第01章 循环系统（讲义）

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◆采取：案例分析形式考查

◆侧重考查：考生对病情的分析判断及临床症状的处理能力

循环系统

第一节心力衰竭

第二节心律失常

第三节高血压病

第四节冠心病

第五节心脏瓣膜病

第六节心肌病

第七节心肌炎

第八节心包疾病

01心力衰竭—慢性心力衰竭

一、病因、诱因

（一）病因

1.原发性心肌损害

（1）缺血性心肌损害。

（2）心肌炎和心肌病：以病毒性心肌炎及原发性扩张型心肌病最为常见。

（3）心肌代谢障碍性疾病：以糖尿病心肌病最为常见。

2.心脏负荷过重

（1）压力负荷（后负荷）过重：见高血压、主动脉瓣狭窄、肺动脉高压、肺动脉瓣狭窄等。

（2）容量负荷（前负荷）过重：

①心脏瓣膜关闭不全，如主动脉瓣关闭不全、二尖瓣关闭不全等；

②左、右心或动静脉分流性先天性心血管病。（二）诱因

1.感染呼吸道感染是最常见，最重要的诱因。

2.心律失常。

3.血容量等。

4.过度体力劳累或情绪。

5.治疗不当。

6.原有心脏病变加重或并发其他疾病。

二、临床表现

左心衰竭、右心衰竭、全心衰竭

左心衰竭肺淤血

右心衰体循环淤血

注意学习误区（一）左心衰竭肺循环淤血及心排血量降低表现为主。

1.症状

（1）呼吸困难：①劳力性呼吸困难：最早出现的症状。②端坐呼吸。③夜间阵发性呼吸困难。④急性肺水肿：是“心源性哮喘”的进一步发展，是最严重的形式。

（2）咳嗽、咳痰、咯血。

（3）乏力、疲倦、头晕、心慌。

（4）少尿及肾功能损害症状。

2.体征

（1）肺部湿啰音。

（2）心脏体征：基础心脏病固有体征、肺动脉瓣区第二心音亢进及舒张期奔马律。

（3）交替脉。（二）右心衰竭以体循环淤血的表现为主。

1.症状

（1）消化道症状。

（2）劳力性呼吸困难。

2.体征

（1）水肿：下垂性、对称性、凹陷性。

（2）颈静脉充盈或怒张。

（3）肝大、压痛。

（4）肝颈静脉反流征阳性。

（5）晚期肝硬化、黄疸、腹水。

（6）可有胸腔积液。

（7）心脏体征。

（三）全心衰竭

阵发性呼吸困难等肺淤血症状反而有所减轻。

三、辅助检查

（一）X线检查确诊左心衰竭肺水肿的重要依据。

（二）超声心动图诊断心力衰竭最主要的仪器检查。

正常LVEF值＞50%，LVEF≤40%为收缩期心力衰竭的诊断标准。

（三）利钠肽

心衰诊断、临床事件风险评估中的重要指标，临床常用BNP及NT-proBNP。已接受治疗者利钠肽水平仍高则提示预后差。四、诊断及鉴别诊断

（一）诊断（略）纽约心脏病协会（NYHA）分级适用证单纯左心衰、收缩性心力衰竭Ⅰ级有心脏病，一般体力活动不受限，一般活动不引起乏力、呼吸困难等症状Ⅱ级体力活动轻度受限制；平时一般日常活动引起相关症状，休息时无症状Ⅲ级体力活动明显受限制；轻微体力活动引起Ⅳ级患者不能从事任何体力活动、休息状态下也出现心衰症状记忆技巧Ⅰ级1不Ⅱ级2轻Ⅲ级3明显Ⅳ级4不动也困难（二）鉴别诊断

1.支气管哮喘血浆BNP水平对鉴别心源性和支气管性哮喘有重要参考价值。

2.肾性水肿晨起发生，面部水肿，而心源性水肿表现为低垂性。

五、治疗

1.病因治疗

（1）病因治疗。

（2）消除诱因。

2.—般治疗

（1）休息：控制体力活动，避免精神刺激，降低心脏的负荷。

（2）控制钠盐摄入，控制液体入量。

3.药物治疗

（1）利尿剂：

◆噻嗪类利尿剂：

代表：氢氯噻嗪（双氢克尿塞）

主要副作用：血糖、血脂的代谢紊乱。

◆保钾利尿剂

代表：螺内酯（安体舒通）、氨苯蝶啶。

主要副作用：高钾血症。

（2）RAAS抑制剂

◆血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）

改善心衰的血流动力学、减轻淤血症状，改善心肌重塑，延迟充血性心力衰竭的进展，降低远期死亡率的目的。可作为慢性心衰的一线扩血管药物。

◆血管紧张素受体阻滞剂（ARB）

因服用ACEI引起的干咳不能耐受者可改用ARB。

◆醛固酮受体拮抗剂的应用。

（3）β受体拮抗剂

心力衰竭患者长期应用β受体拮抗剂能减轻症状、改善预后、降低死亡率和住院率。（4）洋地黄类药物

◆适应证：任何有症状的心力衰竭患者（NYHAⅡ～Ⅳ级），心力衰竭伴心房颤动（尤其是快心室率的心房颤动）疗效更好。

◆洋地黄中毒的表现

洋地黄中毒最重要的反应是各类心律失常，最常见者为室性期前收缩，多表现为二联律。快速房性心律失常又伴有传导阻滞是洋地黄中毒的特征性表现。

◆洋地黄中毒的处理

停药

补钾

快速性心律失常者—利多卡因或苯妥英钠。

电复律一般禁用，因易致心室颤动。

传导阻滞及缓慢性心律失常—阿托品皮下或静脉注射，一般不需安置临时心脏起搏器。

（5）非洋地黄类正性肌力药

①多巴胺和多巴酚丁胺：只能短期静脉应用，在慢性心衰加重时，起到帮助患者渡过难关的作用。

②磷酸二酯酶抑制剂：常用制剂为米力农，短期应用对改善心衰症状的效果是肯定的，其死亡率较不用者更高。

（5）扩血管药物：仅在伴有心绞痛或高血压的患者可考虑联合应用，对存在流出道狭窄或瓣膜狭窄的患者应禁用。经典例题

【案例题】男性患者67岁。渐进性劳累后呼吸困难5年，加重伴双下肢水肿半月入院。患者5年前开始出现胸闷、气短，尤以上楼和活动时为甚。常常夜间憋醒，不能平卧，咳少量白黏痰。无胸痛等不适。近半月来出现颜面和双下肢水肿，尿少，腹胀。既往有高血压病史十年，血压在170～200mmHg/100～120mmHg，未进行治疗。无肝肾疾病病史，无结核病史，无嗜酒，有吸烟史。无糖尿病病史，查看T36.7℃，R20次/分、P101次/分、BP180mmHg/100mmHg，神清、检查合作、半坐卧位，嘴唇轻度发绀。巩膜无黄染，颈静脉怒张，气管居中，甲状腺不大。双肺叩诊清音，双肺未闻干湿罗音。

心界向两侧扩大，心率101次/分，心律快慢不一，脉搏短绌。心前区可闻及Ⅲ级收缩期杂音。腹软，肝肋下3cm，轻触痛，肝颈静脉征阳性，脾未扪及，移动性浊音（-），肠鸣音正常。双下肢明显凹陷性水肿。实验室检查肝肾正常，血尿常规正常。提问1：本病的诊断提问2：该患者心脏负荷过重属于提问3：本病治疗哪项是错误的？

