进展性缺血性脑卒中201910

进展性卒中的研究进展

南通一院曹志勇定义1危险因素3病因分类4发病机制5影像预测6诊断标准2CONTENTS目录7干预措施一、定义进展性卒中（progressivestroke，PS）是指脑梗死患者神经功能缺损状况在发病6h到1周内逐渐呈阶梯式加重，国外研究显示其发病率在10%～40%。（传统定义）发生进展性卒中往往预示不良的预后。一、定义但是目前对于PS尚无国内外统一的定义或诊断标准。在国内外的研究和报道中，采用的相关概念包括进展性卒中（progressivestroke）、早期神经功能恶化（earlyneurologicaldeterioration，END）、进展性运动功能缺损（progressivemotordeficits，PMD）、早期复发性缺血性卒中（earlyrecurrentischemicstroke（ERIS）等。存在的主要分歧在于对于病因、发病机制、进展时间窗及病情进展严重程度的界定。一、定义国内外大部分观点认为END包括了进展性卒中在内的所有导致神经功能恶化的中枢神经系统和系统性(全身)因素，其中CNS方面的原因包括：脑梗死面积的扩展、卒中早期复发、出血转化等，认为END等同于PS。

另一部分学者认为进展性卒中主要指由于进行性脑缺血所导致的神经功能恶化。一、定义目前存在的问题：定义的时间不统一：24h、48h、72h、24h-7d、10d、2W、3W。应用评估量表的不统一：斯堪的那维亚卒中量表(ScandinavianStrokeScale，SSS)、加拿大卒中量表(CanadianNeurologicalScale，CNS)、美国国立卫生院神经功能缺损评分(NIHStrokeScale，NIHSS)和中国卒中量表。二、诊断标准欧洲：建议采用斯堪的纳维亚评分（SSS）对神经功能缺失进行评估，对于意识水平、上下肢活动、眼球运动连续评分≥2分或语言评分≥3分的患者认为存在进展性卒中。72h内进展的称早发进展性卒中，3d-7d内进展的称晚发性进展性卒中。（2004，欧洲进展性卒中工作组）二、诊断标准目前：大部分研究将早期神经功能恶化（earlyneurologicaldeterioration，END）定义为脑梗死起病后24h或72h内，应用美国国立卫生研究院卒中量表（NationalInstitutesofHealthStrokeScale，NIHSS）评分评估，较基线增加≥2分或4分。也有小部分研究定义END为NIHSS≥1分或≥3分。韩国部分学者将END定义为NIHSS总分≥2分或意识≥1分或运动≥1分。

LeeSJ,LeeDG.Distributionofatheroscleroticstenosisdeterminingearlyneurologicdeteriorationinacuteischemicstroke.PLoSOne.2017，12(9):e0185314.二、诊断标准二、诊断标准近年来，随着静脉溶栓和血管内介入治疗的不断增多，针对静脉溶栓和血管内介入治疗后的早期神经功能恶化研究不断增加。一般定义为静脉溶栓或血管内介入治疗后24h内出现的NIHSS评分≥2分或≥4分。其中静脉溶栓后END发生率约11–13.8%，血管内介入治疗后END约25-35%。三、END的危险因素从目前的研究结果来看，所有的脑血管病危险因素均是进展性卒中的危险因素

年龄肥胖高血压高血脂糖尿病高同型半胱氨酸高纤维蛋白原血症低灌注状态NIHSS评分过高感染发热营养不良四、病因分类症状性出血转化恶性脑水肿早期复发性缺血性脑卒中早期癫痫发作早期并发症不明原因（unexplainedEND）（1/2～2/3）≤24小时

