气管切开术培训专家讲座

气管切开术

济宁市第二人民医院外三科彭志宏1学术资源气管切开术培训第1页气管切开术简史气管切开术(Tracheotomy)是最古老外科手术之一。从古印度和古埃及医书中载有“切开气管”(

OpeningWindpipe

)

，到1546年意大利人Antonio

MusaBrasavota首例手术成功，历时漫长3000年。历史上著名记载是亚历山大大帝见一名士兵被一块骨头卡住喉管无法呼吸，即用剑刺破士兵气管，救了其命。但在公元前4世纪希波克拉底(Hippocrates)时代，切开颈部救命与当初古生理学相抵触，极少有些人去尝试。公元131年，盖伦(ClaudiusGalen)描述了头颈部和气管解剖，以及声带作用，这大约是相关气管切开最初解剖基础。16世纪前，手术限于取出堵在气道内异物，有勇气涉足人寥寥无几，成功者极少。1718年，德国医师海斯特(Heister)将使用混乱术语进行了统一，气管切开术(Tracheotomy)一词被广泛接收。19世纪初欧洲和北美白喉大流行促使气管切开术为多数人所接收。1807年，拿破仑侄子白喉，拿破仑所以下令医生对付此病，并拨专款。法国医师布雷托诺和他学生巴黎儿童医院特鲁索以气管切开来处理白喉假膜造成气道阻塞。当初法国手术成功率仅为25％相比之下，英国人对手术持保守态度，经常在无计可施最终关头才进行，其结果是成功率很低。。英国人守旧也影响了2位历史名人命运。

2学术资源气管切开术培训第2页1799年12月，67岁美国首任总统乔治·华盛顿因患急性化脓性咽喉炎，气道受阻而奄奄一息。在场最年轻狄克医师(ElishaC.Dick)提议做气管切开，并表示愿意负担后果，但被2位曾受训于爱丁堡年长者所否定。华盛顿总统于起病后14小时与世长辞。当人们重新评价狄克医师提议时，已是20多年之后了。另一位是德国王储Friederich。1887年3月，56岁王储在庆贺德皇威廉一世90岁生日会上发演出说，在座者注意到王储声音嘶哑。事后德国教授发觉王储左侧声带上有一粒新生物，德国教授认为可能是肿瘤，一致同意经喉切开切除肿瘤，手术定于5月21日进行。但维多利亚王妃和其母英国女王要求推迟手术，等英国教授麦肯齐(Mackenzie)来德。麦氏诊视后手术被无限期推迟。1888年2月，正在意大利度假王储呼吸困难，德国医生为其做了气管切开。很快，德皇驾崩，王储回国即位，在位99天病逝，尸体解剖证实系喉部肿瘤和继发性上呼吸道感染。3学术资源气管切开术培训第3页19世纪后期，英国人总结了过去经验和教训，转变了态度，强调手术时机选择，并认为要果断和快速。20世纪初，美国外科医师杰克逊(ChevatierJackson)经过仔细临床观察，就手术做了较为完整叙述，并将手术标准化。当初手术分高位切开和低位切开，杰氏尤其指出灌输给学生概念是低位切开比高位切开困难。假如让他们去做急诊手术，可能会尽可能高切开，经常损伤唯一完整环状软骨，造成严重并发症。当初局麻药利多卡因问世，杰氏力主局麻。因为杰氏努力和影响，手术并发症发生率从25%降到20%。这一时期，德国和美国致力于气管内插管术，加上白喉抗血清发觉和使用、磺胺药创造，气管切开治疗白喉及急性上呼吸道感染时代告终。1932年，威尔逊(Witson)医师首次为脊髓灰质炎病人做预防性气管切开，降低了这类病人肺部并发症发生率。今后，手术延伸到破伤风、脑、胸部损伤，神经外科和胸部大手术后，以及药品过量昏迷病人实施预防性气管切开，这一古老手术开始找到了它应有地位。这时期2个主要发觉是:气管切开能够降低解剖死腔;经过气管切开进行间隙性正压呼吸，奠定了治疗各种呼吸功效不全基础。