A.低盐饮食、维持水电解质平衡

B.降压、控制心律失常

C.吸氧、利尿、扩血管、适当使用强心剂

D.立即大剂量使用负性肌力的药物

E.抗凝治疗

『正确答案』D提问4：对于轻、中、重度心力衰竭均有效，可作为治疗慢性心力衰竭第一线药物的血管扩张剂是

A.硝普纳

B.转换酶抑制剂

C.钙拮抗剂

D.硝酸甘油

E.多巴胺

『正确答案』B【考点小结】

心脏的负荷

临床表现

治疗要点急性心力衰竭

病因

1.急性心肌梗死（尤其为广泛前壁心肌梗死）等。

2.急性重症心肌炎。

3.感染性心内膜炎致瓣膜穿孔、腱索断裂致急性二尖瓣反流。

4.原有心脏病的基础上出现持续性快速心律失常。

5.急性容量负荷过多（输液过多过快）。

6.高血压血压急剧增高等。临床表现

突发严重呼吸困难，呼吸频率达每分钟30～40次，强迫坐位、面色灰白、发绀、大汗、烦躁，同时频繁咳嗽，咳粉红色泡沫状痰。

听诊两肺满布湿啰音和哮鸣音，心尖部第一心音减弱，可闻及舒张期奔马律，P2亢进。

左心衰的病理基础是肺淤血→形成肺水肿。

治疗

1.体位：端坐位，双腿下垂，以减少静脉回流。

2.吸氧：立即高流量鼻管给氧，病情特别严重者采用无创呼吸机持续加压辅助呼吸。

3.吗啡：吗啡3～5mg静脉注射可使患者镇静，老年患者可减量或改为肌肉注射。（老师此处参考的是第八版内科学，在人卫版考试指导中写的是吗啡2～5mg）

4.快速利尿：呋塞米20～40mg静脉注射。

5.血管扩张剂：以硝酸酯类、硝普钠、α受体拮抗剂最为常用。

6.正性肌力药

（1）β受体兴奋剂。

（2）磷酸二酯酶抑制剂。

（3）洋地黄类药物。

7.机械辅助治疗。

8.待急性症状缓解后，应着手对诱因及基本病因进行治疗。【鸿雁记忆技巧】

端坐位、腿下垂；

烦躁不安打吗啡；

强心、利尿、扩血管；

呼吸困难氨茶碱！

心源性休克

概论

指由于心脏泵血功能衰竭，心排出量不足，组织缺血缺氧导致进一步微循环障碍而引起的临床综合征。常见的原因有心肌梗死、心包填塞、严重心律失常等。诊断标准：

①收缩压（SBP）≤90mmHg或平均动脉压下降≥30mmHg。

②心排指数（CI）≤2.2L/（min·m2）。

③肺毛细血管楔压（PCWP）≥15mmHg。

④脏器低灌注：神态改变、发绀、肢体发冷、尿量减少＜0.5ml/（kg·h）。知识扩展

肺毛细血管楔压（肺动脉楔压）

反映左室充盈压，可用作判断左心室功能及其前负荷的可靠指标。

失血性休克：PCWP降低，提示应补充血容量。

心源性休克：PCWP升高，提示左心衰竭或肺水肿。治疗

1.病因及诱因治疗

心脏压塞—心包穿刺或心包切开术，大面积肺栓塞—溶栓。

2.血管活性药物和正性肌力药物的应用

（1）收缩血管（升压）药的应用：如多巴胺、间羟胺，不能纠正的低血压，可选用去甲基肾上腺素。

（2）血管扩张剂的应用：可用硝普钠、硝酸酯类与上述升压药合用。

（3）正性肌力药物的应用：建议首选多巴酚丁胺，洋地黄类（急性心肌梗死24小时内不主张使用）。

3.非药物治疗

（1）主动脉内球囊反搏（IABP）：更适合于急性心肌梗死合并心源性休克。

（2）机械通气治疗：选气管插管和人工机械通气方式，无创性机械通气方式在心源性休克时不宜选用。经典例题

【病案题】男性既往高血压20年，冠心病15年，糖尿病10年，近1年血压、血糖控制好，无心绞痛。3天前胃大部切除术，术后静脉补液，今日输液突发呼吸困难，濒死感。查体：端坐位，BP170/110mmHg，HR130/分。口唇发绀，双肺可闻及较多干湿啰音，心音强弱不等，心律不齐。双下肢轻度水肿。查心电图为快速房颤。指尖血糖12mmol/L，CK-MB16U/L，肌钙蛋白正常，D二聚体正常。

