医疗核心制度汇总

医疗核心制度汇总一、首诊负责制度一、首诊负责是指第一位接诊医师（首诊医师）对其所接诊病人，尤其是急、危、重病人检验、诊疗、治疗、转科和转院等工作负责到底。二、首诊医师除按要求对病史、体格检验、化验结果进行详细统计外，还应对诊疗已明确病人主动治疗或收住院治疗；对诊疗还未明确病人边对症治疗，边及时请上级医师会诊或邀请相关科室医师会诊，会诊后即转相关科室治疗。三、如遇危重病人需抢救时，首诊医师首先抢救并及时通知上级医师、科主任主持抢救工作，不得以任何理由拖延或拒绝抢救。生命体征不稳定病人应就地抢救，不得搬运或转科。四、对已接诊病人需要会诊及转诊，首诊医师应写好病历、检验后再转到相关科室会诊及治疗。急诊病人转诊、尤其是危重病人首诊医师应亲自或指定护士护送，做好输液、输氧等基本抢救办法和交接手续。五、若确属他科情况及时请相关科室会诊，直到会诊科室签署接收意见后方可转科。六、凡不认真执行本制度而造成医疗差错、纠纷或事故，由当事人负担责任。七、首诊医师应对病人去向或转归进行登记备查。医疗核心制度汇总2/27二、查对制度开医嘱、处方或进行各种检验或治疗操作前，应查对病人姓名、性别、床号、住院号（门诊号）、诊疗部位等。严格三查八对制度:摆药后查；服药、注射、处置前查；服药、注射处置后查。对床号、姓名、服用药药名、剂量、浓度、时间、使用方法及使用期。手术室接患者时，要查对科别、床号、姓名、年纪、住院号、性别、诊疗、手术名称及手术部位（左、右）。医学影像科：查对科别、病房、姓名、年纪、片号、部位、目标等。医疗核心制度汇总3/27二、查对制度药房：查对处方内容、药品剂量、配伍禁忌、医师署名。发药时，查对药名、规格、剂量、使用方法与处方内容是否相符；查对是否变质、是否超出使用期。输血科：血型判定和交叉配血试验，两人工作时要“双查双签”，一人工作时要重做一次；发血时，要与取血人重新查对；输血前须经两人查对。检验科：采集标本时，检验时查对科别、床号、姓名、检验目标及标本质量。医疗核心制度汇总4/27三、分级护理制度分级护理是指患者在住院期间，医护人员依据患者病情和（或）自理能力进行评定而确定护理级别。分为特级护理、一级护理、二级护理和三级护理四个级别。科室应依据本制度内容要求，结合实际，细化分级护理项目内容，在病区醒目位置公告并落实到位。医疗核心制度汇总5/27三、分级护理制度特级护理：适用对象为病情危重，随时可能发生病情改变需要进行抢救患者；重症监护患者；各种复杂或大手术后患者；严重创伤或大面积烧伤患者。一级护理：适用对象为病情趋向稳定重症患者；病情不稳定或随时可能发生改变患者；手术后或者治疗期间需要严格卧床患者；自理能力重度依赖患者。二级护理：适用对象为病情趋于稳定或未明确诊疗前，仍需观察，且自理能力轻度依赖患者；病情稳定，仍需卧床，且自理能力轻度依赖患者；病情稳定或处于康复期，且自理能力中度依赖患者。三级护理：适用对象为病情稳定或处于康复期，且自理能力轻度依赖或无需依赖患者。医疗核心制度汇总6/27四、三级医师查房制度（一）科主任行政查房、（副）主任医师或主治医师查房，应有住院医师、护士长、进修医师和实习医师参加。（二）科主任每七天进行大查房，主任医师查房每七天1-2次，主治医师查房每日一次。（三）上级医师首次查房应于患者入院48小时完成，病危病人入院2小时内查看，病重病人入院12小时内查看，急、危抢救病例随到随看。手术病人，术者必须于术前一天和术后24内查房。日常查房要求：病危患者天天、病重患者最少2天内、病情稳定病人3天内必须有查房统计。对诊疗不清、治疗不顺利、疑难危重病员，必须有副主任医师以上医师查看病员。（四）查房前医护人员要做好准备工作，如病历、X光片、各项相关检验汇报及所需用检验器材等。经治住院医师要简明汇报病历，当前病情并提出需要处理问题。主任或主治医师可依据情况做必要检验和病情分析。并做出必定性指示，查房后应将上级医师分析和指示统计在病历上。