1951年，SfuartArhetlger医师证实胃内容物能够返流进人气管，固而有了带气囊套管。为以后使用呼吸机带来了方便。1965年是气管切开术正确、合理时代开端。手术适应症更严格、操作细致而规范、强调无菌术、更安全而无痛麻醉术、对组织刺激更小新材料使用、低压气囊，以及发声等等，气管切开术成了处理呼吸功效不全基本办法之一。4学术资源气管切开术培训第4页公元前，希腊医生阿斯克勒必阿底斯Asclepiades（约公元前128年～56年）在医学尚不发达条件下，采取了切开气管方法来抢救呼吸道阻塞病人。当初阿斯克勒必阿底斯将这种方法命名为支气管切开术（bronchotomy）。因为年代久远，加之记载并不详实，今天我们已经无法清楚地了解当初手术详细情况。公元后，著名医学家Aretaeus及盖伦Galen在他们著作里都曾描述过气管切开术，但他们在临床上并未做过这种手术。公元16世纪，AntonioMusaBrasavala（1490-1554）做了一例在今天看来是比较正规气管切开术，并进行了详细文字统计。所以AntonioMusaBrasavala被公认为医学史上正规行气管切开手术第一人。但他手术仅仅是切开气管，使气道通畅，并没有给病人放置气管套管。第一个给气管切开病人放置气管导管是法布里齐奥Fabricus（1537-1619）。他用一个金属导管放置在气管切开部位，使气管保持与外界相通。气管套管出现对于气管切开术发展含有重大意义。但当初法布里齐奥所设计气管导管是一个直形且很短小导管，而非弯形管。导管两侧有翼，翼上各系一根绳子，将导管固定于病人颈部，防止导管脱落进入气管内。法布里齐奥主张采取皮肤横切口，切开气管时则采取竖切口，切开气管第三、四软骨环前壁。法布里齐奥学生卡塞Casserius（1561-1616）将直管改良为弯管，方便插入气管内，而且降低了气管狭窄并发症。Sanctorius（1561-1636）创造了一个气管穿刺器（trocar）用来抢救呼吸道阻塞病人。方法是用穿刺器自病人颈前正中刺入气管内，然后拔出，只将气管导管留在气管内。这是气管切开术另一个方法。18世纪，苏格兰外科医师马丁GeorgeMartine（1702-1743）创造了气管套管。自此，气管切开病人相关处理和护理愈加安全。气管切开术渐趋完善。1718年，LorenzHeister正式将这种手术命名为"气管切开术"。Bretonneau（1771-1862）及Ttrousseau发觉了气管切开术对抢救白喉病人有主要作用，于是大力推广，为今后临床广泛应用这一手术奠定了基础。5学术资源气管切开术培训第5页气管切开术经典适应证喉阻塞任何原因引发3～4度喉阻塞，尤其是病因不能很快解除时，应及时行气管切开术。下呼吸道阻塞如昏迷、颅脑病变、神经麻痹、呼吸道烧伤等引发喉肌麻痹，咳嗽反射消失，以致下呼吸道分泌物漪留，或呕吐物易进入气管不能咳出，可作气管切开术，经过气管套管便于吸除分泌物，降低呼吸道死腔，改进肺部气体交换。颈部外伤，为了降低感染，促使伤口愈合;有些头颈部大手术，为了预防血液流入下呼吸道，保持下呼吸道通畅，需作预防性气管切开术。6学术资源气管切开术培训第6页气管切开手术观念变迁以前，气管切开最早仅用于上呼吸道阻塞。近年来，气管切开术应用范围已经有很大发展。其从单纯解除上呼吸道阻塞救命手术，发展成为抢救各种危重患者主要伎俩，这首先是人们对气管切开术有了新认识，另首先是因为呼吸机广泛应用，使其在抢救如重症肌无力、高位截瘫等需靠人工呼吸患者中，也发挥了非常主动作用。神经外科重危患者大多出现不一样原因呼吸障碍，其中呼吸道梗阻最为常见，可引发低氧血症，加重脑部原有损害，并引发脑部继发性损害，延迟患者清醒及恢复。