提问1：该患者目前状态考虑主要存在

A.急性左心衰竭

B.急性右心衰竭

C.肺内感染

D.肺梗死

E.糖尿病高渗昏迷

F.高血压危象

『正确答案』A提问2：导致患者呼吸困难的原因包括

A.肺内感染所致气体交换障碍

B.静脉输液过多过快所致急性左心衰竭

C.房颤导致心排出量减少

D.术后长期卧床导致肺梗死

E.糖尿病高渗昏迷影响中枢神经系统

F.血压增高心脏后负荷加重

G.血糖未控制

『正确答案』BCF【考点小结】

1.急性左心衰的临床表现

2.急性左心衰的处理原则

3.心源性休克的表现02心律失常

分类

第一节窦性心律失常

第二节房性心律失常

第三节房室交界区性心律失常

第四节室性心律失常

第五节心脏传导阻滞第一节窦性心律失常

窦性心动过速

一、病因

1.健康人：吸烟、饮茶或咖啡、饮酒、体力活动及情绪激动时。

2.病理状态：发热、甲亢、贫血、休克、心肌缺血、充血性心力衰竭、应用阿托品、肾上腺素等。二、心电图

（1）窦性心律：P波规律出现，P波在Ⅰ、Ⅱ、aVF、V4～V6导联直立，aVR导联倒置。

（2）心率＞100次/分，多为100～150次/分（8版内科学）。

（3）PR间期及QT时限都相应缩短。

（4）可伴有继发性ST段压低和T波振幅偏低。

三、治疗

无症状：一般无须治疗；应进行病因治疗和去除诱因。

症状严重：β受体阻滞剂，有应用禁忌者可选用维拉帕米和地尔硫。

窦性心动过缓

一、病因

1.健康青年人、运动员、睡眠状态。

2.病理状态：急性下壁心肌梗死、颅内疾患、甲减和应用某些药物（β受体阻滞剂）等。二、心电图

1.窦性心律：P波规律出现，P波在Ⅰ、Ⅱ、aVF、V4～V6导联直立，aVR导联倒置。

2.心率＜60次/分。

3.常伴有窦性心律不齐：同一导联上不同P-P间期差异＞0.12秒。

三、治疗

1.无症状：一般无须治疗。

2.有症状：病因治疗和去除诱因，可酌情选用阿托品或异丙肾上腺素。

病态窦房结综合征（SSS）

简称病窦综合征，是由窦房结病变导致功能减退，产生多种心律失常的综合表现。患者可在不同时间出现一种以上的心律失常。

一、临床表现

与心动过缓有关的症状，头晕、黑蒙、乏力，严重者可发生晕厥等。二、心电图

①窦性心动过缓（＜50次/分）；

②窦性停搏与窦房传导阻滞；

③窦房传导阻滞与房室传导阻滞同时并存；

④心动过缓-心动过速综合征：窦性心动过缓与房性快速性心律失常交替发作，后者包括房扑、房颤或房性心动过速。三、治疗

1.无心动过缓相关症状：不必治疗。

2.有症状：必要的应用心脏起搏器治疗。

3.慢-快综合征：应用起搏器治疗后若仍有心动过速发作，可同时应用抗快速型心律失常的药物。第二节房性心律失常

一、房性期前收缩

（一）病因

各种器质性心脏病如冠心病、肺心病、心肌病、甲亢等是常见的病因。

（二）心电图检查

1.P波提前发生，与窦性P波形态不同；

2.QRS波群形态通常正常；

3.代偿间歇不完全。

4.室内差异性传导——宽大畸形的QRS波群。

（三）治疗

1.通常无需治疗。

2.明显症状：普罗帕酮、β受体阻滞剂。

二、房性心动过速

（一）病因

心肌梗死、慢性肺部疾病、洋地黄中毒、大量饮酒以及各种代谢障碍均可成为致病原因。

（二）临床表现

心悸、头晕、胸痛、憋气、乏力等症状。（三）心电图

①心房率通常为150～200次/分；

②P波形态与窦性者不同，在Ⅱ、Ⅲ、aVF导联通常直立；

③常出现二度Ⅰ型或Ⅱ型房室传导阻滞，呈现2:1房室传导者亦属常见，但心动过速不受影响；

④P波之间的等电线仍存——区别房扑

⑤刺激迷走神经不能终止心动过速，加重房室传导阻滞；

⑥发作开始时心率逐渐加速。

（四）治疗

房性心动过速合并房室传导阻滞——无需紧急处理。

三、心房扑动

（一）病因

包括风湿性心脏病、冠心病、高血压性心脏病、心肌病、肺栓塞、慢性充血性心力衰竭、二尖瓣狭窄与反流导致心房扩大、甲状腺功能亢进、酒精中毒、心包炎等。

（二）临床表现

1.症状与房扑的心室率相关；房扑伴极快心室率，可诱发心绞痛与充血性心力衰竭。

2.体检:见快速的颈静脉扑动。当房室传导比例发生变动时，第一心音强度亦随之变化。

（三）心电图检查

①心房活动呈现规律的锯齿状扑动波称为F波，扑动波之间的等电线消失。心房率通常为250～300次/分。

②心室率规则或不规则，取决于房室传导比率是否恒定。

③QRS波形多正常，但当出现室内传导阻滞时，QRS波可增宽。

（四）治疗

1.药物治疗：维拉帕米、地尔硫、洋地黄制剂。

2.直流电复律是终止房扑最有效方法。食道调搏也是转复房扑的有效方法。

3.症状明显或引起血流动力学不稳定——射频消融治疗。

3.抗凝治疗。

四、心房颤动

（一）病因

可见正常人，可在情绪激动、手术后、运动或大量饮酒时发生。心脏与肺部疾病患者发生急性缺氧、高碳酸血症、代谢或血流动力学紊乱时亦可出现房颤。

（二）临床表现

1.慢心室率——无其他症状；快心室率——心悸、胸闷、气短、活动受限。

2.体循环栓塞；

3.体检

（三）心电图检查

①P波消失，代之f波；频率350～600次/分；

②心室率极不规则，通常在100～160次/分；

③QRS波群形态通常正常，发生室内差异性传导，QRS波群增宽变形。

（四）心房颤动的分类

1.阵发性房颤：自行终止的房颤。

2.持续性房颤：不能自行终止，干预可终止。

3.永久性房颤：任何措施都不能终止的房颤。（五）治疗

1.抗凝：对合并瓣膜病患者，需应用华法林抗凝。

2.转复：药物转复、电转复及导管消融治疗。

3.控制心室率：药物可选用β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂或地高辛。第三节房室交界区心律失常

一、阵发性室上性心动过速

（一）病因

多数由折返机制引起，折返环以房室结折返心动过速最常见。

（二）临床表现

1.突然开始与突然终止，持续时间长短不一。

2.患者感心悸、可诱发心绞痛、心力衰竭、休克等。

3.食管心房调搏或心内电生理检查多数存在房室结双径路。

（三）心电图检查

①心率150～250次/分，节律规则；

②QRS波群形态与时限均正常，发生室内差异性传导，QRS波群形态异常；

③P波为逆行性，常埋藏于QRS波群内；

④起始突然。

（四）治疗

1.急性发作期

（1）刺激迷走神经方法

（2）药物

1.腺苷静脉注射（首选）、维拉帕米静脉注射（心力衰竭、低血压、宽QRS波者慎用）。

2.洋地黄类静脉注射（心力衰竭者首选）。

3.普罗帕酮静脉注射、短效β受体阻滞剂（艾司洛尔）等。

4.其他如胺碘酮、索他洛尔等也可选用。

（3）直流电复律：药物治疗无效者，出现心绞痛、低血压、心力衰竭者应采用电复律。

（4）射频消融术：反复发作且药物难以控制者，应优先考虑。

2.预防复发

患者是否需长期药物预防，洋地黄、长效钙通道阻滞剂或β受体阻滞剂可供首先选用。

根治：导管消融技术。二、预激综合征（WPW综合征）

预激是一种房室传导的异常现象，冲动经附加通道下传，提早兴奋心室的一部分或全部，引起部分心室肌提前激动，称为“预激”，合并室上性心动过速发作者称为预激综合征。

（一）病因

先天性心血管病如三尖瓣下移畸形、二尖瓣脱垂与心肌病等可并发预激综合征。

（二）临床表现

预激本身不引起症状。80%预激病人有房室折返性心动过速，15%～30%为心房颤动，5%为心房扑动。

（三）心电图表现

①窦性心搏PR间期短于0.12秒；

②某些导联之QRS波群超过0.12秒，QRS波群起始部分粗钝（称delta波），终末部分正常；

③ST-T波呈继发性改变，与QRS波群主波方向相反。

（四）治疗

1.无症状者：无需给予治疗。

2.有明显症状

药物治疗：可参照阵发性室上性心动过速的治疗方案，ⅠA类、ⅠC类均可选用。

预激合并心房颤动或心房扑动——禁用利多卡因和维拉帕米，洋地黄类可导致心室率加快，甚至诱发心室颤动。

射频消融：可根治。经典例题

（1－3题共用题干）

男性，32岁，发作性心悸3年，每次均有突然发作，突然中止现象。1h前又突发心悸。心电图示心率160次/分，QRS波群规则、形态正常，QRS波群后可见P'波，P-R间期约80ms，按压颈动脉窦可使心率减慢至150次/分。1.该例心电图初步诊断是

A.阵发性室上性心动过速

B.窦性心动过速

C.室性心动过速

D.房性心动过速

F.心房扑动

『正确答案』A2.为明确诊断，选择进一步检查手段是

A.食管心房调搏或心内电生理检查

B.心律变异性分析

C.超声心动图

D.心室晚电位

E.24小时动态心电图

『正确答案』A3.经食管心房调搏，发现该患者存在房室结双径路，心动过速发作时间第一个P'-R明显延长，电刺激可诱发与终止该心动过速，食管导联P'波清楚，R-P间期80ms，诊断房室结内折返性心动过速。如再次发作，终止发作的首选方法为

