股骨头缺血坏死性专家讲座

成人股骨头缺血性坏死影像诊疗放射科汪小玲股骨头缺血坏死性专家讲座第1页股骨头血供股骨头血供主要起源于股深动脉发出旋股内侧动脉和旋股外侧动脉，二者在股骨颈基底部形成动脉环。所以，关节囊内骨折（股骨头下骨折、股骨颈骨折）会造成股骨头血供降低，易并发股骨头缺血性坏死。股骨头缺血坏死性专家讲座第2页股骨头缺血坏死性专家讲座第3页堵塞后症状：可造成放射性膝部疼痛、髋关节受限、跛行等。股骨头缺血坏死性专家讲座第4页定义一、骨坏死

是指血液中止后骨细胞及骨髓成份死亡后及随即修复过程及结局。二、股骨头坏死

是一个因为骨细胞死亡，继而造成股骨头结构改变，引发股骨头塌陷及功效障碍疾病。股骨头缺血坏死性专家讲座第5页定义股骨头坏死

是指各种原因造成股骨头软骨下骨局部供血不足，以骨细胞和骨髓细胞坏死为特征疾病。坏死发生后机体开启修复反应，在破骨细胞吸收坏死骨组织同时新骨组织也开始形成，在修复过程中，破骨吸收坏死骨组织后骨小梁力学性能下降，在应力作用下发生疲劳性微骨折，累积性骨折最终造成股骨头塌陷，进而继发骨关节炎。股骨头缺血坏死性专家讲座第6页病因常见有两大类：一、创伤性：主要由股骨颈骨折，髋关节脱位等造成。二、非创伤性：以皮质醇类激素应用和酒精中毒性较多见。这些病因共同特点是损害了股骨头血液循环。

*有部分股骨头缺血性坏死找不到明确原因，称为特发性、原发性或自发性股骨头缺血性坏死。股骨头缺血坏死性专家讲座第7页发病机理一、创伤性：供给股骨头血液主要血管被损伤（旋股内侧动脉发出后上支持带，供给股骨头2/3血供）。二、激素性：脂肪栓塞、凝血机制改变、骨质疏松等，致病机理仍在深入研究。三、酒精性：机制尚不清楚，有些人认为酒精中毒患者常合并有脂肪肝、肝硬化、高脂血症、胰腺炎等疾病，这些疾病可引发脂肪代谢紊乱，脂肪栓塞，造成股骨头缺血性坏死。日饮酒250ml以上，十年股骨头缺血坏死性专家讲座第8页发病机制股骨头缺血坏死性专家讲座第9页临床诊疗关键点一、病史：患者常有髋部创伤史，如股骨颈骨折；或长久大量服用激素史，或嗜酒史。二、年纪：好发于30-60岁男性，50%-80%患者最终双侧受累。三、体征及症状1、疼痛。创伤性疼痛多为活动后加重，休息后缓解，突然疼痛加重常提醒股骨头塌陷。激素性疼痛多较重，需服止疼药缓解；酒精性疼痛可达髋部、下腰部及膝部，易误为腰椎间盘突出引发，需注意。2、跛行、功效障碍、4字征阳性。3、晚期：患肢短缩、肌肉萎缩和屈曲内收畸形。股骨头缺血坏死性专家讲座第10页分期Ⅰ期(前放射线期)：此期约有50％患者可出现轻微髋痛，负重时加重。查体：髋关节活动受限，以内旋活动受限最早出现，强力内旋时髋关节疼痛加重。X线平片显示：可为阴性，也可见散在性骨质疏松或骨小梁界限含糊。

Ⅱ期（坏死形成、头变扁前期）：临床症状显著，且较I期加重。X线平片显示：股骨头广泛骨质疏松，散在性硬化或囊性变，骨小梁紊乱、中止，部分坏死区，关节间隙正常。

Ⅲ期(移行期)临床症状继续加重。X线平片显示：股骨头轻度变扁，塌陷在2mm以内，关节间隙轻度变窄。

Ⅳ期(塌陷期)：临床症状较重。下肢功效显著受限，疼痛多缓解或消失，患肢肌肉萎缩。X线平片显示：股骨头外轮廓和骨小梁紊乱、中止，有新月征，塌陷大于2mm，有死骨形成，头变扁，关节间隙变窄。