伴随昏迷时间延长，呼吸道分泌物不停增多，深入加重缺氧，引发或加重肺部感染，目随时可能引发患者窒息死亡。及时行气管切开，则可吸出呼吸道痰液及误吸物，减轻呼吸阻力，降低呼吸道解剖无效腔改进肺泡气体交换。解除呼吸道梗阻，改进通气，便于呼吸道管理，确保脑、心供氧，防治严重肺部感染，预防窒息，促进神经功效旱日恢复。7学术资源气管切开术培训第7页早期气管切开在抢救重度颅脑损伤临床价值重度颅脑损伤病人常合并呼吸障碍，可分为中枢性和周围性呼吸障碍。前者是因为颅内压升高、脑干挫裂伤或后颅窝血肿引发脑干动态轴性移位或脑干内血肿影响.使延髓呼吸中枢、脑干及大脑高级呼吸中枢控制通路受到干扰而引发。后者是因为各种原因引发呼吸道阻塞、通气不足引发。常见原因：(1)意识障碍.咳嗽反射减弱或消失；(2)呕吐、误吸；(3)重度颅脑损伤后胃肠蠕动减弱，易发生胃内容物返流；(4)颅底骨折，咽部血性脑脊液漏吸入；(5)深昏迷病人舌根后坠；(6)合并有肺部发症；(7)外伤性癫痈、频繁抽搞、喉头痉挛。不论是何种呼吸障碍均引发血氧分压降低、一氧化碳分压升高。8学术资源气管切开术培训第8页早期气管切开理论依据脑氧耗量大约为3ml/(100mg·min)，较长时间停顿供氧，脑组织会发生不可逆损伤。大脑皮层对缺氧十分敏感，轻度缺氧表现为注意力不集中，记忆力减退，定向力差，严重缺氧即可出现烦躁不安，意识朦胧、昏迷、抽搞等。当脑缺氧时，氧化代谢障碍，脑内可利用氧将耗尽，二梭酸循环停顿，ATP生成降低，ATP储存快速耗竭。脑细胞只能经过加速无氧代谢来赔偿组织需求和ATP能量不足，但终产物乳酸形成必将增多，造成脑内乳酸性中毒，加重脑组织缺血、水肿和坏死。当脑缺氧时，因能量耗竭，引发细胞去极化，使细胞内钾离子增加，钠、钙和氯等离子浓度下降，从而引发细胞毒性水肿。脑缺氧连续下去，使血脑屏障受损，血清蛋白溢出及其它大分子物质进入细胞外间隙，引发血管源性水肿。同时钙、磷脂类代谢失调和大量自由基产生亦加重脑细胞损去。病理学研究表明：呼吸障碍造成低氧血症、高碳酸血症和酸碱平衡紊乱，早期仅有血管扩张、充血及功效性障碍，晚期有水肿、出血、脑细胞变性、坏死等严重病理改变，深入加重脑水肿和脑组织继发损去。所以治疗标准是早期打断脑缺氧恶性循环，改进脑缺氧。当发生周围性呼吸障碍时，早期解除呼吸道梗阻，改进通气，增加大脑供氧，减轻脑水肿，降低颅内压，为治疗原发病创造一个良好条件。假如发生中枢性呼吸障碍时，早期行气管切开能及时使用呼吸机辅助呼吸改进中枢呼吸障碍及其引发脑缺氧，中止脑缺氧引发恶性循环，从而降低重度颅脑外伤死亡率。9学术资源气管切开术培训第9页神经外科病人气管切开术适应症颅脑损伤、脑出血等昏迷患者，昏迷程度深，病情危重，预计短期内不能清醒者；患者轻中度昏迷，但咳嗽及咳痰、吞咽反射差，痰液不能咳出及/或咽下，造成低氧血症或有窒息危险者；后颅凹肿瘤或其它病变，引发后组颅神经麻痹，造成咽、喉及咳嗽反射消失，咳嗽、咳痰无力或进食、水时重复气管内误吸者；脑干或高颈髓损害造成中枢性呼吸障碍或呼吸肌麻痹需呼吸机机械通气者;因呕吐、颅底骨折致胃内容物及血液误吸者；各种原因造成较重且短时间内不易解除吸气性呼吸困难者；因呼吸道梗阻造成肺内感染，意识进行性恶化、痰液较多且咳痰无力者；意识处于朦胧状态但需进行2d以上人工冬眠或亚低温治疗者。对年纪大，全身情况差，或长久生活在高海拔地域，有长久吸烟史或慢性阻塞性呼吸系统疾病者在决定气管切开时应适当放宽指征;个别难以决断病例气管切开指征要求宁宽勿严，以免发生窒息，造成死亡或难以填补缺氧性损害。另外需注意以下两点：10学术资源气管切开术培训第10页手术方法

