诊疗学腹部检查专业知识培训专家讲座

西充县人民医院谢正槐第五章腹部检验诊疗学腹部检查专业知识培训第1页标题:学习目标：了解腹部检验是全身体格检验一个主要部份学习要求：掌握腹部检验内容、方法、步骤及临床意义学习重点：腹部脏器检验（内容、方法、步骤及临床意义）学习难点：腹部脏器触诊科学出版社卫生职业教育出版分社诊疗学腹部检查专业知识培训第2页腹部检验准备病人取仰卧位，小枕置于头下，使双腿弯曲腹肌松弛正确暴露腹部，从乳房至耻骨联合，对女病人应盖住乳头嘱病人解小便，排空膀胱科学出版社卫生职业教育出版分社诊疗学腹部检查专业知识培训第3页体表标志认识以下解剖标志，有利于描述病变部位：肋弓下缘、胸骨剑突、脐、髂前上棘、腹股沟韧带、耻骨上缘、腹中线、腹直肌外缘科学出版社卫生职业教育出版分社诊疗学腹部检查专业知识培训第4页腹股沟韧带腹部前面体表标志示意图肋弓下缘髂前上棘剑突中线脐腹直肌外缘耻骨上缘科学出版社卫生职业教育出版分社诊疗学腹部检查专业知识培训第5页腹部分区为了便利于描述腹部器官病变，经过几条假想线将腹部划分成几个区。科学出版社卫生职业教育出版分社诊疗学腹部检查专业知识培训第6页腹部体表分区示意图(九区法)右上腹部右下腹部右侧腹部上腹部中腹部下腹部左侧腹部左上腹部左下腹部由两条水平线和两条垂直线将腹部分为九区上水平线为：两侧肋弓下缘连线下水平线为：两侧髂前上棘连线两条垂直线为：经过左右髂前棘至腹中线连线中点科学出版社卫生职业教育出版分社诊疗学腹部检查专业知识培训第7页左下腹腹部体表分区示意图(四区法)右上腹右下腹左上腹经过脐划一水平线与一垂直线，将腹部分为四区。科学出版社卫生职业教育出版分社诊疗学腹部检查专业知识培训第8页

右上腹部

肝胆囊幽门十二指肠胰头右肾右肾上腺结肠肝曲

右下腹部

盲肠阑尾升结肠右输尿管女性右侧输卵管男性右输精管

科学出版社卫生职业教育出版分社诊疗学腹部检查专业知识培训第9页左上腹部

肝左叶脾胃胰体

胰尾结肠脾曲左肾

左肾上腺

左下腹部

乙状结肠部分降结肠

女左输尿管科学出版社卫生职业教育出版分社诊疗学腹部检查专业知识培训第10页腹部检验内容视诊、触诊、叩诊、听诊科学出版社卫生职业教育出版分社诊疗学腹部检查专业知识培训第11页光线充分、柔和、从前方入投射。一、视诊：医生站于患者右侧病人仰卧位、充分暴露腹部、注意避受凉。科学出版社卫生职业教育出版分社诊疗学腹部检查专业知识培训第12页一、视诊：病人体位科学出版社卫生职业教育出版分社诊疗学腹部检查专业知识培训第13页一、视诊内容：

医腹部外形呼吸运动腹壁静脉胃肠型和蠕动波腹壁其它情况科学出版社卫生职业教育出版分社诊疗学腹部检查专业知识培训第14页低平:消瘦者腹部下凹低平正常平坦:平卧位时腹前面处于肋缘至耻骨联合平面略低饱满:小儿及肥胖者腹部较圆，略高于肋缘。科学出版社卫生职业教育出版分社诊疗学腹部检查专业知识培训第15页低平平坦饱满（一）腹部外形正常腹形

消瘦者

健康正力型

肥胖、小儿、餐后

科学出版社卫生职业教育出版分社诊疗学腹部检查专业知识培训第16页异常1、腹部膨隆:(显著高于肋缘耻骨平面)(1).全腹膨隆：呈球形或扁园形，见于：

腹内巨块:(足月妊娠、巨大卵巢囊肿、畸胎瘤)

腹腔积液：呈蛙腹(外形随体位而变)