A.立即同步直流电复律

B.可选用腺苷或维拉帕米静脉注射

C.选用胺碘酮静脉注射

D.选用利多卡因静脉注射

E.选用毛花苷丙静脉注射终止发作

『正确答案』B第四节室性心律失常

室性期前收缩

一、病因

正常人、心肌炎、缺血、缺氧、麻醉和手术均可发生。洋地黄、奎尼丁、三环类抗抑郁药中毒、低钾、低镁、精神不安、过量烟、酒、咖啡亦能诱发。二、临床表现

可感到心悸，频发时可诱发心绞痛与低血压。部分患者可无症状。三、心电图检查

1.提前发生的QRS波群，宽大畸形；

2.ST段与T波的方向与QRS主波方向相反；

3.有完全代偿间歇。

四、室性期前收缩类型

五、治疗

1.无器质性心脏病

无明显症状——不必治疗。

症状明显——β受体阻滞剂、美西律、普罗帕酮等。

2.急性心肌缺血

急性心肌梗死＋窦性心动过速＋室性期前收缩——β受体阻滞剂可减少心室颤动的危险。

急性肺水肿、严重心力衰竭＋室性期前收缩——改善血流动力学障碍。

3.慢性心脏病变

心肌梗死后或心肌病＋室性期前收缩——β受体阻滞剂能降低心肌梗死后猝死发生率。室性心动过速

一、病因

常发生于各种器质性心脏病患者。最常见冠心病，特别是曾有心肌梗死的患者。二、临床表现

1.发作时间＜30秒可无症状。

2.发作时间≥30秒可出现低血压、心绞痛、甚至晕厥等症状。

3.听诊心律轻度不规则，第一心音强度不一；可见颈静脉间歇出现巨大a波。三、心电图检查

1.3个或以上的室性期前收缩连续出现。

2.QRS波群形态畸形，时限超过0.12秒。

3.ST-T波方向与QRS波群主波方向相反。

4.心室率通常为100～250次/分。

5.心房独立活动与QRS波群无固定关系，形成室房分离。

6.心室夺获与室性融合波（QRS波群形态介于窦性与异位心室搏动之间）——诊断依据。

四、治疗

1.终止室速发作

无显著血流动力学障碍——静脉注射利多卡因。

低血压、休克、心绞痛、充血性心衰——迅速施行电复律。

洋地黄中毒——不宜用电复律，应给予药物治疗。

2.预防复发

QT间期延长——优选IB类药物如美西律（慢心律），β受体阻滞剂也可考虑。

维拉帕米——大多数室速的预防无效。

抗心律失常药物——与埋藏式心室起搏装置合用，治疗复发性室性心动过速。心室颤动

一、病因

常见缺血性心脏病。抗心律失常药物，特别引起QT间期延长与尖端扭转药物，严重缺氧、缺血、预激综合征等亦可引起。二、临床表现

症状包括意识丧失、抽搐、呼吸停顿甚至死亡、听诊心音消失、脉搏触不到、血压亦无法测到。三、心电图检査

心室颤动的波形、振幅与频率均极不规则，无法辨认QRS波群、ST段与T波。

（1～3题共用题干）

经典例题

男性，52岁，近2年来发作晕厥3次，发作时间伴有心慌，心跳加速，随后短暂意识丧失而晕倒，持续时间约1min左右。今早上班过程中又出现心慌、心悸伴黑朦，即来急诊，心电图发现持续性室性心动过速。1.关于室性心动过速的心电图诊断，不包括以下哪一项

A.心室率范围通常在100～250次/分

B.发作时间超过30s者称持续性室性心动过速

C.发作时间多数呈右束支阻滞图形

D.QRS波群宽大、畸形，ST-T段与主波方向相反

E.颈静脉间歇出现a波是房室分离所致

『正确答案』C2.以下哪一项对于诊断室性心动过速最具特征性

A.QRS波群时限＞0.20s，R-R间期不规则，频率＞200次/分

B.QRS波群时限＞0.14s

C.刺激迷走神经不能终止心动过速

D.心室夺获，室性融合波，房室分离

E.发作时间有明显血流动力学障碍

『正确答案』D3.室性心动过速的治疗原则不包括以下哪项

A.室性心动过速频率低于160次/分，不需治疗

B.无器质性心脏病的非持续性室性心动过速，无症状者不需治疗

C.有器质性心脏病的非持续性室性心动过速，应予治疗

D.无器质性心脏病的非持续性室性心动过速，有症状者给予适当处理

E.持续性室性心动过速不管有无器质性心脏病均应治疗

『正确答案』A第五节心脏传导阻滞

（一）病因

正常人或运动员、急性心肌梗死、冠状动脉痉挛、病毒性心肌炎等多种器质性心脏病。

（二）临床表现

一度：通常无症状。

二度：可有心悸症状，也可无症状。

三度：疲倦、乏力、头晕、晕厥，心尖部第一心音低钝，可闻及大炮音。

Adams-Strokes综合征：完全性房室阻滞，因心室率过慢导致脑缺血，患者可出现暂时性意识丧失，抽搐，严重者猝死。（三）心电图表现

1.一度房室阻滞

每个心房冲动都能传导至心室，但PR间期超过0.20秒。

2.二度房室阻滞

（1）二度I型（文氏型）：是最常见的二度房室阻滞类型。

①PR间期进行性延长、直至一个P波受阻不能下传心室。

②相邻RR间期进行性缩短，直至一个P波不能下传心室。

③最常见的房室传导比率为3：2和5：4。

（2）二度Ⅱ型:

①冲动传导突然阻滞，PR间期恒定不变。

②下传搏动的PR间期大多正常。

③当QRS波群增宽，形态异常时，阻滞位于希氏束-浦肯野系统。若QRS波群正常，阻滞可能位于房室结内。

3.三度（完全性）房室传导阻滞

①心房与心室活动各自独立、互不相关；

②心房率快于心室率；

③心室起搏点通常在阻滞部位稍下方。

（四）治疗

一度与二度I型：无需特殊治疗，必要阿托品等。

二度Ⅱ型与三度：伴有明显症状或血流动力学障碍，甚至Adams-Strokes综合征发作者，应给予起搏治疗。

阿托品——适用于阻滞位于房室结的患者。

异丙肾上腺素——适用于任何部位的房室传导阻滞。经典例题

（1～2题共用题干）

女性，19岁。近两周来发热38℃左右，伴恶心、呕吐、腹泻。遂出现心悸、胸痛、呼吸困难，晕厥发作。体检发现：面色苍白，精神萎靡。心率40次/分，律齐，心尖部第一心音低钝，且可闻及大炮音。临床诊断病毒性心肌炎。1.心电图表现最可能是

A.窦性心动过缓

B.一度房室传到阻滞

C.二度房室传到阻滞

D.三度房室传到阻滞

E.室内传导阻滞

『正确答案』D2.最适宜的治疗措施为

A.静脉注射阿托品

B.静脉注射硝酸甘油

C.皮下注射肾上腺素

D.临时植入心脏起搏器

E.心脏复律

『正确答案』D03高血压病第一节高血压—原发性高血压

原发性高血压是以体循环动脉压升高为主要临床表现的心血管综合征，通常简称为高血压。

高血压定义为未使用降压药物的情况下诊室收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg。

高血压分类和标准类别收缩压（mmHg）舒张压（mmHg）正常血压＜120和＜80正常高值120～139或80～891级（轻度）140～159或90～992级（中度）160～179或100～1093级（重度）≥180或≥110单纯收缩期高血压≥140和＜90一、与高血压有关的因素

1.遗传因素：有明显的家族积聚性。

2.环境因素：饮食、精神因素、吸烟。

3.体重因素：肥胖。

4.药物：口服避孕药、糖皮质激素等。

5.其他：例如睡眠呼吸暂停低通气综合征等。

二、主要临床表现和并发症

1.临床表现

常见症状有头晕、头痛、颈项板紧、疲劳、心悸等，约1/5患者无症状，仅在测量血压时或发生心、脑、肾等并发症时才被发现。

2.并发症

（1）高血压危象

发生机制：因紧张、疲劳、寒冷、嗜铬细胞瘤发作、突然停服降压药等诱因，小动脉发生强烈痉挛。

表现：头痛、烦躁、眩晕、恶心、呕吐、心悸、气急及视力模糊等严重症状。

（2）高血压脑病

发生机制：脑组织血流灌注过多引起脑水肿。

临床表现：严重头痛、呕吐、意识障碍、精神错乱，甚至昏迷、局灶性或全身抽搐。

（3）脑血管病

包括脑出血、脑血栓形成、腔隙性脑梗死、短暂性脑缺血发作。

（4）心力衰竭。

（5）慢性肾衰竭。

（6）主动脉夹层

血液渗入主动脉壁中层形成的夹层血肿，突发剧烈的胸痛为主要表现，疼痛发作时心动过速，血压更高。

三、诊断和危险分层

1.高血压的诊断（略）。

2.高血压的危险分层危险因素及病史高血压1级2级3级无其他危险因素低危中危高危1～2个危险因素中危中危很高危≥3个危险因素或靶器官损害高危高危很高危并发症或合并糖尿病很高危很高危很高危四、降压治疗目的与靶血压