医疗核心制度汇总7/27五、交接班制度（一）各科在非办公时间及假日，须设有值班医师，二线班医生。（二）值班医师负责各项暂时性医疗工作和病员暂时情况处理；对急诊入院病员及时检验填写病历，给予必要医疗处置。（三）值班医师遇有疑难问题时，应请经治医师或上级医师处理。（四）值班医师夜间必须在值班室留宿，不得私自离开。护理人员邀请时应马上前往视诊。如有事离开时，必须向值班护士说明去向。（五）每日晨，值班医师将病员情况重点向主治医师或主任医师汇报，并向经治医师交清危重病员情况及尚待处理工作。医疗核心制度汇总8/27六、临床危急值汇报制度一、危急值定义危急值是指当某种检验结果出现时，表明患者可能正处于有生命危险边缘状态，临床医生需及时得到检验信息，快速给予患者有效干预办法或治疗，挽救患者生命。不然有可能出现严重后果，失去最正确抢救时机。二、详细汇报处理流程检测→审核→复检→电话汇报相关临床科室→临床科室与医技科室分别统计汇报时间、汇报人及汇报内容→临床护士马上将检验结果汇报主管医师（或当班医师），同时统计汇报时间、汇报医师姓名→对结果认真分析→对病人马上进行处理/对不符合临床，重采标本、重新检验→将复测结果/复查结果再汇报临床→再对结果认真分析→对病人马上进行处理，汇报上级医师→病志统计→复查三、各检验科室及临床医师应掌握临床危急值项目及结果。医疗核心制度汇总9/27七、会诊制度（一）凡碰到需会诊疑难病例，应及时申请会诊。（二）科间会诊：由经治医师提出，上级医师同意，常规会诊应邀医师要在48小时内完成，病情危重病人会诊24小时内完成。会诊后即刻完成会诊统计。（三）急诊会诊：被邀请人员必须10分钟内赶到现场。（四）科内会诊：由经治医师或主治医师提出，科主任召集相关医务人员参加。（五）院内会诊：由科主任提出，经医务质控科同意，并确定会诊时间，通知相关人员参加。普通由申请科主任主持，医务质控科派人参加。（六）院外会诊：本院一时不能诊治疑难病例，由科主任提出，经医务质控科同意，并与相关单位联络，确定会诊时间，会诊由申请科主任主持。（七）科内、院内、院外集体会诊：经治医师要做好会诊前准备和会诊统计，详细介绍病史。参加会诊医师要详细检验病人，发扬技术民主，明确提出会诊意见。医疗核心制度汇总10/27八、疑难病例讨论制度（一）凡遇疑难病例、入院三天内（门诊就诊2次以上）未明确诊疗、治疗效果不佳、病情严重等均应组织会诊讨论。（二）会诊由科主任或副主任医师（主任医师）主持，召集相关人员参加，认真进行讨论，尽早明确诊疗，提出治疗方案。（三）主管医师须事先做好准备，将相关材料整理完善，写出病历摘要，做好讲话准备。（四）主管医师应作好书面统计，并将讨论结果统计于疑难病例讨论统计本。统计内容包含：讨论日期、主持人及参加人员专业技术职务、病情汇报及讨论目标、参加人员讲话、讨论意见等，确定性或结论性意见统计于病程统计中。（五）医技科室发觉结果显著异常，汇报有疑问，要组织讨论，必要时复验，并由主任医（技）师或科主任审核签发。（六）危重病人要在24小时内完成科室内讨论；病情不能控制要求提请医务质控科组织全院会诊，医务质控科组织在24小时内完成院级讨论。医疗核心制度汇总11/27九、危重病人抢救制度一、落实首诊负责制。急、危重症病人来诊，医务人员应快速进行救治，严密观察病情改变，做好统计。遇有突发性重大交通事故、工伤或有生命危险其它危重病人，不论是否属于本科情况，首诊后应马上实施抢救，并请相关科室紧急会诊。