腹内积气：呈球形(不随体位改变)科学出版社卫生职业教育出版分社诊疗学腹部检查专业知识培训第17页异常全腹膨隆腹部外型科学出版社卫生职业教育出版分社诊疗学腹部检查专业知识培训第18页局部膨隆：见于脏器肿大、肿瘤、炎性包块视诊应注意：膨隆部位、外形、与体位、呼吸关系、博动等腹部外型科学出版社卫生职业教育出版分社诊疗学腹部检查专业知识培训第19页嘱患者做仰卧起坐动作，使腹壁肌肉担心，

如肿块愈加显著，说明是在腹壁上，

反之在腹腔内（被收缩变硬腹肌所掩盖）腹腔内与腹壁上局部性肿块判别科学出版社卫生职业教育出版分社诊疗学腹部检查专业知识培训第20页全腹部凹陷

局部凹陷

手术后腹壁瘢收缩所致见于消瘦、脱水、各种慢性疾病所致恶病质(舟状腹)舟状腹科学出版社卫生职业教育出版分社诊疗学腹部检查专业知识培训第21页正常人:

男性及小儿以腹式呼吸为主

女性以胸式呼吸为主腹式呼吸增强：见于癔病、胸水。腹式呼吸减弱消失：见于腹膜炎、腹水、猛烈腹痛、腹内巨块、妊娠、膈肌麻痹。科学出版社卫生职业教育出版分社诊疗学腹部检查专业知识培训第22页检验其血流方向有判别意义

正常人：不显露、瘦者略可见。

腹壁静脉曲张：见于门静脉高压、下腔静脉梗阻。科学出版社卫生职业教育出版分社诊疗学腹部检查专业知识培训第23页下腔静脉梗阻腹壁浅静脉血流分布和方向门静脉梗阻腹壁浅静脉血流分布和方向科学出版社卫生职业教育出版分社诊疗学腹部检查专业知识培训第24页检验静脉血流方向示意图甲丙乙科学出版社卫生职业教育出版分社诊疗学腹部检查专业知识培训第25页胃肠蠕动波胃肠梗阻时：可见胃肠轮廓及至左肋缘向右蠕动波正常人：不见胃肠轮廓及蠕动波科学出版社卫生职业教育出版分社诊疗学腹部检查专业知识培训第26页皮疹：充血性或出血性皮疹，常见于高热性疾病或一些传染病如(麻疹、猩红热、斑疹伤寒)、及药品过敏等。科学出版社卫生职业教育出版分社诊疗学腹部检查专业知识培训第27页正常人腹部皮肤颜色较暴露部位稍淡散在点状深褐色素从容可见于血色病皮肤皱摺处(如腹股沟及腰带部位)有褐色素从容可见于Addison病(又称原发性慢性肾上腺皮质机能减退症，是因为双侧肾上腺皮质萎缩、结核等严重感染或肿瘤等引发严重破坏

)

色素：科学出版社卫生职业教育出版分社诊疗学腹部检查专业知识培训第28页

左腰部、脐周皮肤蓝褐色斑：为血液自腹膜后间隙渗到侧腹壁皮下所致(Grey－Turner征)、脐

周或下腹蓝褐色斑(Ｃullen征）见于急性出血坏死性胰腺炎。科学出版社卫生职业教育出版分社诊疗学腹部检查专业知识培训第29页

腹纹：白纹—肥胖、妊娠科学出版社卫生职业教育出版分社诊疗学腹部检查专业知识培训第30页

紫纹—皮质醇增多症科学出版社卫生职业教育出版分社诊疗学腹部检查专业知识培训第31页

婴儿—脐疝

疝：因为腹内压增高，腹腔内容物经腹壁或骨盆壁间隙或微弱部分，向体表突出而形成。

成人—腹股沟斜疝、股疝科学出版社卫生职业教育出版分社诊疗学腹部检查专业知识培训第32页脐部脐疝科学出版社卫生职业教育出版分社诊疗学腹部检查专业知识培训第33页脐部异常情况:

脐分泌物为浆液性、脓性有臭味—炎症水样有尿味—脐尿管未闭

脐部溃烂—结核

脐部溃疡、坚硬、固定突出—癌科学出版社卫生职业教育出版分社诊疗学腹部检查专业知识培训第34页

腹部体毛：男性阴毛分布—呈正三角形尖端向上女性阴毛分布—呈倒三角形尖端向下女性阴毛呈男性分布—皮质醇增多症科学出版社卫生职业教育出版分社诊疗学腹部检查专业知识培训第35页