Ⅴ期(骨关节炎期)：临床症状类似骨性关节炎表现，疼痛显著，关节活动范围严重受限。X线平片显示：股骨头塌陷，边缘增生，关节间隙融合或消失，髋关节半脱位。股骨头缺血坏死性专家讲座第11页ARCO分期Ⅰ期：有或无X线改变，但其最低标准应为MRI阳性。Ⅱ期：其最低标准是轴位CT有软骨下骨折，即新月征。股骨头外形正常。15%-30%Ⅲ期：X线示股骨头圆度丧失，但无正常关节软骨高度丢失或其它关节炎表现，为该期最低标准。（股骨头轻度塌陷）2-4mmⅣ期：最低标准是关节软骨高度丢失或在任何一侧关节显示退行性关节炎（滑膜炎、连续性渗出、软骨下增生，邻近关节囊样改变以及骨赘增生）表现。（股骨头塌陷变平）股骨头缺血坏死性专家讲座第12页分期股骨头缺血坏死性专家讲座第13页X线表现Ⅰ期：骨小梁含糊或轻度骨质疏松。Ⅱ期：斑片状硬化及不规则透亮区。Ⅲ期：骨硬化及透亮区附近出现新月征。

Ⅳ期：大块骨碎裂、塌陷及股骨头不完整。Ⅴ期：合并退行性关节病及关节间隙狭窄。

*新月征：股骨头坏死时呈顶部半月状软骨下断裂，股骨头软骨下骨小梁与软骨分离，X线表现在骨性关节面下方出现了2-4mm宽新月形透明带,即"新月征(crescentsign)"，又称"半月征"。预示股骨头将塌陷。股骨头缺血坏死性专家讲座第14页CT表现Ⅰ期：骨小梁呈星芒结构增粗，扭曲变形及斑片状高密度硬化区或骨质疏松。Ⅱ期：斑片状骨硬化及囊状透亮区，骨小梁星芒结构消失。Ⅲ期：在二期基础上出现新月征及轻度骨碎裂和关节微陷。Ⅳ期：合并股骨头肥大畸形，髋臼缘增生及关节间隙变窄。股骨头缺血坏死性专家讲座第15页MRI表现：Ⅰ期：T1加权股骨头负重区显示呈线样低信号，T2加权呈高信号。是骨和骨髓坏死，以骨髓水肿、骨细胞坏死、骨陷窝凹陷为主要表现。Ⅱ期：T1加权为低信号或新月形不均匀信号，T2加权显示中等稍高信号，周围不均匀低信号围绕，呈经典双线征。双线征中，外侧低信号带为增生硬化骨质所致，内侧高信号带为细胞坏死、纤维化、新骨及肉芽组织。Ⅲ期：T1加权呈带状低信号，T2加权呈中等或高信号。股骨头变形、塌陷，软骨下骨折及新月体形成。Ⅳ期：非特发性继发性骨关节炎表现。股骨头缺血坏死性专家讲座第16页病例分析一，F，30y，股骨颈骨折行内固定术后两年余。股骨头缺血坏死性专家讲座第17页二、M，66y，股骨颈骨折五年余。股骨头缺血坏死性专家讲座第18页三、M,52y，双髋部疼痛不适就诊。股骨头缺血坏死性专家讲座第19页四、F，42y，双髋部疼痛不适就诊。