二、危重患者抢救工作，普通由科主任、正（副）主任医师负责组织并主持。科主任或正（副）主任医师不在时，由职称最高医师主持抢救工作，但必须及时通知科主任或正（副）主任医师。特殊病人或需跨科协同抢救病人应及时报请医务质控科和业务副院长，方便组织相关科室共同进行抢救。三、对危重病人不得以任何借口推迟抢救。各种统计及时全方面，有抢救医嘱就要有抢救统计，统计应按照要求书写。包括到法律纠纷，及时汇报医务质控科。遇病人无家眷或单位人员陪同，亦无其它可靠经济担保人时，应在抢救同时向医务质控科及院行政总值班汇报。四、参加危重病人抢救医护人员必须明确分工，要无条件服从抢救主持者医嘱。其它人员对抢救病人有益提议，可提请抢救主持人认定后实施。五、参加抢救工作护理人员应在护士长领导下，执行抢救主持者医嘱，并严密观察病情改变，随时将医嘱执行情况和病情改变汇报抢救者主持者。执行口头医嘱时应复诵一遍，查对后执行，预防发生差错事故。医疗核心制度汇总12/27六、严格执行交接班制度和查对制度，对病情抢救经过及各种用药要详细交待。各种抢救物品、器械用后应及时清理、消毒、补充，以备再用。七、安排专门人员及时向病人家眷或单位讲明病情及预后，以期取得家眷或单位配合。八、需跨科抢救危重病人，标准上由医务质控科或业务副院长领导抢救工作，并指定主持抢救者。参加跨科抢救病人各科医生应利用本科专长致力于病人抢救。九、不参加抢救工作医护人员不得进入抢救现场，但须做好抢救后勤工作。十、抢救工作期间，药房、检验、放射或其它特检科室，应满足临床抢救工作需要，不得以任何借口加以拒绝或推迟，总务后勤科室应确保水、电、气等供给。十一、各科每日须留有一至两张床位，以备急、重症病人入院治疗、抢救时使用。十二、抢救统计：由主诊医师详细统计抢救过程，用药情况及病情转归，由主持抢救上级医师署名。医疗核心制度汇总13/27十、手术分级管理制度为了确保手术安全和质量，加强我院各级医师手术分级管理，依据《医疗机构管理条例》、《中华人民共和国执业医师法》，参考《医院管理评价指南（试行）》要求，制订本制度。（一）手术分级手术指各种开放性手术、腔镜手术及介入治疗（以下统称手术）。依据其技术难度、复杂性和风险度，将手术分为四级：（1）四级手术：技术难度大、手术过程复杂、风险度大各种手术。（2）三级手术：技术难度较大、手术过程较复杂、风险度较大各种手术。（3）二级手术：技术难度普通、手术过程不复杂、风险度中等各种手术。（4）一级手术：技术难度较低、手术过程简单、风险度较小各种手术。医疗核心制度汇总14/27十、手术分级管理制度（二）各级医师手术权限1、低年资住院医师：在上级医师指导下，可主持一级手术。2、高年资住院医师：在熟练掌握一级手术基础上，在上级医师临场指导下可逐步开展二级手术。3、低年资主治医师：可主持二级手术，在上级医师临场指导下，逐步开展三级手术。4、高年资主治医师：可主持三级手术。5、低年资副主任医师：可主持三级手术，在上级医师临场指导下，逐步开展四级手术。6、高年资副主任医师：可主持四级手术，在上级医师临场指导下或依据实际情况可主持新技术、新项目手术及科研项目手术。7、主任医师：可主持四级手术以及普通新技术、新项目手术或经主管部门同意高风险科研项目手术。8、资格准入手术，除必须符合上述要求外，手术主持人还必须是已取得对应专题手术准入资格者。9、任何级别医师所作外科手术类别，均不可超出医院外科手术执业范围。医疗核心制度汇总15/27十一、手术前病例讨论制度一、二级及以上手术病例，科室必须组织术前讨论，并详细统计。二、术前讨论目标是明确术前诊疗、手术适应症（或禁忌症）、手术方案，术前评定准备情况，术中或术后可能发生意外情况以及对策，保障手术安全。