气管切开术分常规气管切开术和环甲膜切开术两种。11学术资源气管切开术培训第11页常规气管切开术体位：普通取仰卧位，肩下垫一小枕，头后仰，使气管靠近皮肤，暴露显著，以利于手术，助手坐于头侧，以固定头部，保持正中位。常规消毒，铺无菌巾。麻醉：采取局麻。沿颈前正中上自甲状软骨下缘下至胸骨上窝区域进行浸润麻醉，对于昏迷，危重或窒息病人，若病人已无知觉也可不予麻醉。切口：多采取直切口，自甲状软骨下缘至靠近胸骨上窝处，沿颈前正中线切开皮肤和皮下组织。分离气管前组织：用血管钳沿中线分离胸骨舌骨肌及胸骨甲状肌，暴露甲状腺峡部，若峡部过宽，可在其下缘稍加分离，用小钩将峡部向上牵引，必要时也可将峡部夹持切断缝扎，方便暴露气管。分离过程中，两个拉钩用力应均匀，使手术野一直保持在中线，并经常以手指探查环状软骨及气管，是否保持在正中位置。切开气管：确定气管后，普通于第2～4气管环处，用尖刀片自下向上挑开2个气管环（切开4～5环者为低位气管切开术），刀尖勿插入过深，以免刺伤气管后壁和食管前壁，引发气管食管瘘。有些人主张在气管前壁上切除部分软骨环，以防切口过小，放管时将气管壁压进气管内，造成气管狭窄。插入气管套管：以弯钳或气管切口扩张器，撑开气管切口，插入大小适合，带有管蕊气管套管，插入外管后，马上取出管蕊，放入内管，吸净分泌物，并检验有没有出血。创口处理：气管套管上带子系于颈部，打成死结以牢靠固定。气管套管以上伤口，能够缝合，但无须缝合切口下部，以防气肿。最终用一块开口纱布垫于伤口与套管之间。12学术资源气管切开术培训第12页13学术资源气管切开术培训第13页气管切开术并发症早期窒息或呼吸骤停出血手术损伤邻近食管、喉返神经、胸膜顶气胸、纵膈气肿环状软骨损伤中期气管、支气管炎血管腐蚀和大出血高碳酸血症肺不张气管套管脱出气管套管阻塞皮下气肿吸入性肺炎和肺脓肿后期顽固性气管皮肤瘘管喉或气管狭窄气管肉芽组织过长气管软化拔管困难气管食管瘘气管切开伤口瘢痕高起或挛缩14学术资源气管切开术培训第14页皮下气肿造成皮下气肿原因主要为:①暴露气管时，周围软组织剥离过多;②气管切口过长，空气易由切口两端漏出;③切开气管或插入套管后，发生剧咳。促使气肿形成;④缝合皮肤切口过于紧密。空气经气管切口漏入颈部软组织中，沿肌肉、筋膜和神经血管壁之间隙扩散而达皮下，开始时先在颈部，以后逐步扩散至头及胸部。皮下气肿普通在24小时内停顿发展，3～5日可自行吸收。纵隔气肿暴露气管时，过多分离气管前筋膜，气体自气管切口沿气管前筋膜向下发展进入纵隔，形成纵隔气肿。轻度纵隔气肿普通无显著症状，于x线检验时才能发觉。严重时，可因气肿压迫而致心肺功效紊乱。应予胸骨上方，沿气管前下区向下分离，使纵隔积气向上逸出。气胸儿童之右胸膜顶部位置较高，暴露气管时，过于向下分离，易误伤胸膜，并发气胸。亦有因喉阻塞严重.胸内负压过高，猛烈咳嗽时可使肺泡破裂;形成自发性气胸。轻度气胸普通可自行吸收。重度裂口呈瓣状，空气有进无出。形成张力性气胸，则应行胸腔穿刺或行闭式引流排出积气。出血多因摄伤颈前动脉、静脉、甲状腺等，术时止血不彻底，或结扎血管之线头脱落，引发出血。术后少许出血，可在伤口内放置明胶海绵，或于气管套管周围填入止血纱条，压迫止血.若出血过多，应检验伤口，重新结扎出血点。偶有因气管套管下端磨破无名动脉、静脉，造成大出血，是因切口过低，套管下端过分向前弯曲所致。拔管困难多因切开气管部位过高，损伤环状软骨，或气管腔内有肉芽增生，造成气管狭窄。原发疾病未治愈或气管套管型号偏大，也可致拔管困难。应作喉侧位x线拍片，直接喉镜、气管镜检验，依据不一样原因，妥善处理后，才能进行拔管。15学术资源气管切开术培训第15页（一）皮下气肿最为常见。皮下气肿多发生于颈部，亦可延及面部、胸、腹部甚至到会阴部。