上腹部搏动：

正常搏动：多由腹主动脉传来，瘦者可见。

异常搏动：上腹显著搏动可见于:右室肥大，主动脉瘤，肝血管瘤。科学出版社卫生职业教育出版分社诊疗学腹部检查专业知识培训第36页

检验时：态度和善，手掌温暖,指甲剪短,动作轻柔，由浅入深。

体位：患者仰卧位，头垫低枕，两手平放于身体两侧，两腿曲起稍分开使腹肌松弛，做平静腹式呼吸。医生位于患者右侧，手前臂应与患者腹部表面在同一水平。科学出版社卫生职业教育出版分社诊疗学腹部检查专业知识培训第37页方法：右手四指并拢，手掌平放于腹部，利用掌指关节和腕关节弹力，柔和地进行滑动触摸。顺序：从左下腹开始，逆时针方向，由下向上，先左后右，仔细触诊。

注意：观察患者反应与表情，对精神紧张者，经过交谈转移注意力，降低腹肌担心。科学出版社卫生职业教育出版分社诊疗学腹部检查专业知识培训第38页触诊内容（一）腹壁担心度（二）压痛与反跳痛（三）包块（四）波动感（五）主要脏器触诊（肝、胆囊、脾脏、肾脏）科学出版社卫生职业教育出版分社诊疗学腹部检查专业知识培训第39页

步骤：先行浅触诊(下压约1CM左右)，然后行深触诊(下压约2CM)，对大量腹水病人可采取浮沉触诊。科学出版社卫生职业教育出版分社诊疗学腹部检查专业知识培训第40页基本检验法浅部触诊法：腹壁担心度、表浅压痛、肿块、搏动和腹壁上肿物深部触诊法：（2cm）：压痛、反跳痛、腹内舯物，分为：滑动触诊：脏器或肿物双手触诊法：肝、脾、肾、腹腔内肿物深压触诊法：压痛、反跳痛浮沉触诊法：大量腹水时科学出版社卫生职业教育出版分社诊疗学腹部检查专业知识培训第41页

担心度减低或消失：见于慢性消耗性疾病，经产妇，瘦弱老年人，或刚放过大量腹水病人。

正常人：担心度适中(触之柔软，虽稍有阻力但易压陷)。

担心度增加:揉面感—结核性腹膜炎

板状腹—胃肠穿孔所致急性弥漫性腹膜炎科学出版社卫生职业教育出版分社诊疗学腹部检查专业知识培训第42页科学出版社卫生职业教育出版分社诊疗学腹部检查专业知识培训第43页

反跳痛：如触诊腹部出现压痛后，快速将手抬起，腹痛加重，称反跳痛。

正常腹部触诊时：不引发疼痛，如由浅入深触诊发生疼痛，称压痛。普通表示该区域脏器有病变。

压痛点：局限于一点压痛如阑尾点、胆囊点、季肋点、上输尿管点、中输尿管点、肋脊点、肋腰点。科学出版社卫生职业教育出版分社诊疗学腹部检查专业知识培训第44页科学出版社卫生职业教育出版分社诊疗学腹部检查专业知识培训第45页

反跳痛(reboundtenderness)

－反跳痛是腹膜壁层已受炎症累及征象腹膜刺激征：腹肌担心、压痛、反跳痛科学出版社卫生职业教育出版分社诊疗学腹部检查专业知识培训第46页

⑴胃炎或溃疡⑵十二指肠溃疡⑶胰腺炎或肿瘤⑷胆囊病变⑸阑尾炎⑹小肠疾病⑺膀胱或子宫病变⑻回盲部炎症、结核⑼乙状结肠炎症或肿瘤⑽脾或结肠脾曲病变⑾肝或结肠肝曲病变⑿胰腺炎腰部压痛点科学出版社卫生职业教育出版分社诊疗学腹部检查专业知识培训第47页中输尿管点肋腰点(1).腹面(2).后面季肋点上输尿管点肋脊点肾脏疾病压痛点示意图科学出版社卫生职业教育出版分社诊疗学腹部检查专业知识培训第48页肋脊点压痛点