三、术前讨论必须在手术前完成，住院医师在讨论前应做好术前小结，讨论后及时完成统计。四、二级手术由科主任或高年资主治医师组织所分管医生进行讨论，三级手术由科主任或副主任医师组织讨论，护士长需参加，必要时医务质控科、护理部派人参加。五、四级手术由科主任或副主任医师、主任医师组织讨论，护士长需参加，必要时医务质控科、护理部派人参加。并报医务质控科立案。六、重大手术、疑难手术、毁损性手术及新开展手术除常规执行术前讨论制度外，还须由科主任上报医务质控科或业务副院长，组织院内、外会诊讨论。七、急诊手术必须经二线值班医师或上级医师检验共同协商后，确定手术方案，做好术前谈话，并推行签字手续。八、术前讨论意见及结论应及时填写好《术前讨论统计单》，并及时纳入病案。注：术前须有授权委托书及手术风险评定单医疗核心制度汇总16/27十二、手术安全核查制度

手术安全核查是由含有执业资质手术医师、麻醉医师和手术室护士三方，分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，同时对患者身份和手术部位等内容进行核查工作。麻醉实施前：由麻醉医师主持三方共同依次查对患者身份（姓名、性别、年纪、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检验、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药品皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。三方确认后分别在《手术安全核查表》上署名。手术开始前：由手术医师主持三方共同核查患者身份（姓名、性别、年纪）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师汇报。三方确认后分别在《手术安全核查表》上署名。患者离开手术室前：由巡回护士主持三方共同核查患者身份（姓名、性别、年纪）、实际手术方式，术中用药、输血核查，清点手术用物，确认手术标本，检验皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。三方确认后分别在《手术安全核查表》上署名。医疗核心制度汇总17/27十三、死亡病例讨论制度（一）死亡病例，普通情况下应在1周内组织讨论；特殊病例（存在医疗纠纷病例）应在24小时内进行讨论；尸检病例，待病理汇报发出后1周内进行讨论。（二）死亡病例讨论，由科主任主持，本科医护人员和相关人员参加。提前2天汇报医务质控科，医务质控科派人参加。（三）死亡病例讨论由主管医师汇报病情、诊治及抢救经过、死亡原因初步分析及死亡初步诊疗等。死亡讨论内容包含诊疗、治疗经过、死亡原因、死亡诊疗以及经验教训。（四）讨论统计应详细统计在死亡讨论专用统计本中，包含讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、讨论意见等，。并将形成一致结论性意见摘要记入病历中。死亡原因不明要注明。（五）如死亡病历为传染病病历，要在法定时限内上报院感科。医疗核心制度汇总18/27十四、医疗技术准入制度一、医疗技术准入主要是指新开展医疗技术、诊疗项目标准入。对现有技术创新以及已开展但伴随医学发展其可行性需要重新论证诊疗技术，也归属此范围。二、所申请准入新医疗技术必须为医院《执业许可证》所核定诊疗项目范围内医疗技术。申请准入技术必须符合基本诊疗标准及操作规范，符正当律法规要求及伦理标准。三、申请准入技术必须向科教科递交《临床科室开展新技术、新项目申报表》和可行性论证汇报。