血压控制目标值：

①一般要求＜140/90mmHg；

②合并糖尿病或慢性肾病：＜130/80mmHg；

③老年收缩期性高血压：

收缩压140～150mmHg，

舒张压＜90mmHg但不低于65～70mmHg。五、治疗

（一）改善生活行为

1.尽量控制体重使体重指数（BMI）＜24kg/m2，减少脂肪摄入

2.减少钠盐摄入，每日不超过6g；

3.补充钙和钾盐，多吃新鲜水果蔬菜；

4.限制饮酒，每日不可超过相当于50g乙醇的量；

5.增加运动。（二）降压药物的选择

1.降压药治疗原则：

小剂量开始，联合用药，尽量用长效制剂，个体化原则。

2.降压药物的种类和特点

（1）血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）代表药物卡托普利、依那普利代谢影响改善胰岛素抵抗

减少尿蛋白不良反应刺激性干咳、血管性水肿适应伴心衰、心梗、蛋白尿、糖尿病或糖尿病肾病、肥胖患者禁忌高血钾、妊娠、双侧肾动脉狭窄、血Cr>265μmol/L（2）血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂（ARB）代表药物氯沙坦、缬沙坦代谢影响减少尿蛋白扩张出球小动脉不良反应无刺激性干咳适应同ACEI禁忌同ACEI（3）β受体阻滞剂代表药物美托洛尔、阿替洛尔代谢影响增加胰岛素抵抗，糖尿病患者不宜使用不良反应房室阻滞、支气管痉挛、抑制心肌收缩力适应不同程度高血压；心率快的中青年并心绞痛；慢性心力衰竭。对老年高血压疗效较差禁忌急性心衰、支喘、病窦综合征、房室阻滞、外周血管病（4）钙离子通道阻滞剂（CCB）代表药物二氢吡啶类：硝苯地平

非二氢吡啶类：维拉帕米、地尔硫（艹卓）代谢影响对血脂、血糖无影响不良反应心率增快、面部潮红、下肢水肿适应老年患者降压效果好，合并糖尿病、冠心病合并外周血管病长期治疗还有抗动脉粥样硬化作用禁忌非二氢吡啶类：抑制心肌收缩因此心衰、窦房结功能低下、心脏传导阻滞禁用（5）利尿剂代表药物噻嗪类、袢利尿剂、保钾利尿剂代谢影响使血脂、血糖、血尿酸增高不良反应低钾、高钾适应轻、中度高血压，单纯收缩期高血压合并肥胖或糖尿病，合并心衰和老年人高血压有较强的效果禁忌痛风、保钾利尿剂禁用、高钾血症禁止与ACEI合用六、高血压急症

在某些诱因作用下，血压突然和明显升高（一般超过180/120mmHg），伴有进行性心、脑、肾等重要靶器官功能不全的表现。

高血压急症包括高血压脑病、颅内出血、脑梗死、急性心力衰竭、急性冠状动脉综合征等。

少数患者病情急骤发展，舒张压持续＞130mmHg，并有头痛，视力模糊，眼底出血、渗出和视盘水肿，肾脏损害突出，持续蛋白尿、血尿与管型尿，称为恶性高血压。

高血压急症需要迅速降低血压，一般可采用硝普钠静脉给药。第二节高血压—继发性高血压

（一）肾实质性高血压

是最常见的继发性高血压。肾穿刺组织学检查有助于确立诊断。

将血压控制在130/80mmHg以下；联合治疗方案中一般应包括ACEI或ARB，有利于减少尿蛋白，延缓肾功能恶化。（二）肾血管性高血压

肾血管性高血压是单侧或双侧肾动脉主干或分支狭窄引起的高血压。凡进展迅速或突然加重的高血压，均应怀疑本症。

体检时在上腹部或背部肋脊角处可闻及血管杂音。肾动脉彩超、放射性核素肾图、肾动脉CT及MRI检查有助于诊断，肾动脉造影可明确诊断和狭窄部位。（三）原发性醛固酮增多症

1.肾上腺皮质增生或肿瘤分泌过多醛固酮所致。

2.临床上以长期高血压伴低血钾为特征。如果本症是肾上腺皮质腺瘤或癌肿所致，手术切除是最好的治疗方法。如果是肾上腺皮质增生，也可作肾上腺大部切除术，但效果相对较差，一般仍需使用降压药物治疗，选择醛固酮拮抗剂螺内酯和长效钙通道阻滞剂。（四）嗜铬细胞瘤

典型的发作表现为阵发性血压升高伴心动过速、头痛、出汗、面色苍白。在发作期间可测定血或尿儿茶酚胺有显著增高，提示嗜铬细胞瘤。超声、放射性核素、CT或MRI可作定位诊断。（五）皮质醇增多症

1.由于促肾上腺皮质激素（ACTH）分泌过多导致。

2.80%患者有高血压，同时有向心性肥胖、满月脸、水牛背、皮肤紫纹、毛发增多、血糖增高等表现。

3.24小时尿和17-酮类固醇增多、地塞米松抑制试验和肾上腺皮质激素兴奋试验有助于诊断。颅内蝶鞍X线检查、肾上腺CT和放射性核素肾上腺扫描可确定病变部位。（六）主动脉缩窄

临床表现为上臂血压增高，而下肢血压不高或降低。在肩胛间区、胸骨旁、腋部有侧支循环的动脉搏动和杂音，腹部听诊有血管杂音。主动脉造影可确定诊断。治疗主要采用介入扩张支架植入或血管手术方法。

案例一

女性患者，65岁。反复出现头痛伴间断性有头晕一年，加重一月。两年前发现情绪紧张时血压升高至150~160/100~110mmHg，未进行降压治疗。有支气管哮喘史及高血压家族史，无糖尿病、冠心病史。近一月症状加重，一天前突然出现鼻出血。查体：BP180/120mmHg，神清、检查合作，自动体位。巩膜无黄染，鼻腔出血。颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺不大。双肺叩诊清音，双肺未闻及干湿啰音。心界无明显增大，心率80次/分，律整，各瓣膜区未闻及杂音。腹软，肝脾未扪及，移动浊音（－），肠鸣音正常。双下肢未见凹陷性水肿。实验室检查肝肾正常，尿蛋白（+），心脏彩超室间隔轻度增厚。提问1：本病例的诊断是

A.高血压脑病

B.肾性高血压

C.高血压病Ⅲ期极高危

D.高血压病Ⅱ期极高危

E.急进性高血压

『正确答案』C提问2：高血压分期标准最主要的依据是

A.症状的轻重

B.病程的长短

C.器官损害及功能代偿程度

D.血压增高的速度

E.以上都不是

『正确答案』C提问3：本病例的诊断依据是

A.收缩压≥180mmHg，舒张压≥110mmHg

B.尿蛋白（+）

C.心脏彩超室间隔轻度增厚

D.年龄65岁

E.以上都是

『正确答案』E提问4：本病例的治疗原则哪一项是错误的

A.立即给予药物治疗

B.小剂量联合治疗，规律服药，定期随访

C.调整生活方式，适当运动，控制其他危险因素及相关疾病

D.治疗目标为血压（小于）130/80mmHg

E.先单纯饮食控制和改善生活方式3个月，如血压仍然升高再开始药物治疗

『正确答案』E提问5：下列哪种药物是本病例治疗的禁忌证

A.硝苯地平控释片

B.依那普利

C.ARB

D.美托洛尔

E.利尿剂

『正确答案』D04冠状动脉粥样硬化性心脏病

一、主要危险因素

（1）年龄、性别：40岁以上，男性。

（2）肥胖：BMI＞24或超过标准体重的20%。

（3）血脂异常：为最重要的危险因素。总胆固醇（TC）、甘油三酯（TG）、LDL-C、VLDL增高，HDL-C降低都是危险因素。Lp（a）增高可能是独立的危险因素。