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1229右股骨头坏死？股骨头缺血坏死性专家讲座第20页五、M，69y，右大腿疼痛3月原因待查，行走时加重。股骨头缺血坏死性专家讲座第21页股骨头缺血坏死性专家讲座第22页六、F，63y。临床诊疗：左股骨头缺血性坏死。股骨头缺血坏死性专家讲座第23页股骨头缺血坏死性专家讲座第24页七、M，52y。临床诊疗：右侧股骨头缺血性坏死。股骨头缺血坏死性专家讲座第25页股骨头缺血坏死性专家讲座第26页

八、M，37y。双侧股骨头缺血性坏死，右股骨颈陈旧性骨折；酒精性肝硬化。股骨头缺血坏死性专家讲座第27页股骨头缺血坏死性专家讲座第28页九、M，69y，临床病史，体检。股骨头缺血坏死性专家讲座第29页股骨头缺血坏死性专家讲座第30页十、M，59y。右膝关节疼痛两年余就诊；股骨头缺血性坏死。股骨头缺血坏死性专家讲座第31页股骨头缺血坏死性专家讲座第32页十一、F，48y，乏力、左髋不适原因待查。部不适原因待查。有股骨颈陈旧性骨折病史股骨头缺血坏死性专家讲座第33页股骨头缺血坏死性专家讲座第34页十二、M，26y。双髋关节疼痛不适，活动时加重就诊。临床怀疑梨状肌综合征。股骨头缺血坏死性专家讲座第35页股骨头缺血坏死性专家讲座第36页早期股骨头缺血性坏死股骨头缺血坏死性专家讲座第37页含有类似X线改变疾病判别诊疗中、晚期骨关节炎当关节间隙变窄，出现软骨下囊性变时可能会混同，但其CT表现为硬化并有囊形变，MRI改变以低信号为主，可据此判别。髋臼发育不良继发骨关节炎股骨头包裹不全，髋臼线在股骨头外上部，关节间隙变窄、消失，骨硬化、囊变，髋臼对应区出现类似改变，与本病轻易判别。强直性脊柱炎累及髋关节常见于青少年男性，多为双侧骶髂关节受累，其特点为HLA-B27阳性，股骨头保持圆形，但关节间隙变窄、消失甚至融合，故不难判别。部分患者长久应用皮质类固醇可合并AVN，股骨头可出现塌陷但往往不严重。类风湿关节炎多见于女性，股骨头保持圆形，但关节间隙变窄、消失。常见股骨头关节面及髋臼骨侵袭，判别不难。股骨头缺血坏死性专家讲座第38页含有类似MRI改变疾病判别诊疗暂时性骨质疏松征(ITOH)可见于中年男女性患者，属暂时性疼痛性骨髓水肿。X线片示股骨头、颈甚至转子部骨量降低。MRI可见T1加权像均匀低信号，T2加权像高信号，范围可至股骨颈及转子部，无带状低信号，可与本病判别。此病可在3~6个月内痊愈。软骨下不全骨折多见于60岁以上老年患者，无显著外伤史，表现突然发作髋部疼痛，不能行走，关节活动受限。X线片示股骨头外上部稍变扁，MRIT1及T2加权像显示软骨下低信号线，周围骨髓水肿，T2抑脂像显示片状高信号。色素从容绒毛结节性滑膜炎多发于膝关节，髋关节受累少见。累及髋关节特点为:青少年发病，髋部轻中度痛伴有跛行，早、中期关节活动轻度受限。CT及X线摄片可显示股骨头、颈或髋臼皮质骨侵袭，关节间隙轻、中度变窄。MRI示广泛滑膜肥厚，低或中度信号均匀分布。股骨头挫伤多见于中年有髋关节外伤史患者，表现为髋部痛及跛行。MRI位于股骨头内T1加权像中等强度信号、T2加权像高信号，内侧较多。滑膜疝此为滑膜组织增生侵入股骨颈部皮质良性病变，MRI示T1加权像低信号、T2加权像高信号小型圆形病灶，多侵袭股骨颈上部皮质，通常无症状。股骨头缺血坏死性专家讲座第39页与退行性性关节炎判别诊疗一例F，66y，右下肢疼痛待查；有