部门规定的年度标准。1.3.2.1根据《中华人民共和国传染病防治法》和《突发公共卫生事件应急条例》等相关法律法规承担传染病的报告、预防等任务。

【C】有专门部门依据法律法规和规章、规范负责传染病管理工作。有指定人员负责传染病疫情监控、报告以及传染病预防工作。采取必要的治疗和控制措施。消毒和无害化处置。引导至相对隔离的分诊点进行初诊。施。（按规定落实新生儿卡介苗和乙肝首针预防接种工作。【BC医疗废物处理规范。（有记录文件。【AB

1控制工作领导小组和办事机构（预防保健科或公共卫生管理科），每年召开不少于一次研究工作会议，工作成效纳入医院综合目标管理考核。2防治条例》、《中国慢性病防治工作规划（2012-2015年）》，做好艾滋病、慢性病防治工作。3定传染病的特定人群实行医疗救助的相关制度和保障措施。1.6.1.1承担本县域内公立医疗卫生中心的功能和任务。

【C】 非政府举办的非营利为完成本地政府确定“医改”目标与任务，有实施方案与措施。性医疗机构按照执开展健康教育、健康咨询、义诊等社会公益性活动。 行。生活的重大疾病医疗与预防工作。【B】符合C，并 其中，承担急救中心参加本县域内医疗急救服务网络承担本县紧急医疗救治工作接（站）职能的医疗受群体伤病员院内急救或转诊、调配任务。 构，应当：理系统和指挥中心。2.具有固定的院前急救工作人员和办公场所。的救护车。制度和规范流程。5管理，县域内无其他急救电话。2.8.3.1就诊、住院的环境清洁、舒适、安全。

【AB专科（二级诊疗科目）急诊服务的能力。24【C】医院建筑布局符合患者就诊流程要求和医院感染管理需要。有候诊排队提示系统。有整洁宁静的住院病房，实际占地面积满足住院诊疗要求。有卫生洗浴设施，并配备应急呼叫及防滑扶手装置。床。有安全管理、保洁管理措施。【BC态。【AB医疗用房达到国家综合医院建设标准。

卫生间建设和管理达到国家卫计委办公厅《关于加强医疗机构卫生间管理工作的通知》（国卫办医发[2013]7号）的要求。4.5.2.1按照医院现行临床诊疗指南、疾病诊疗规范、药物临床应用指南、临床路径，规范诊疗行为。

【C】用于指导医师的诊疗活动。规范临床检查、诊断、治疗、使用药物和植（介）的行为。对医务人员进行相关培训与教育。【BC职能部门履行监督职责，评价重点病种参照本细则第七章所列的“住院重点疾病”以及省级卫生行政部门规定的其他重点病种。

主管部门履行监督职责，评价重点病种参照本标准第七章所列的“住院重点疾病”以及省内大病免费救尿毒症、重性精神疾4.9.2.1根据相关法规要求设置感染性疾病科，其建筑规范、医疗设备和设施，人员应符合国家有关规定。4.9.4.1有专门部门或专职人员负责传染病疫情报告与管理工作，突发公共卫生事件与传染病疫情监测信息报告规范，实行网络直报。

【AB重点病种质量控制有效。诊疗行为规范，医疗质量持续改进。【C】范、医疗设备和设施基本符合规范，人员完全符合规范。感染性疾病科门诊设置：独立挂号收费、呼吸道（发热）和查室、药房（药柜、专用卫生间、处置室和抢救室等，配备必要的医疗、防护设备和设施。分区清楚，便于患者就诊，并符合医院感染预防与控制要求。有感染性疾病患者就诊流程规定并公示。执行。感染性疾病科医师具有感染性疾病的诊断能力，具有临床微内科学训练且具有丰富的临床经验。对医护人员进行相关制度、规范的培训。【B】符合“C”,并范，有独立的检验、放射检查室、药房。【A】符合“B”,并【C】1.《国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范（试行定突发公共卫生事件和传染病疫情信息监测报告的制度与流程。2.按照国家相关规定，实行传染病网络直报。有专门部门及专职人员负责传染病疫情报告与管理工作。相关人员知晓有关规定。传染病报告责任落实到每一位医务人员。管工作。【B】符合“C”,并落实传染病报告责任奖惩制度。未经授权不得发布传染病信息。职能部门对突发公共卫生事件与传染病疫情监测信息报告履行

行。肠道门诊的设置、布局、合理，消毒、诊疗、采样设施齐全，符合卫生行政部门规定肠道门诊设置标准。1、开展急性弛缓性瘫痪报告工作，并配合疾控机构对病例进行调查和采样。2件的发现、报告机制和处置流程。监管，对存在问题与缺陷及时整改。4.12.1.1实施疼痛治疗医院与医师需具备卫生行政部门规定的诊疗科目及医师资质，疼痛治疗服务范围有明确界定。

【A】符合“B”,并传染病报告登记项目完整，传染病报告时限符合卫生行政部门要求。【C】有卫生行政部门核准的疼痛科诊疗科目登记。有疼痛科工作制度、岗位职责与诊疗范围、诊疗规范。格范围相符。有创操作实行资格授权制（详见标准条款4.3.5.1、【BC科主任具备副主任医师资格，且从事临床疼痛工作5开展诊疗技术有循证依据，新技术经过审核批准。职能部门履行监管职责，有分析、总结、反馈和整改措施。【AB相关学科有协调协作机制。

如医院执业许可证上未设置疼痛科，则4.12.1.1不作要求，其余条款按标准执行。有护理风险防范措施，如跌倒、坠床、压疮、管路滑脱、用药错误等。 因该条款无法打分，故条款总数减少一（详见第三章患者安全目标的第五、七、八、九节标准的评价要求执行）6.1.5.1制定完整的医院管理规章制度、岗位职责和诊疗规范。定期对职工进行培训与教育，提高职工认真履行本岗位职责及执行相关规章制度自觉性。6.5.7.1图书馆基本

【C】 查看制度，不强求形制定完整的医院管理规章制度、岗位职责、诊疗规范。 式，纸质版、电子版自觉性。【BC各部门和员工对相关规章制度和岗位职责知晓率90%。存在问题及时反馈，有改进措施。【AB规章制度和岗位职责定期修订，及时更新。【C】 医院有为员工提供图有医学图书室工作制度和医学图书馆信息服务制度。设置和藏书数量能满足临床科研教学需求，能提供网络版医学文献数据库检索服务。

（包括电子图书1000册/员。【BC提供网络版医学文献数据库检索服务。【AB开展多层次多种方式的读者服务工作，提高信息资源的利用率。

书服务的管理和医学到合格条件：1度中要包含医院对图书馆的服务形式和服务范围规定。22式是独立型的（即医院有自己的独立空间）。3可以是独立型（医院有独立的图书资料满足临床科研教学需求）；也可以是依赖型的（比如：图书馆与医院有明