四、申请技术准入开展人员必须含有医师执业许可证，执业范围必须与申请开展技术亲密相关。必须含有3年以上相关临床技术经验，并含有高年资主治以上职称。首次开展准入技术人员必须含有相关培训经历并经考评合格；邀请外院教授来医院帮助开展技术人员必须符合医院相关管理要求。医疗核心制度汇总19/27五、临床科室务必严格掌握所申请开展诊疗技术适应症，严格恪守诊疗技术操作规范和诊疗指南，制订合理方案，并制订对应风险防范预案。六、实施准入技术诊疗前，应该向患者和其家眷通知开展技术目标、风险、注意事项、可能发生并发症及预防办法，并签署知情同意书。并按要求进行随访、统计。七、技术准入申请由科教科受理，医院学术委员会组织论证。论证内容包含可行性、正当性以及可操作性。科教科将学术委员会论证结果汇总后报院长或分管院长同意执行。需报送相关主管部门审批由医务质控科帮助完成审批报送程序。八、准入开展新医疗技术临床科室须向科教科、医务质控科书面反馈新技术效果，必要时由科教科组织学术委员会进行评价分析并提出改进此技术提议。医疗核心制度汇总20/27十五、临床用血管理制度一、决定输血前，严格执行输血前通知制度，医患双方签署《输血治疗知情同意书》。无家眷签字无自主意识病人紧急输血，应报医务质控科或主管领导同意、立案，并记入病历。二、临床医生应严格掌握输血适应症。三、输血标本采集、标本接收、输血前检验、血液发放等步骤，应严格执行查对制度。四、临床科室取回血后，严格执行“三查八对”制度。五、输血完成后，医护人员将输血统计单贴在病历中，血袋在病室保留2小时后送回输血科最少保留1天后，按医疗垃圾统一处理。输血后及时统计输血病志，24小时内复查效果。六、术中输血应注意事项：1、对可能需要输血手术于术前备好血标本，填好临床输血申请单，注明手术输血日期和备血量送血库。2、术中需输血时，应由手术配合人员及时联络取血。医疗核心制度汇总21/273、凭取血单与血库人员共同做好“三查九对”，在交叉配血试验汇报单上署名。4、输血前应仔细查对上述内容三遍，即取血人在血库查对一遍，输血前麻醉医生与巡回护士查对一遍，输血后再查对一遍，两人在交叉配血试验汇报单上签全名。5、严格执行无菌技术操作规程。6、亲密观察输血反应。有输血反应者及时汇报医生，并与血库联络，由医护人员逐项填写病人输血不良反应回报单，及时交输血科（血库）保留；保留余血备检。7、必须使用输血器。输入不一样供血者血，应在二者之间输以少许生理盐水，二者不可直接混合。8、输血毕，保留血袋并随病人带回病区（置4℃冰箱内封闭保留二十四小时），以备查对。9、输血起始、完成时间及输血量，由麻醉医生统计于麻醉统计单上。

医疗核心制度汇总22/27十六、病历书写管理制度一、病历是医务人员在医疗活动过程中形成文字、符号、图表、影像、切片等资料总和，包含门（急）诊病历和住院病历。是医务人员经过问诊、查体、辅助检验、诊疗、治疗、护理等医疗活动取得相关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动统计。二、病历书写（包含电子病历）应该符合湖南省卫生厅《病历书写规范与管理要求及病例（案）医疗质量评定标准（修订版）》、《湖南省住院病例（案）医疗质量评定增补标准（年）》和我院医疗管理部门关于病历书写相关要求。三、全院医疗病历质量管理实施院、科两级负责制，医院设医疗质量管理委员会及病历质量管理组，业务科室成立以科主任、护士长为责任人医疗质量管理小组，负责对病历书写进行督促检验并形成统计。医疗核心制度汇总23/27四、医务质控科为医疗病历质量管理机构，开展病历步骤质量和病历终末质量检验。检验过程中发觉问题详细统计，认真分析研究，如实向科室反馈，发出整改通知，限期纠正。