（4）高血压。

（5）吸烟。

（6）糖尿病。

（7）其他：西方饮食方式、遗传、A型性格等。二、分型

①慢性冠脉病：稳定型心绞痛、缺血性心肌病和隐匿性冠心病等

②急性冠状动脉综合征：不稳定型心绞痛、非ST段抬高型心肌梗死和ST段抬高型心肌梗死。第一节稳定型心绞痛

稳定型心绞痛也称劳力性心绞痛，是在冠状动脉固定性严重狭窄基础上，由于心肌负荷的增加引起心肌急剧的，暂时的缺血缺氧的临床综合征。一、临床表现

1.部位主要在胸骨体之后，可波及心前区，常放射至左肩、左臂内侧达无名指和小指，或至颈、咽或下颌部。

2.性质

压迫、发闷或紧缩性，也可有烧灼感，但不像针刺或刀扎样锐痛，偶伴濒死的恐惧感觉。

3.诱因

发作常由体力劳动或情绪激动所诱发，饱食、寒冷、吸烟、心动过速、休克等亦可诱发。

4.持续时间

多为3～5分钟，很少超过半小时。

5.缓解方式

休息或舌下含用硝酸甘油等能在几分钟内使之缓解。

6.体征

心绞痛发作时常见心率增快、血压升高、表情焦虑、皮肤冷或出汗，有时出现第四或第三心音奔马律。二、辅助检查发作时心电图绝大多数有ST-T下移

T波倒置心电图负荷试验阳性标准：ST段下移≥0.1mV，持续2分钟心电图连续动态监（Holter检查）连续记录并自动分析24小时的心电图，可发现心电图ST段、T波改变冠状血管造影目前诊断冠心病较为准确的方法核素心肌灌注显像可反映心肌缺血部位，表现为缺血灶的放射性灌注缺损超声心动图可测定左室射血分数、显示室壁局部运动障碍正电子发射断层心肌显像（PET）可判断心肌血流灌注，了解心肌代谢情况，评估心肌活力三、诊断和鉴别诊断

1.诊断（略）

2.鉴别诊断

（1）急性心肌梗死。

（2）心脏神经症（心脏神经官能症）

①刺痛，患者常喜欢不时地深吸气或叹息性呼吸；

②胸痛在左胸乳房下、心尖部附近，或经常变动；

③症状多在疲劳之后，做轻度体力活动反觉舒适；

④含用硝酸甘油无效或在10多分钟后才“见效”。

（3）肋间神经痛：

①不局限，刺痛、灼痛，多为持续而非发作性的；

②咳嗽、用力呼吸或身体转动可使疼痛加重；

③沿肋间神经有压痛，手臂上抬有牵拉痛。

四、治疗

（一）发作时的治疗

1.休息

2.药物治疗

可选作用较快的硝酸酯制剂：硝酸甘油、硝酸异山梨酯（消心痛）。（二）缓解期的治疗

1.生活方式的调整戒烟限酒。

2.药物

①硝酸酯制剂：可使用缓释剂或长效制剂；

②β受体阻滞剂：可减慢心率、降低心肌氧耗，常用制剂是美托洛尔、阿替洛尔等；

③钙通道阻滞剂：可抑制心肌收缩力，降低血压，同时可治疗和预防冠脉痉挛，常用药物有硝苯地平、地尔硫（艹卓）等。

3.预防心肌梗死，改善预后

①阿司匹林：所有患者只要没有禁忌证都应该服用；

②他汀类：所有冠心病患者无论血脂水平如何，均应给予他汀类调节血脂（首选）。

4.介入治疗经皮冠状动脉腔内成形术（PTCA）。

5.外科手术治疗行冠状动脉旁路移植手术（冠脉搭桥术CABG）。

第二节急性冠脉综合征

急性冠脉综合征（ACS）是一组由急性心肌缺血引起的临床综合征。

不稳定型心绞痛（UA）

非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）

ST段抬高型心肌梗死（STEMI）一、不稳定型心绞痛

UA/NSTEMI是由于动脉粥样斑块破裂或糜烂，伴有不同程度的表面血栓形成、血管痉挛及远端血管栓塞所导致的一组临床症状，合称为非ST段抬高型急性冠脉综合征。

根据表现，分为以下三种类型类型静息型心绞痛发作于休息时，持续时间通常＞20分钟初发型心绞痛通常在首发症状1～2个月内、很轻的体力活动可诱发恶化型心绞痛心绞痛逐渐加重、疼痛更剧烈、时间更长或更频繁变异型心绞痛：静息心绞痛，表现为一过性ST段抬高，是UA的一种特殊类型。

（一）临床表现

1.症状

UA患者胸部不适的性质与典型的稳定型心绞痛相似，程度更重，持续时间更长，可达数十分钟，胸痛在休息时也可发生。

2.体征

体检可发现一过性第三心音或第四心音，以及由于二尖瓣反流引起的一过性收缩期杂音。（二）治疗

1.硝酸酯类药物。

2.β受体拮抗剂降低心肌耗氧量，减少心肌梗死的发生，应尽早用于所有无禁忌证的UA/NSTEMI患者。常选用美托洛尔、比索洛尔、艾司洛尔。

3.钙通道阻滞剂钙通道阻滞剂为血管痉挛性心绞痛的首选药物，能有效降低心绞痛的发生率。

4.抗血小板治疗

①阿司匹林：除非有禁忌证，所有UA/NSTEMI患者均应尽早使用阿司匹林；

②噻氯吡啶、氯吡格雷、普拉格雷和替格瑞洛。

5.抗凝治疗常用的抗凝药包括普通肝素、低分子肝素、磺达肝癸钠和比伐卢定。

6.调脂治疗。

7.ACEI或ARB对UA/NSTEMI患者，长期应用ACEI能降低心血管事件发生率。

8.冠状动脉血运重建术冠状动脉血运重建术包括PCI和CABG。二、急性心肌梗死

（一）发病机制

冠状动脉不稳定斑块破溃，继发血栓形成阻塞管腔，导致心肌持续性严重缺血缺氧而坏死是急性心肌梗死的主要原因。（二）临床表现

1.疼痛是最先出现的症状，疼痛部位和性质与心绞痛相同，常发生于安静时，持续时间较长，休息和含用硝酸甘油多不能缓解。患者常烦躁不安、出汗、恐惧，胸闷或有濒死感。

2.全身症状有发热、心动过速等。

3.胃肠道症状疼恶心、呕吐和上腹胀痛，与迷走神经受坏死心肌刺激和心排血量降低、组织灌注不足等有关。

4.心律失常

①以室性心律失常最多，尤其是室性期前收缩；

②室性期前收缩频发（每分钟5次以上），成对出现或呈短阵室性心动过速，多源性或RonT现象，常为心室颤动的先兆；

③室颤是AMI早期，特别是入院前主要的死因；

④房室传导阻滞和束支传导阻滞也较多见。

5.低血压和休克

收缩压低于80mmHg，有烦躁不安、面色苍白、皮肤湿冷、脉细而快、大汗淋漓、尿量减少（＜20ml/h）、神志迟钝、甚至晕厥者，则为休克表现。

主要是心源性，为心肌广泛（40%以上）坏死，心排血量急剧下降所致。

6.急性左心衰竭

出现呼吸困难、咳嗽、发绀、烦躁等症状，严重者可发生肺水肿，随后可有颈静脉怒张、肝大、水肿等右心衰竭表现。AMI引起的心力衰竭按Killip分级法。

7.体征

心包摩擦音，为反应性纤维性心包炎所致。心尖区可出现粗糙的收缩期杂音或伴收缩中晚期喀喇音，为二尖瓣乳头肌功能失调或断裂所致，室间隔穿孔时可在胸骨左缘3～4肋间新出现粗糙的收缩期杂音伴有震颤。（三）辅助检查