背部第十二肋骨与脊柱夹角顶点科学出版社卫生职业教育出版分社诊疗学腹部检查专业知识培训第49页肋腰点压痛点

第十二肋骨与腰肌外缘夹角顶点科学出版社卫生职业教育出版分社诊疗学腹部检查专业知识培训第50页腹部包块：多由肿大或异位脏器、肿瘤、囊肿、炎性肿块或肿大淋巴结等所形成。为了判别包块性质：触诊时应注意了解包块:位置、大小、形态、硬度、压痛、搏动、移动度、与邻近关系。科学出版社卫生职业教育出版分社诊疗学腹部检查专业知识培训第51页

小结：炎性包块：质中、压痛、不移动良性肿瘤：质中、光滑、无压痛、移动度大恶性肿瘤：质硬、表面不平、无压痛、移动度差科学出版社卫生职业教育出版分社诊疗学腹部检查专业知识培训第52页方法：令病人平卧，医生用一手掌面轻贴病人一侧腹壁，再令患者或一助手将其手尺侧，沿正中线压于腹壁。医生用另一支手轻叩击对侧腹壁，所产生震动波，即可经过液体传至对侧被手感之震动，此法用于检验大量腹水患者。此法检验腹水，需有3000-4000ml以上液量才能查出液波震颤(波动感):

用手触击腹部可有液波震颤科学出版社卫生职业教育出版分社诊疗学腹部检查专业知识培训第53页科学出版社卫生职业教育出版分社诊疗学腹部检查专业知识培训第54页科学出版社卫生职业教育出版分社诊疗学腹部检查专业知识培训第55页主要脏器触诊科学出版社卫生职业教育出版分社诊疗学腹部检查专业知识培训第56页

医生：站在患者右侧。单手触诊肝脏时：右手掌平放在右侧腹壁，腕关节自然伸直，三指并拢,与肋缘大致平行，使示指和中指前端桡侧缘指向肋缘，自右前上棘平面开始,逐步向上移动触诊。

病人：仰卧位，两膝关节屈曲，双上肢置于身体两侧，平静呼吸。科学出版社卫生职业教育出版分社诊疗学腹部检查专业知识培训第57页

双手法触诊肝脏时：

用左手托住受检者右腰部，大拇指张开置于肋部。

右手触诊方法同前

触及肝脏应注意:

肝脏大小、硬度、形态、压痛、边缘及表面情况。科学出版社卫生职业教育出版分社诊疗学腹部检查专业知识培训第58页肝脏触诊：触诊方法：单手触诊法双手触诊法科学出版社卫生职业教育出版分社诊疗学腹部检查专业知识培训第59页

注意：触诊应与呼吸配合，随患者呼气时，手指压向腹深部，再次吸气时，手指向上迎触下移肝缘，如此重复进行中，手指逐步向肋缘移动，直至触到肝缘或肋缘为止。触诊应在右锁骨中线上及前正中线上进行。当触及肝脏时应测量其肝缘与肋缘或剑突根部距离，以厘米表示。科学出版社卫生职业教育出版分社诊疗学腹部检查专业知识培训第60页肝脏质地普通将肝质地分为三级：质软、质韧(中等硬度)和质硬。正常：柔软，如触吸起之口唇。质韧：急、慢性肝炎、脂肪肝、肝淤血，质韧如触鼻尖。质硬：肝硬化、肝癌质地最坚硬，如触前额。科学出版社卫生职业教育出版分社诊疗学腹部检查专业知识培训第61页肝脏：正常成人肝脏普通触不到,但腹壁松软瘦者深吸气时可触及肝脏(肋下<1CM、剑突下<3CM)、表面光滑、质软、无压痛。肺气肿、右胸腔大量积液、内脏下垂时使肝脏下移,亦可触肝下缘,但肝浊音上界下移。科学出版社卫生职业教育出版分社诊疗学腹部检查专业知识培训第62页

肝脏缩小：见于急性和亚急性肝坏死，晚期肝硬化。

弥漫性肝肿大:见于肝炎、肝淤血、脂肪肝、肝硬化、白血病、血吸虫病等。

不足肝肿大：见于肝脓肿，肝肿瘤、肝囊肿等。科学出版社卫生职业教育出版分社诊疗学腹部检查专业知识培训第63页

方法：

平卧位:

医生左手绕过病人前腹壁，将手掌置于左腰部第7-10肋处，试将脾从后向前托起。

右手平放于腹壁，方向与肋缘垂直，自脐平面由下至上逐步向肋方向移动，并呼吸配合，触诊要领与触诊肝脏方法相同。

右侧卧位：如仰卧位未能触及脾脏，应嘱病人右侧卧位，再如前法检验。科学出版社卫生职业教育出版分社诊疗学腹部检查专业知识培训第64页仰卧位双手触诊法科学出版社卫生职业教育出版分社诊疗学腹部检查专业知识培训第65页右侧卧位双手触诊法科学出版社卫生职业教育出版分社诊疗学腹部检查专业知识培训第66页

第Ⅰ线

（甲乙线）

第Ⅱ线

（甲丙线）

第Ⅲ线

（丁戊线）脾肿大测量方法科学出版社卫生职业教育出版分社诊疗学腹部检查专业知识培训第67页

脾肿大分度

深吸气时，脾缘不超出肋下2cm为轻度肿大；超出2cm至脐水平线以上为中度肿大超出脐水平线或正中线为高度肿大，即巨脾。科学出版社卫生职业教育出版分社诊疗学腹部检查专业知识培训第68页正常人脾脏不能触及内脏下垂、左胸腔积液、积气时膈肌下降可触及脾脏。

轻度脾脏肿大见于:

慢性肝炎、伤寒、粟粒性结核、急性疟疾、亚急性细菌性心内膜炎、败血症和SLE。脾脏质地柔软科学出版社卫生职业教育出版分社诊疗学腹部检查专业知识培训第69页

中度脾脏肿大见于:

肝硬化，慢性淋巴细胞白血病，淋巴瘤及慢性溶血性黄疸等.脾脏质地普通较硬高度脾肿大见于：慢性粒细胞白血病、黑热病、慢性疟疾骨髓纤维化症等。科学出版社卫生职业教育出版分社诊疗学腹部检查专业知识培训第70页肿大胆囊呈梨形或卵园形、张力较高包块,可随呼吸上下移动,质地视病变性质而定：可用单手滑行触诊，要领与肝脏触诊相同。正常时胆囊隐于肝之后，不能触及。肿大胆囊可在肋缘下、腹直肌外缘处触及

方法：科学出版社卫生职业教育出版分社诊疗学腹部检查专业知识培训第71页

科学出版社卫生职业教育出版分社诊疗学腹部检查专业知识培训第72页胆囊肿大，有囊性感、无压痛可见于壶腹周围癌。如胆囊肿大，有囊性感，显著压痛者见于急性胆囊炎。胆囊肿大，有实性感、可见于胆囊结石或胆囊癌。胆囊显著肿大、无压痛、黄疸渐进加深，称(Courvoisier)征阳性，见于胰头癌。胆囊肿大性质科学出版社卫生职业教育出版分社诊疗学腹部检查专业知识培训第73页胆囊触痛检验示意图医生以左手掌放于病人右肋下部

将左手大拇指放在腹直肌与肋弓交界处(胆囊点)科学出版社卫生职业教育出版分社诊疗学腹部检查专业知识培训第74页Murphy征用力按压腹壁，然后嘱病人迟缓深吸气，如在吸气过程中因疼痛而突然停顿，称(Murphy)征阳性，可见于急性胆囊炎科学出版社卫生职业教育出版分社诊疗学腹部检查专业知识培训第75页医生以左手掌托住右腰部并向上推起，

右手掌平放在右上腹部，手指方向大致平行于右肋，于患者吸气时双手夹触肾脏。如触及光滑钝圆脏器，可为肾下极、此时患者常有酸疼或恶心不适感。科学出版社卫生职业教育出版分社诊疗学腹部检查专业知识培训第76页肾脏触诊—双手触诊法触诊右肾科学出版社卫生职业教育出版分社诊疗学腹部检查专业知识培训第77页肾脏触诊—双手触诊法触诊左肾科学出版社卫生职业教育出版分社诊疗学腹部检查专业知识培训第78页

