消化道出血的护理主题讲座

上消化道出血病人护理综合内科唐玉.06.12消化道出血的护理主题讲座第1页讲课内容概念病因（最常见病因）临床表现诊疗思绪治疗护理消化道出血的护理主题讲座第2页概念上消化道出血：屈氏韧带以上消化道，包含食管、胃、十二指肠或胰胆等病变引发出血，胃空肠吻合术后空肠病变出血亦属这一范围。上消化道大出血：指在数小时内失血量超出1000ｍｌ或循环血容量２０％消化道出血的护理主题讲座第3页部位与范围

消化道出血的护理主题讲座第4页病因食管疾病胃、十二指肠疾病肝、胆道疾病胰腺疾病全身性疾病消化道出血的护理主题讲座第5页食管疾病食管曲张静脉破裂食管炎食管溃疡食管癌贲门黏膜撕裂综合征消化道出血的护理主题讲座第6页胃、十二指肠疾病急性糜烂性胃炎消化性溃疡胃癌胃动脉硬化胃血管发育不良消化道出血的护理主题讲座第7页肝、胆道疾病肝脏及胆道疾病引发出血，大量出血液流入十二指肠，造成呕血或便血。如：肝癌，肝脓肿或肝动脉瘤破裂出血，胆囊，胆道结石，胆道寄生虫，胆囊癌，胆管癌及壶腹癌均可引发出血。消化道出血的护理主题讲座第8页胰腺疾病胰腺疾病：急胰腺炎合并脓肿破裂出血、胰腺癌性消化道出血的护理主题讲座第9页全身性疾病血管性疾病：过敏性紫癜、动脉粥样硬化血液疾病：白血病、再障、ITP尿毒症结缔组织病：SLE急性感染应激相关胃粘膜损伤：严重感染、休克、手术、外伤、烧伤、脑血管意外等急性传染病：流行性出血热、暴发性肝炎消化道出血的护理主题讲座第10页最常见病因消化性溃疡急性糜烂出血性胃炎食管胃底静脉曲张破裂胃癌消化道出血的护理主题讲座第11页临床表现呕血、黑便失血性周围循环衰竭氮质血症发烧血象消化道出血的护理主题讲座第12页临床表现呕血、黑便1、是上消化道出血特征性表现2、都有黑粪，但不一定有呕血。取决于出血部位、量及速度3、呕血多为咖啡色或棕褐色，量大可为鲜红色或伴血凝块4、需与下消化道出血及其它原因引发黑便相判别消化道出血的护理主题讲座第13页临床表现失血性周围循环衰竭1、是上消化道大出血最主要临床表现2、程度随出血量多少而异3、表现：脉搏细速、血压下降、收缩压在80mmhg一下，呈休克状态；4、老年人死亡率高消化道出血的护理主题讲座第14页临床表现氮质血症1、可分肠源性、肾前性、肾性氮质血症2、出血后数小时血尿酸氮开始上升，24-48小时达高峰，3-4天后恢复正常。3、在补足血容量情况下，如尿素氮连续升高，提醒有继续出血或出血未停顿。消化道出血的护理主题讲座第15页临床表现发烧1、大量出血后，24小时内常出现低热，普通不超出38℃，可连续3-5天；2、机制：循环血量降低、周围循环衰竭，致体温调整中枢功效障碍；贫血、基础代谢增高3、若发烧超出39℃，连续7天以上，应考虑有并发症存在。消化道出血的护理主题讲座第16页临床表现血象1、失血性贫血，正细胞正色素性2、出血3-4小时以上才出现贫血；3、出血24小时内网织红细胞即升高，如连续升高，提醒出血未停顿；4、出血后2-5小时，白细胞可达10-20*109/L；血止后2-3天恢复正常：消化道出血的护理主题讲座第17页诊疗思绪是上消化道出血吗？↘出了多少血？↘出血停顿吗？↘什么原因引发出血？消化道出血的护理主题讲座第18页诊疗一、排除消化道以外出血原因1、排除来自呼吸道出血：大量咯血时，可吞咽入消化道，而引发呕血或黑便2、排除口鼻、咽喉部出血：注意病史问询和局部检验3、排除进食引发黑便：如动物血，炭粉、含铁剂药品或含铋剂药品、绿叶蔬菜等二、早期识别上消出血，及时进行直肠指诊消化道出血的护理主题讲座第19页与下消化道出血判别判别关键点上消化道出血既往史多曾有溃疡病肝胆疾患病史或有呕血史出血先兆上腹部闷胀，疼痛或绞痛，恶心出血方式呕血伴柏油样便便血特点柏油样便，稠或成形，无血块。