冠心病级预防

从指南到临床

——冠心病二级预防

成城市第二人民医院心血管内科张文勇遵义医学院成都从属医院成城市心血管介入中心.5.30冠心病级预防第1页众多明星人物死于心肌梗死王均瑶

古月高秀敏侯耀文刘德一……冠心病级预防第2页一、冠状动脉粥样硬化性心脏病

coronaryatheroscleroticheartdisease指冠状动脉粥样硬化使血管阻塞狭窄，造成心肌缺血、缺氧而引发心脏病，它和冠状动脉功效性改变（痉挛）一起，统称冠状动脉性心脏病(coronaryheartdisease），简称冠心病，亦称缺血性心脏病（ischemicheartdisease）。

冠心病级预防第3页“冠心病”是人类健康第一杀手

WHO统计第一位死因就是冠心病冠心病级预防第4页我国冠心病负担沉重，以人为本，改进冠心病患者临床预后意义重大中国心血管病汇报中国缺血性心脏病患病率-年城镇居民冠心病死亡率改变趋势中国缺血性心脏病患病率累计为7.7‰冠心病死亡率总体上呈上升趋势缺血性心脏病患病率（‰）冠心病级预防第5页Rightcoronaryartery—RCALeftcoronaryartery—

Leftanteriordescending—LAD

Leftcircumflex—LCXCoronarydistributionRCALADLCX冠心病级预防第6页冠状动脉粥样硬化进展性过程正常脂肪条纹纤维斑块动脉粥样斑块斑块破裂/血栓形成急性心梗无临床症状心血管死亡

吸烟,高血压,高血脂，

糖尿病,年纪等稳定性心绞痛不稳定心绞痛心血管事件冠心病级预防第7页脂质核外膜稳定斑块易损斑块外膜脂质核纤维帽

脂质核

炎症凝血反应

薄厚大小弱强稳定斑块VS易损斑块冠心病级预防第8页胸部不适、胸痛病史、体检和系列心电图连续ST段抬高急性冠状动脉综合征（ACS）ST段不抬高TnT(TnI)升高TnT(TnI)不升高STEMINSTEMIUAP急性冠脉综合征（ACS）分类冠心病级预防第9页冠心病临床分型无症状性心肌缺血型（隐性冠心病）心绞痛型心肌梗死型

缺血性心肌病

猝死型

冠心病级预防第10页二、冠心病常规治疗1、药品治疗2、心脏介入术（PCI）3、心脏搭桥手术（CABG）冠心病级预防第11页1、冠心病药品治疗溶栓药品治疗（AMI）硝酸酯类药品常规治疗药品抗血小板和抗凝药品治疗β受体阻滞剂应用ACEI﹠CCB药品治疗强化调脂治疗：他汀类药品其它中药等冠心病级预防第12页2、心脏介入（PCI）治疗PCI介入治疗是专心导管技术疏通狭窄，甚至闭塞冠状动脉管腔，从而改进心肌血流灌注，是心肌血流重建术中创伤性最小一个治疗方法。临床最早应用是经皮冠状动脉腔内成形术（PTCA），其后还发展了冠状动脉内支架（Stent）植入术。冠心病级预防第13页PTCAprocedure冠心病级预防第14页Coronarystentametaltube,coilorcontinuouslyconnectedelementformedasacylinderwhichisdesignedtokeepthedilatedarteryopen.冠心病级预防第15页Stent

Placement冠心病级预防第16页急性下壁心肌梗死冠心病级预防第17页3、心脏搭桥手术是取病人本身血管（如胸廓内动脉、下肢大隐静脉等）或者血管替换品，将狭窄冠状动脉远端和主动脉连接起来，让血液绕过狭窄部分，抵达缺血部位，改进心肌血液供给，进而抵达缓解心绞痛症状，改进心脏功效，提升患者生活质量及延长寿命目标。

冠心病级预防第18页CardiacBypasssurgery冠心病级预防第19页三、冠心病二级预防冠心病二级预防：

就是指对已经患了冠心病（心肌梗死）患者经过医生紧急治疗后，就进入了预防再发病阶段-----冠心病二级预防。

二级预防目标：预防心血管事件再发生。冠心病级预防第20页冠心病二级预防必要性冠心病级预防第21页冠心病二级预防紧迫性20世纪90年代GRACE研究：ACS接收PCI提升一倍，接收药品治疗包含抗血小板、他汀、ACEI、B-block等有所提升ERUOASPIRE

I、II、III：冠心病危险原因显著上升，吸烟、肥胖、糖尿病显著增加，高血压控制情况不容乐观。血脂异常控制率并未下降。我国情况：危险原因现患率（吸烟率51.7%，高血压63.4%，糖尿病46%，血脂异常40.5%）高于欧美国家，在复发ACS患者中，吸烟率仍为50%。指南推荐药品在各级医院使用都有不足，尤其是基层医院。冠心病级预防第22页

冠心病二级预防

ABCDE四、冠心病二级预防主要办法Aspirin、

ACEI、

ARBSBetablocker、

BloodPressure、

BMICholesterol、

Cigarette、

ChinesemedicineDiet、

Diabetes、

DecavitaminEducation、

Exercise、

Emotion冠心病级预防第23页非药品干预戒烟/控制体重/合理饮食/运动/健康教育/情绪药品治疗降脂/抗血小板/控制血压/糖尿病治疗/ACEI/β-阻滞剂冠心病级预防第24页1.非药品治疗医患沟通认知危险原因认知药品治疗认知改进？健康教育康复治疗冠心病认知症状识别和处理家眷CPR冠心病康复病房冠心病级预防第25页非药品治疗：戒烟吸烟加速现有冠心病进展、增加新损伤戒烟是冠心病患者强效办法冠心病级预防第26页