肾肿大见于：肾盂积水或积脓、肾肿瘤、多囊肾等。

正常肾脏：普通不易触及。瘦长者、肾下垂、游走肾或肾代偿性增大时，肾较易被触到。科学出版社卫生职业教育出版分社诊疗学腹部检查专业知识培训第79页膀胱触诊科学出版社卫生职业教育出版分社诊疗学腹部检查专业知识培训第80页腹部叩诊科学出版社卫生职业教育出版分社诊疗学腹部检查专业知识培训第81页

叩诊音响：正常情况下，除肝脾区，增大膀胱或子宫，两侧腹部近腰肌处为

浊音外，其余均为鼓音。

腹部叩诊目标：可了解腹腔一些脏器大小、

叩痛、充气情况、积液、包块等。

叩诊方法：直接叩诊法与间接叩诊法但多用间接叩诊法科学出版社卫生职业教育出版分社诊疗学腹部检查专业知识培训第82页

显著浊音或实音为：腹腔肿瘤、肿大脏器、大量腹水等。显著鼓音为：胃肠胀气、人工气腹和胃肠穿孔。叩诊的临床意义科学出版社卫生职业教育出版分社诊疗学腹部检查专业知识培训第83页卵巢囊肿与腹水叩诊音判别示意图腹水鼓音域浊音域鼓音域浊音域卵巢囊肿科学出版社卫生职业教育出版分社诊疗学腹部检查专业知识培训第84页在右锁骨中线上，从肺部清音区(第２、３肋间隙)开始向下叩诊由清音转为浊音时，即为肝上界。从右锁骨中线脐面开始向上叩诊，由鼓音转为浊音时为肝下界。预计肝上下界间距离，正常约9-11CM。正常肝上界于第５肋间隙，肝下界于右季肋下缘。肝脏叩诊科学出版社卫生职业教育出版分社诊疗学腹部检查专业知识培训第85页肝脏下界叩诊肝脏叩诊科学出版社卫生职业教育出版分社诊疗学腹部检查专业知识培训第86页

让患者仰卧，自腹中部脐平面向一侧叩诊，叩由鼓音为浊音时，扳指不动，

令患者卧转向另一侧，再叩如该处由浊音变为鼓音，即称为移动性浊音。用一样方法，再叩另一侧。(表明腹水>1000ML）。

腹水叩诊

科学出版社卫生职业教育出版分社诊疗学腹部检查专业知识培训第87页

肝区及其它部位叩击痛：用左手置于肝浊音区上，右手握拳由轻到中等力量叩击该区，观察病人表情并问询病人有没有疼痛。肝区叩击痛对诊疗肝炎，肝脓肿有一定意义。胆囊位于深处，被肝脏遮盖不能用叩诊检验胆囊大小，仅能检验其有没有叩击痛，胆囊区叩击痛是胆囊炎主要体征。其它区叩击痛检验方法与肝区叩击痛相同叩击痛科学出版社卫生职业教育出版分社诊疗学腹部检查专业知识培训第88页肝脏叩击痛科学出版社卫生职业教育出版分社诊疗学腹部检查专业知识培训第89页用于检验肾脏病变。检验时，患者采取坐位或侧卧位，医师用手掌平放在其肋脊角处（肾区），右手握拳叩击左手背。正常时肋脊角处无叩痛，当有肾炎、肾盂肾炎、肾结石、肾结核及肾周围炎时，肾区有不一样程度叩击痛。肋脊角叩诊科学出版社卫生职业教育出版分社诊疗学腹部检查专业知识培训第90页肋脊角叩诊科学出版社卫生职业教育出版分社诊疗学腹部检查专业知识培训第91页听诊方法：将听诊器膜型胸件置于腹壁上，有步骤地移动，仔细听诊全腹各区。

听诊内容：肠鸣音、振水音、血管杂音。科学出版社卫生职业教育出版分社诊疗学腹部检查专业知识培训第92页科学出版社卫生职业教育出版分社诊疗学腹部检查专业知识培训第93页

肠鸣音：将听诊器放于脐部附近，听诊最少一分钟。注意肠鸣音次数、音调强度，如未听到肠鸣音，则应延续听到肠鸣音为止

或听诊最少５分钟。

正常情况下：肠鸣音约为４-５次／分。科学出版社卫生职业教育出版分社诊疗学腹部检查专业知识培训第94页

肠鸣音降低或消失：(续３-５分钟以上才能听到一次或听不到)见于急性腹膜炎、电解质紊乱或严