1.心电图（典型）ST段弓背向上抬高，Q波和倒置T波。

心电图定位诊断导联梗死范围V1～V3前间壁梗死V3～V5前壁梗死V1～V5广泛前壁梗死V5～V6及Ⅰ、aVL前侧壁梗死Ⅰ、aVL高侧壁梗死V7～V9正后壁梗死Ⅱ、Ⅲ、aVF下壁梗死2.血清心肌损伤标志物临床意义肌红蛋白2h左右即可出现。出现最早，但无特异性，仅作急诊筛查肌钙蛋白特异性最强的标志物，梗死后3～4h↑，cTnI于11～24h达高峰，7～10天降至正常，cTnT于24～48h达高峰，10～14天降至正常肌酸激酶同工酶梗死后4h内↑，16～24h达高峰，3～4天恢复正常（四）并发症1.乳头肌功能失调或断裂心尖区可出现收缩中晚期喀喇音或伴有心尖部收缩期吹风样杂音2.心脏破裂1周内，心室游离壁破裂，造成心包积血引起急性心脏压塞而猝死。3.栓塞1～2周，多为左室附壁血栓脱落栓塞脑、肾、脾等动脉4.室壁瘤多见于左心室，可见左侧心界扩大，收缩期杂音，心音减弱，ST段持续抬高5.心梗后综合征心梗后数周至数月出现，表现为心包炎、胸膜炎或肺炎，有发热、胸痛等症状（五）治疗

治疗原则：尽早开通梗死相关血管，挽救濒死心肌，缩小梗死面积，保护心功能，防治并发症，改善预后。

1.一般治疗24小时绝对卧床休息、氧疗、镇痛镇静、通便。

2.抗血小板治疗阿司匹林或氯吡格雷。

3.抗凝治疗低分子肝素。

4.抗炎症稳定斑块大剂量他汀治疗（阿托伐他汀）。

5.改善心肌重塑及早使用ACEI（因服药后咳嗽不能耐受者换用ARB类，如氯沙坦、厄贝沙坦）。

6.预防猝死早期使用β受体阻滞剂（美托洛尔、比索洛尔）可以降低心肌耗氧量、限制梗死面积，降低猝死风险，所有无禁忌证的患者都应尽早使用。

7.防治心律失常（见心律失常相关内容）。8.再灌注治疗

及时有效的再灌注治疗是急性心肌梗死救治的关键。

（1）溶栓：急性ST段抬高心肌梗死患者溶栓治疗时间窗是发病后12小时。溶栓药物：尿激酶、链激酶静脉滴注或重组组织型纤维蛋白溶酶原激活剂（rt-PA）。

溶栓成功的判断标准：

1）间接指标

①2h内胸痛程度减轻一半以上；

②2h内ST段抬高的幅度降低一半以上；

③CK-MB高峰提前出现；

④出现再灌注性心律失常。符合2项。

2）直接指标：冠脉造影显示梗死相关动脉开通。（2）经皮冠状动脉介入治疗（PCI）

发病12h以内的都可以进行介入治疗。

包括经皮冠状动脉球囊血管成形术（PTCA）、冠状动脉支架植入术等。

案例二

男性患者，48岁，教授。因反复心前区疼痛1年，加重伴呼吸困难2小时入院。入院前1年常感心前区压迫性疼痛，多于疲劳、饭后发作，每次持续3~5分钟，休息后减轻。入院前半月，疼痛渐频繁，休息时也发作。入院前2小时突感心前区压榨样疼痛，并向左肩部、臂部放射，伴大汗淋漓、呼吸困难，咳出少量粉红色泡沫状痰液，急诊入院。查体：体温37℃，心率90次/分，血压80/40mmHg，呼吸困难，皮肤湿冷，颈静脉稍充盈，双肺底部可闻有湿鸣音，心界向左扩大，心音弱。心电图示：Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段弓背样抬高，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联呈QS型，T波倒置。提问1：本病例诊断是

A.（1）冠状动脉粥样硬化性心脏病（2）急性下壁心肌梗死合并急性支气管哮喘发作

B.（1）冠状动脉粥样硬化性心脏病（2）急性下壁心肌梗死并发急性左心功能不全

C.急性肺梗死

D.主动脉夹层

E.急性心包炎

『正确答案』B提问2：本病例哪项诊断依据是错误的

A.中年男性患者，有心绞痛病史：入院前1年常感心前区压迫性疼痛，多于疲劳、饭后发作，每次持续3~5分钟，休息后减轻

B.典型心肌梗死的症状：入院前2小时突感心前区压榨样疼痛，并向左肩部、臂部放射，且伴大汗淋漓

C.伴有呼吸困难，咳出粉红色泡沫状痰液，血压下降

D.心电图示：Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段弓背样抬高，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联呈QS型，T波倒置

E.典型的支气管哮喘症状：伴呼吸困难2小时，咳粉红色泡沫痰，双肺底部可闻有湿鸣音

『正确答案』E提问3：本病例的治疗原则是

A.监护和一般治疗：包括吸氧、半坐卧位、持续心电监护

B.控制休克，解除疼痛，治疗急性左心衰：包括补充血容量、应用升压药、应用血管扩张及、吗啡、利尿、静滴硝酸甘油等

C.发病6小时以内无凝血阻碍合溶栓禁忌证可进行溶栓治疗

D.有条件进行介入治疗

E.以上都是

『正确答案』E提问4：导致急性血栓事件的关键环节是

A.动脉硬化斑块破裂，血小板凝集

B.劳累、情绪激动

C.吸烟

D.血压没有得到有效控制

E.高脂血症

『正确答案』A05心脏瓣膜病

心脏瓣膜病是指心脏瓣膜存在结构和（或）功能异常，是一组重要的心血管疾病。

第一节二尖瓣狭窄、二尖瓣关闭不全

一、二尖瓣狭窄

（一）病因

我国的主要病因是风湿热，青壮年多见，其中2/3为女性。

（二）临床表现

1.症状瓣口面积＜1.5cm2时方有明显症状。

（1）呼吸困难：为最常见的症状，最初仅发生于夜间睡眠中或较大体力活动时，随狭窄加重，最终静息时也出现呼吸困难。

（2）咯血：

①大咯血，为支气管静脉曲张破裂所致；

②痰中带血，肺泡壁或支气管内膜毛细血管破裂；

③粉红色泡沫状痰，急性肺水肿合并肺泡毛细血管破裂的特征性表现。

（3）其他：咳嗽、胸痛、声嘶等。

2.体征

（1）听诊

①心尖部舒张中晚期隆隆样杂音，伴有震颤；

②肺动脉高压时P2亢进；

③严重时由于肺动脉及其瓣环的扩张，导致相对性肺动脉瓣关闭不全，在胸骨左缘第2肋间可闻及舒张早期高调递减型吹风样杂音（Graham-Steel杂音）。

（2）其他重度二尖瓣狭窄常有二尖瓣面容，双颧紫红。心界扩大，心腰部膨出，呈梨形。

（三）辅助检查

1.超声心动图检查

是诊断二尖瓣狭窄重要的无创检查方法。

2.心电图①二尖瓣型P波（P波增宽，常呈双峰P波），提示左心房增大；②右心室肥厚；③心房颤动。

3.胸部X线检查左房大，心脏呈梨形；晚期可见右室大、肺淤血、间质性肺水肿。

（四）并发症

1.心房颤动（房颤）为二尖瓣狭窄最常见的心律失常。

2.血栓栓塞栓塞几率为脑动脉栓塞（占2/3）＞外周动脉＞内脏动脉。

3.感染性心内膜炎较少见。

4.急性肺水肿为重度二尖瓣狭窄最严重的并发症。

5.肺部感染。（五）治疗

1.一般治疗抗风湿治疗，预防感染性心内膜炎，避免剧烈体力活动。

2.并发症的治疗

①大量咯血：应取坐位，用镇静剂，静脉注射利尿剂，以降低肺静脉压；

②急性肺水肿：同急性左心衰。

注意：避免使用——扩张小动脉为主，减轻后负荷的血管扩张剂，选用——扩张小静脉，减轻前负荷的硝酸酯类。

③心房颤动：治疗目的为控制心室率，洋地黄对二狭的肺水肿无益；

3.介入治疗：经皮球囊二尖瓣成形术为缓解单纯二狭首选方法。

4.人工瓣膜置换术。二、二尖瓣关闭不全

（一）病因

急性二尖瓣关闭不全的主要病因是感染性心内膜炎所致的瓣叶损害或腱索断裂等。慢性二尖瓣关闭不全的主要病因是风心病（我国）、二尖瓣黏液样变性引起的二尖瓣脱垂（发达国家）。