2.血脂管理

GREACE研究：阿托伐他汀平均剂量24mg/d显著降低冠心病患者主要ASCVD风险P=0.0021P=0.0017P=0.0011P=0.034P=0.0001P=0.0032P=0.021GREACE为随机对照研究，入选1,600例LDL-C>100mg/dL（2.6mmol/L）冠心病患者，随机给予阿托伐他汀10-80mg/d（平均24mg/d）或常规治疗，平均随访3年。主要终点：总死亡率、冠脉死亡率、非致死性心梗、不稳定性心绞痛、充血性心衰、血运重建和卒中。相对风险下降AthyrosVG,elal.CurrMedResOpin.;18(4):220-8.冠心病级预防第27页使LDL-C水平降低最少50%《ACC/AHA降低成人动脉粥样硬化心血管疾病风险胆固醇治疗指南》冠心病级预防第28页不一样他汀药品降胆固醇幅度冠心病级预防第29页指南强调：长久使用ASCVD不设定基线水平不设定目标值年纪>75岁应中效他汀对亚裔或有出血性卒中患者，应慎重强效他汀（Ib）

个体化方案冠心病级预防第30页3.控制高血压冠心病级预防第31页伴随基线风险水平增加，降压治疗使心血管绝对风险下降幅度也对应增加结论：不论基线心血管风险水平在哪个层次，在相对风险方面降压治疗提供相同保护作用，不过伴随基线风险增加，心血管绝对风险下降幅度也对应增加。年8月《柳叶刀》荟萃分析BPLTTC（BloodPressureLoweringTreatmentTrialists'Collaboration）冠心病级预防第32页指南推荐血压管理是冠心病预防主要部分冠心病级预防第33页稳定性冠心病高血压患者血压控制目标达标冠心病级预防第34页4.血糖控制糖尿病是冠心病事件独立危险原因，是冠心病等危症，严重影响预后严格控制血糖可降低MI后死亡率（DIGAMI

Trial）ACCORD/ADVANCE/VADT等并未显示获益HBA1C<7%（ACC/AHA冠状动脉和其它动脉粥样硬化性血管疾病二级预防指南）个体化干预目标（ACC/AHA

update）冠心病级预防第35页5.抗血小板治疗冠心病级预防第36页阿司匹林：冠心病抗血小板基石冠心病级预防第37页氯吡格雷在二级预防中作用冠心病级预防第38页冠心病抗血小板治疗阿司匹林：全部非禁忌症患者，75-150mg终生服用氯吡格雷：ACS或PCI术后联合：12月阿司匹林不耐受患者：替换治疗替格瑞诺：强效速效抗血小板治疗，全部中高危患者应该使用冠心病级预防第39页6.血管担心素转换酶抑制剂（ACEI）－

扩张血管降低了心脏前、后负荷－

抑制醛固酮合成，减轻钠水储留－

改进心肌重塑－

抑制了AMI心肌细胞调亡－

抑制了交感神经过分激动冠心病级预防第40页ACEI用于心梗后治疗循证医学证据早期干预试验（发病时间<24-36h)SAVE(EF≤40%)AIR(临床心力衰竭)TRACE（室壁运动评分

EF≤35%）晚期干预试验（发病时间>48h）CONSENSUS

IIGISSI

3ISIS

4CCS-1SMILE总死亡率冠心病级预防第41页ACC/AHA冠状动脉和其它动脉粥样硬化性血管疾病二级预防指南（

update）ACEI为冠心病二级预防初始和连续用药ARB仅作为ACEI不能耐受替换ACEI合并EF≤40%患者，合并高血压、糖尿病或慢性肾病患者除非有禁忌，均应开始并连续接收ACEI治疗（IA）其它全部患者均能够考虑使用ACEI（IB）ARB合并心衰或EF≤40%心梗患者，如不耐受ACEI则可应用ARB（IB）其它不能耐受ACEI者可考虑使用ARB（IB）与ACEI联合应用于收缩性心力衰竭患者（IIbB）Circuration.

Nov29；124（22）：2458-73冠心病级预防第42页.1.

circuration冠心病级预防第43页7.β-阻滞剂心率减慢，心肌收缩力下降，血压下降，降低心肌氧耗、增加冠脉血供增加心内膜下缺血心肌血液再分布改进心肌能量代谢缓解心绞痛抗心律失常降低心肌梗死后再梗率、猝死率、心脏死亡率和总死亡率冠心病级预防第44页β-阻滞剂应用无ACS或心功效不全冠心病患者，趋于保守有循证医学证据药品：美托洛尔、比索洛尔、卡维地洛滴定使用，尤其是在心肌梗死患者心肌梗死、ACS或左心室功效不全患者，不论有没有心衰表现均应长久应用β受体阻滞剂（I

A)除上述情况以外冠心病或其它血管疾病或糖尿病患者，（IIa

A）有心衰症状或心肌梗死病史左心室收缩功效下降患者以及即使左室功效正常不过有