常见的直接原因，目前研究最多少见的直接原因>24小时四、病因分类不明原因（unexplainedearlyneurologicaldeterioration）

--高血糖、既往未服用抗血小板药物、弥散-灌注mismatch较大、近端动脉持续闭塞以及DWI病灶扩大超过了最初的缺血半暗带。

--无法解释的END可能与持续性闭塞导致的继发性血流动力学受损有关，其机制可能为原位血栓扩大以及在同一动脉分布区新发栓塞事件。五、unexpainedEND的可能发病机制原发部位动脉血栓的蔓延侧支循环衰竭。血流动力学障碍。兴奋性氨基酸的神经毒性炎症

血小板活性增加高血糖（1）原发部位动脉血栓的蔓延，导致核心梗死区增大超过初始的缺血半暗带区。3例患者经静脉溶栓后24h出现END，复查磁共振显示，DWI高信号区域较前扩大，并超过初始时的半暗带区。可能与侧支循环的衰竭和血栓进展有关。在入选的120例静脉溶栓患者中，22例出现了END，通过磁共振影像评估，利用T2*成像评估敏感血管信号征（susceptibilityvesselsign，SVS），发现不能解释原因的END与明确原因的END出现SVS的比例为59%vs29%。在其中3例患者中，能发现SVS较前明显延伸。考虑为血栓的进展或再栓塞（2）血流动力学障碍血压通过改变血流动力学与END有关方法：回顾性纳入1161名脑梗死患者，210名患者END，测量SBP和DBP的平均值、最大值和最小值，计算血压变异系数。血压变异与急性脑梗死后END相关。调整混杂因素后，随着血压变异参数每增加一个标准差，END的概率增加14-21%。（3）兴奋性氨基酸的神经毒性血浆和脑脊液中的谷氨酸盐被发现是独立的，并与END显著相关。END患者中谷氨酸浓度显著高于N-END组，并持续时间更长。（4）炎症炎症的级联反应可能在END的发生中起到最终作用，研究发现在血液和脑脊液中IL-6、TNF-a被发现与皮质下梗死的END独立相关，IL-10的降低被发现与脑梗死的END独立相关。炎症介导的END的具体机制仍不明确，可能与局部缺氧所致的神经毒性有关。（5）血小板活性增加血小板激活（PA）与动脉粥样硬化发病机制有关，但是否与END有关尚不明确。平均血小板体积（MPV）是PA的标志物，尚不清楚是否能作为预测END的指标。回顾性纳入发生END的BAD患者。研究中，MPV升高在END患者中显著高于N-END组和对照组。入院时MPV值高于10,1应特别警惕END。敏感性71%。特异性68%。MPV=10.1敏感性71%特异性68%P=0.14OjiS,TomohisaD,HaraW,etal.MeanPlateletVolumeIsAssociatedwithEarlyNeurologicalDeteriorationinPatientswithBranchAtheromatousDisease:InvolvementofPlateletActivation[J].JournalofStrokeandCerebrovascularDiseases,2018:S1052305718300284.（6）高血糖糖尿病微血管病变导致血管反应性受损，因此病变区域和邻近区域的大脑调节失调。高血糖本身可能会增加半暗带区的乳酸产生，导致细胞缺血。这可能是一个重要的因素。近年来，有许多因素被报道与缺血性卒中患者的END具有相关性或可以作为END的预测指标。这些因素几乎囊括了目前可以检验的所有指标，包括血液、尿液、脑脊液等。然而，其中许多预测因素似乎不可靠，因此在临床中的应用有限。而且各研究之间缺乏一致性/可靠性，这可能反映了研究设计、参与者群体、研究资格标准以及最重要的定义标准的差异。fibrinogenLeeSJetalBMCNeurology2017bloodpurineMartinAJetalBiomarkerResearch2019Caveolin-1ChoiKHetalStroke2016SerumLipidRyuWSetalJournalofStrokeandCerebrovascularDiseases2016MicroalbuminuriaChoBHetalPostgraduateMedicalJournal2012apoB/apoA、HDLRyuetalBUN/CrBülentÖzleketalTheAmericanjournalofemergencymedicine2016CystatinCKIMTJetalEuropeanStrokeJournal2017EpoxyeicosatrienoicAcidsYiXetal,Journalofatherosclerosisandthrombosis2017HomocysteineFanHetalEuropeanNeurology,2017MeanPlateletVolumeOjiSetalJournalofStrokeandCerebrovascularDiseases2018Lp-PLA2WangYetalNEUROLOGICALRESEARCH2018serum25‐hydroxyvitaminDlevels↓HuwetalBrainandBehavior2019Neutrophil/lymphocyteNamKWetalPLOSONE2019SERUMALBUMINReetaJetalJournalofEvolutionMedical2017Martin,AlexanderJ,Price,ChristopherI.ASystematicReviewandMeta-AnalysisofMolecularBiomarkersAssociatedwithEarlyNeurologicalDeteriorationFollowingAcuteStroke[J].CerebrovascularDiseases,2018:230-241.急性脑卒中END的相关分子生物学标志物Martin,AlexanderJ,Price,ChristopherI.ASystematicReviewandMeta-AnalysisofMolecularBiomarkersAssociatedwithEarlyNeurologicalDeteriorationFollowingAcuteStroke[J].CerebrovascularDiseases,2018:230-241.急性脑卒中END的相关分子生物学标志物Martin,AlexanderJ,Price,ChristopherI.ASystematicReviewandMeta-AnalysisofMolecularBiomarkersAssociatedwithEarlyNeurologicalDeteriorationFollowingAcuteStroke[J].CerebrovascularDiseases,2018:230-241.急性脑卒中END的相关分子生物学标志物Martin,AlexanderJ,Price,ChristopherI.ASystematicReviewandMeta-AnalysisofMolecularBiomarkersAssociatedwithEarlyNeurologicalDeteriorationFollowingAcuteStroke[J].CerebrovascularDiseases,2018:230-241.急性脑卒中END的相关分子生物学标志物六、END的影像预测皮质下梗死患者呈进展性卒中的比例更高。运动功能缺损恶化更常见于皮质下梗死，尤其是纹状体内囊梗死，并认为深穿支动脉闭塞是PMD的主要原因。Ohara等认为，发生于放射冠的后部型腔隙性梗死是PMD的独立预测因素，其机制推测为后部型梗死易累及皮质脊髓束，因而出现运动功能缺损症状进展。分水岭梗死往往预示着END的发生，尤其是内分水岭梗死。后者多表现为多发性梗死，且通常伴有严重的大动脉狭窄，血流动力学障碍可能是其最主要的发病机制。目的：远端高信号血管征（HVS）与END的相关性方法：回顾性分析外侧裂线状高信号的在Flair上不同程度表现是否与END具有相关性。纳入325例未溶栓患者，103例END。结论：急性缺血性脑卒中伴大血管狭窄时，远端HVS与END相关。NamKW,KwonHM,ParkSW,etal.Distalhyperintensevesselsignisassociatedwithneurologicaldeteriorationinacuteischaemicstroke[J].EuropeanJournalofNeurology,2017,24(4):617-623.远端高信号血管征（HVS）与END的相关性163例急性脑梗死患者中43例在72h内发生END（26.4%）。（NIHSS≥2分）研究了四种磁共振预测END模式A.梗死肿胀（anacuteinfarctionover80mlinDWI）.B.皮质下小梗死（位于内囊后肢和半卵圆中心穿支动脉供血区的＜20mm）C.mismatch（Tmax>6svolume)/(DWIinfarctvolume)ratio>120%andaTmax>6svolume>10mlD.复发（包括多发性梗死、前后循环同时梗死、孤立的皮质梗死、）结论：modelsA,B,CandD,ENDcouldbepredicted93.0%sensitivity,60.0%specificity,45.5%PPVand96.0%NPV.Yen-ChuH,Yuan-HsiungT,Jiann-DerL,etal.ANovelNeuroimagingModeltoPredictEarlyNeurologicalDeterio