（二）临床表现

二尖瓣关闭不全患者的主要体征是心尖部的粗糙的全收缩期吹风样杂音，向左腋下或左肩胛下角传导。S1减弱或消失，P2亢进，心尖部可闻及S3。

慢性，心界扩大，心尖搏动向左下移位，呈抬举样。

（三）辅助检查

超声心动图多普勒超声心动图是诊断和评估二尖瓣关闭不全最精确的无创检查方法。

（四）并发症

1.心力衰竭。

2.心房颤动。

3.感染性心内膜炎。

4.体循环栓塞等。

（五）治疗

1.内科治疗

2.外科治疗手术方法有瓣膜修补术和人工瓣膜置换术两种。第二节主动脉瓣狭窄、主动脉瓣关闭不全

三、主动脉瓣狭窄

（一）病因

1.先天性畸形。

2.老年性主动脉瓣钙化。

3.风湿性心脏病。

（二）临床表现

1.症状

心绞痛、晕厥和呼吸困难

严重时可出现肺水肿和猝死

2.体征

主动脉瓣区收缩期喷射样杂音，杂音先增强后减弱，向颈部传导。

心尖冲动位置正常，呈抬举样。

（三）辅助检查

1.X线检查心影一般正常，晚期左心扩大。

2.心电图

3.超声心动图是确诊狭窄程度和病因的可靠方法。多普勒超声可见在主动脉内有收缩期湍流频谱，跨膜压差＞20mmHg。

4.心导管用以确定主动脉瓣狭窄程度。

（四）并发症

1.心律失常10%可发生房颤。

2.心脏性猝死一般发生于先前有症状者。

3.感染性心内膜炎不常见。（五）治疗

1.药物治疗主动脉瓣狭窄患者禁用血管扩张剂，特别是血管紧张素转换酶抑制剂治疗。慎用硝酸酯类药物治疗心绞痛。房颤的患者需抗凝治疗。

2.主动脉瓣置换术是治疗重度、有症状的患者的唯一有效的方法。四、主动脉瓣关闭不全

（一）病因

慢性主动脉瓣关闭不全最常见的病因是退行性病变导致的瓣叶钙化。

（二）临床表现

1.症状

心悸在出现呼吸困难之前，心悸可能是唯一的症状，左侧卧位时尤其明显。

2.体征

（1）听诊：舒张期吹风样递减型杂音，坐位前倾时于胸骨左缘最明显。

主动脉瓣反流的血液可形成功能性二尖瓣狭窄，在心尖部可闻及柔和的舒张中期的Anstin-Flint杂音，吸入亚硝酸异戊酯后可减轻。

（2）周围血管征：水冲脉、Musset征、颈动脉搏动明显、毛细血管搏动征、动脉枪击音及Duroziez征。

（三）辅助检查

1.超声心动图。

2.胸部X线：可特征性显示心脏和主动脉扩张，呈靴形心。

（四）并发症

主要有：

①感染性心内膜炎较常见；

②室性心律失常常见，但心脏性猝死少见。

（五）治疗

人工瓣膜置换术或主动脉瓣修补术为根本措施。经典例题患者男性，64岁。头晕、心悸4～5年，心尖搏动向左下移位，呈抬举性搏动，于胸骨左缘第3、4肋间闻及叹气样舒张期杂音，为递减型，向心尖传导，在心尖区闻及隆隆样舒张早期杂音，股动脉可闻及射枪音，首先应想到的诊断为

A.二尖瓣狭窄

B.主动脉瓣关闭不全

C.二尖瓣关闭不全

D.主动脉瓣狭窄

E.室间隔缺损

『正确答案』B案例

女性患者，48岁。一年前开始出现活动后气促、呼吸困难，近1月出现心前区闷痛，伴有头晕，一天前突然站立时出现晕厥。查体：发现心尖搏动向左下移位，胸骨右缘第2肋间可触及收缩期震颤，心界向左下扩大，心率62次/分，主动脉瓣听诊区可闻收缩期杂音，3/6级，响亮且粗糙，并向颈部传导。腹软，肝脾未扪及。双下肢无水肿。提问1：以下最可能的病因是

A.二尖瓣关闭不全

B.二尖瓣狭窄

C.主动脉瓣关闭不全

D.主动脉瓣狭窄

E.肺动脉瓣狭窄

『正确答案』D提问2：首先选择的检查是

A.心电图

B.胸片

C.心脏超声心动图

D.动态心电图

E.心导管检查

『正确答案』C提问3：哪项治疗是错误的

A.避免体力活动及剧烈运动

B.胸痛患者需要做冠状动脉造影术

C.瓣膜置换术

D.经皮穿刺导管球囊扩张形成术

E.大剂量使用利尿剂

『正确答案』E心肌疾病

心肌病是一组异质性心肌疾病，由不同病因引起的心肌病变导致机械和（或）心电功能障碍，常表现为心室肥厚或扩张。

扩张型心肌病与肥厚梗阻性心肌病扩张型心肌病肥厚型心肌病病理

及临床特点心腔扩大为主（左心室或双心室扩大），常伴有附壁血栓。心肌细胞肥大畸形，排列紊乱；心室非对称性肥厚，尤其是室间隔肥厚。常染色体的显性遗传病症状充血性心衰、栓塞、猝死心悸、胸痛、劳力性呼吸困难体征心脏扩大，可闻第三或第四心音，呈奔马律心脏轻度增大，可闻第四心音。左心室流出道梗阻的患者在胸骨左缘第3-4肋间可闻及粗糙的收缩期喷射样杂音，可伴震颤心电图房颤、传导阻滞，ST-T改变，病理性Q波少见左室肥大，ST-T改变，病理性Q波为其特征超声心动图心腔扩大，以左室扩大为著，心脏可呈球形；室壁运动弥漫减弱，射血分数降低；室间隔非对称性肥厚，舒张期室间隔厚度≥15mm或与后壁之比≥1.3，左室流出道狭窄治疗无特效治疗

针对心衰的治疗：

β阻滞剂、洋地黄、利尿剂、ACEI无效时心脏移植，死因多为心衰和严重心律失常β受体阻滞剂（是梗阻性肥厚型心肌病的一线药物）、钙通道阻滞剂、介入治疗、手术治疗，为青年猝死的主因男性，21岁。近半年来反复心悸、胸痛、劳力性呼吸困难,时有头晕或短暂神志丧失。体检发现：心脏轻度增大，心尖部有2级收缩期杂音和第4心音，胸骨左缘第3～4肋间闻及较粗糙的喷射性收缩期杂音。

提问1:最可能的诊断是

A.冠心病心绞痛

B.二尖瓣关闭不全

C.主动脉瓣狭窄

D.肥厚型梗阻性心肌病

E.病毒性心肌炎

『正确答案』D提问2:最有价值的诊断方法是

A.胸部X线摄片

B.心电图

C.超声心动图

D.心脏核素检查

E.冠状动脉造影

『正确答案』C提问3:应选用的药物是

A.地高辛

B.硝酸甘油

C.心得安（替萘洛尔）

D.卡托普利

E.双氢克尿噻

『正确答案』C

心肌炎

心肌炎指心肌本身的炎症病变，分为感染性和非感染性。感染性心肌炎由病毒、细菌、螺旋体、立克次体、真菌、原虫等引起，非感染性心肌炎常由过敏、变态反应（如风湿性）、理化因素及药物所致。多种病毒可致病，以柯萨奇B组病毒最为常见。

一、临床表现和诊断

1.发病前1～3周常有病毒感