下消化道出血多有下腹部疼痛及排便异常病史或便血史中、下腹不适或下坠，欲排大便便血，无呕血暗红或鲜红，稀，不成形，大量出血时可血块消化道出血的护理主题讲座第20页失血量预计大便潜血阳性（＋）：出血量＞5ml黑便：出血量＞50ml呕血：出血量＞250ml消化道出血的护理主题讲座第21页失血量预计出血量症状血压脉率血色素＜500ml无症状（或轻头晕、口渴）无改变稍快＜100次/分不降低500-1500ml心悸、尿少、晕厥＜100mmhg＞100次/分70-100g/l＞1500ml休克＜80mmhg＞120次/分＜70g/l消化道出血的护理主题讲座第22页出血是否停顿判断1、重复呕血，或大便次数增多，或黑便转为暗红色血便，2、外周循环衰竭经补液及输血后未见改进3、红细胞计数、血红蛋白、红细胞压积测定继续下降；网织红计数连续升高4、在补液与尿量足够时，血尿素氮仍连续升高

提醒有继续出血或出血还未停顿消化道出血的护理主题讲座第23页出血病因诊疗1、病史。体格检验、试验室检验2、胃镜：确诊伎俩，推荐急诊胃镜检验3、X线钡餐：普通在出血停顿一周后进行4、其它：选择性动脉造影、放射性核素显像5、剖腹探查消化道出血的护理主题讲座第24页出血病因诊疗黄疸、蜘蛛痣、脾大、腹壁静脉曲张和腹水者，发生呕血---肝硬化食管、胃底静脉曲张破裂出血或门脉高压性胃病出血重复规律性腹痛、黑便或呕血---消化性溃疡并出血猛烈恶心呕吐后呕出鲜血---食管贲门撕裂症消化道出血的护理主题讲座第25页出血病因诊疗厌食、贫血恶病质者发生呕血或呕出咖啡样物---胃癌寒战、发烧、黄疸或胆道病史---胆道出血消化道出血的护理主题讲座第26页治疗消化道出血的护理主题讲座第27页治疗一、普通治疗二、病情观察三、补充血容量四、止血1、药品止血2、器械止血：三腔二囊管，TIPS、内镜下止血消化道出血的护理主题讲座第28页普通治疗1、卧床休息、体位、头偏一侧，保持呼吸道通畅2、监测血压、脉搏3、测血常规、红细胞压积、电解质、肝肾功效消化道出血的护理主题讲座第29页病情观察1、呕血与黑便情况2、神志改变、脉搏、血压和呼吸情况3、肢体是否温暖。皮肤与甲床色泽、周围静脉尤其是颈静脉充盈情况、每小时尿量4、定时复查红细胞计数、血红蛋白、红细胞压积与血尿素氮5、必要时进行中心静脉压测定、老年患者常需心率与心电图监护消化道出血的护理主题讲座第30页补充血容量1、主动补充血容量马上配血、大号针静脉输液，或经锁骨下静脉插管输液、测量中心静脉压2、输液开始宜快，用生理盐水、林格液、右旋糖酐或其它血浆代用具，尽快补充血容量3、应尽早输血，以恢复血容量及有效循环。最好保持血红蛋白不低于90-100g/l消化道出血的护理主题讲座第31页补充血容量4、肝硬化病人宜输鲜血，防止诱发肝性脑病5、补液量依据失血量决定6、注意防止因输血输液过多而引发肺水肿；老年病人最好依据中心静脉压调整输液量消化道出血的护理主题讲座第32页紧急输血指征1、改变体位出现晕厥，血压下降＞15-20mmhg，心率上升＞10次/分；2、收缩压＜90mmhg3、HB＜70g/l或Hct＜25%消化道出血的护理主题讲座第33页止血药品一、常规止血药品1、孟氏液：为一碱性硫酸亚铁，惯用5%溶液作为收敛止血药局部应用，能快速形成血痂。多内镜下注射，不能口服。2、去甲肾上腺素：血管收缩剂，常以4-8mg加以生理盐水100ml，口服、胃镜或内镜下注入.消化道出血的护理主题讲座第34页止血药品3、凝血酶：使纤维蛋白原转变为纤维蛋白，促进凝血过程，口服、胃镜或内镜下注入4、止血敏：降低毛细血管通透性，增强血小板凝聚性和粘附性，使血管收缩5、止血芳酸：抗纤溶作用，有血栓形成倾向者慎用6、维生素K1：为肝胀合成凝血因子所必需药品消化道出血的护理主题讲座第35页止血药品二、抑酸药1、H2受体拮抗剂西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁2、质子泵抑制剂奥美拉唑、兰索拉唑、潘妥拉唑、雷贝拉唑、埃索美拉唑消化道出血的护理主题讲座第36页PH对止血过程影响止血过程为高度PH敏感性反应酸性环境不利止血PH7.0止血反应正常PH6.8以下止血反应异常PH6.0以下血小板解聚凝血时间延长PH5.4以下血小板不能聚集及凝血PH4.0以下纤维蛋白血栓溶解消化道出血的护理主题讲座第37页止血药品三、降门脉压药1、血管收缩药---垂体后叶素、加压素2、血管扩张药---硝酸甘油、酚妥拉明、消心痛、心痛定3、生长抑素---善宁、施它宁4、心得安消化道出血的护理主题讲座第38页器械治疗三腔二囊管TIPS内镜下治疗经内镜药品喷洒电凝微波激光止血内镜下曲张静脉套扎和硬化剂、组织黏合剂注入消化道出血的护理主题讲座第39页气囊压迫止血优点：止血确实缺点：1、痛苦2、并发症多（吸入性肺炎，窒息，食管粘膜坏死，心律失常等）3、早期再出血率高★不推荐作为首选治疗办法消化道出血的护理主题讲座第40页三腔二囊管应用三腔管压迫是比较古老方法，对食管静脉曲张出血非常有效，故沿用至今。适应症为门脉高压证，食管胃底静脉曲张发生呕血患者。需注意一下操作及事项消化道出血的护理主题讲座第41页内镜治疗硬化剂注射皮圈套扎硬化剂注射+皮圈套扎优点：止血确实，可有效预防早期再出血★是治疗食管胃底静脉曲张主要伎俩并发症：局部溃疡，出血、穿孔瘢痕狭窄时机：大出血基本控制，患者基本情况稳定消化道出血的护理主题讲座第42页介入治疗经颈静脉肝门体分流（TIPS）食管静脉曲张TIPS治疗，其价值如同外科分流术。除了能有效降低门静脉压外，还有创伤小，分流量个体化等优点，所以现在有些人提出了急诊TIPS概念适合用于准备于肝移植患者消化道出血的护理主题讲座第43页介入治疗经皮经肝胃冠状静脉栓塞术（PTO）是指经皮经肝插入导管，沿肝内门静脉右支、门静脉干抵达胃冠状静脉，然后应用栓塞剂将胃冠状静脉栓塞消化道出血的护理主题讲座第44页外科治疗外科手术适应症：内科治疗无效应尽可能防止消化道出血的护理主题讲座第45页护理消化道出血的护理主题讲座第46页惯用护理诊疗体液不足与上消化道大出血相关活动无耐力与失血性周围循环衰竭相关有受伤危险创伤、窒息、误吸与食管胃底粘膜长时间受压、三腔管压迫阻塞气道、血液或分泌物反流入气管相关消化道出血的护理主题讲座第47页目标病人无继续出血征象，血容量不足得到纠正，生命体征稳定。取得足够休息，活动耐力逐步增加，能叙述活动时确保安全关键点呼吸道通畅，无窒息、误吸，食管胃底粘膜未因气囊压迫而损伤。消化道出血的护理主题讲座第48页护理办法及依据体液不足体位与保持呼吸道通畅治疗护理饮食护理心理护理病情观察消化道出血的护理主题讲座第49页活动无耐力休息与活动安全生活护理消化道出血的护理主题讲座第50页食管胃底静脉曲张破裂出血特殊护理办法及依据体液不足饮食护理治疗护理三腔管应用消化道出血的护理主题讲座第51页食管胃底静脉曲张破裂出血特殊护理办法及依据有受伤危险防创伤防窒息防误吸消化道出血的护理主题讲座第52页评价病人出血停顿，生命体征恢复正常休息和睡眠充分，活动耐力增加或恢复到出