其症状是局部肿胀，发生于颈部时颈部变粗，触之有握雪感。听诊有捻发音或小爆破音。发生原因多为术中软组织分离过多、气管切开过大及伤口缝合太紧等，吸气时胸腔内负压作用气体经切口进入皮下。也可由纵隔气肿蔓延至颈部。应注意是皮下气肿常与纵隔气肿及气胸同时发生。气管切开术后套管通畅而患者呼吸困难仍不能缓解者，应及时拍摄胸部X线片，依据病情予适当治疗。皮下气肿普通不需特殊治疗。因伤口缝线过紧引发应拆除缝线并开放伤口。轻度皮下气肿普通可在一周左右自行吸收。16学术资源气管切开术培训第16页（二）气胸右胸膜顶较高，以儿童为甚。若手术分离偏向右侧，位置较低，易伤及胸膜顶引发气胸。若双侧胸膜顶均受损伤，形成双侧气胸，病人可马上死亡。气胸症状比较显著，如呼吸困难、胸廓运动减退、听诊呼吸音低、叩诊呈鼓音、心浊音界向对侧移位。拍摄X线片检验可明确诊疗。轻度气胸可亲密观察。张力性气胸应马上用较粗针头作胸腔穿刺抽出空气或行胸腔闭式引流。17学术资源气管切开术培训第17页小儿较常见。多因剥离气管前筋膜过多所致。重度呼吸困难并有咳嗽者更易发生。若纵隔壁层胸膜破裂，则可由纵隔气肿转为气胸。纵隔气肿轻重有很大不一样。轻者症状不显著，普通都有胸痛。重者呼吸短促，听诊心音低而远，叩诊心浊音界不明。X线片检验显示纵膈影像变宽，侧位像可见心与胸壁之间组织内有条状空气阴影。轻度纵隔气肿无需治疗。气肿严重有纵膈压迫症状并影响呼吸循环时应施减压术，将气体放出。（三）纵隔气肿18学术资源气管切开术培训第18页（四）出血可分为手术早期出血及中后期出血。早期出血又称原发性出血，多由手术止血不充分引发。多发生于颈前静脉及甲状腺峡部。在阻塞性呼吸困难者，因静脉回流不良，血管怒张轻易出血。一些患者因原发病而用肝素等抗凝药品治疗者，术中可引发弥漫性渗血。少许出血可用局部压迫法止血。出血多者要重新打开伤口止血，要预防血液流入呼吸道引发窒息。应用抗凝药品者应在停药后24小时再行手术为宜。中后期出血，又称继发性出血。多发生于手术后6～10日，亦有发生于术后一月至数月者。少许出血多因为创口感染、肉芽组织增生所致。但有时少许出血也可能是致命性大出血先兆。致命性大出血多数是因为气管套管远端压迫损伤气管前壁及无名动脉壁，加之感染致无名动脉糜烂破溃，而致大出血。19学术资源气管切开术培训第19页气管切开位置不应过低，不可低于5～6环；尽可能少分离气管前软组织，防止损伤前壁血液供给；选择适当气管套管，套管在气管内有搏动现象，应调整气管套管位置，或换一较短套管，若发觉套管引发刺激性咳嗽或有少许鲜血咯出，亦应马上换管；使用带气囊气管套管者，应间断放松气囊，预防气管局部缺血感染坏死；争取早日拔管。预防致命性大出血应注意：20学术资源气管切开术培训第20页（五）窒息或呼吸骤停儿童多见。小儿气管较软，术中钝性剥离或误用拉钩将气管压瘪可引发窒息。在长久阻塞性呼吸困难患者，呼吸中枢靠高浓度二氧化碳刺激来维持呼吸。当气管切开后，突然吸入大量新鲜空气，血氧增加，二氧化碳突然降低。呼吸中枢没有足够二氧化碳刺激，因而呼吸表浅以致骤停。此时应作人工呼吸，给二氧化碳和氧混合气体吸入，注射兴奋剂及纠正酸中毒。21学术资源气管切开术培训第21页（六）急性肺水肿多发生于呼吸困难较久病人。气管切开后，肺内压力骤降，肺内毛细血管通透性增高，因而发生肺水肿。患者出现渐进性加重呼吸困难，两侧肺底有水泡音。治疗方法可在气管套管上接一单向活瓣“Y”形管，呼气时使气体通入一水瓶增加呼气阻力即增加肺泡内呼气压力。吸气时则经过另一管直接吸入新鲜空气并无阻力，然后将水瓶内水量逐步降低，二月内使呼气阻力完全解除。22学术资源气管切开术培训第22页（七）肺感染及肺不张经气管套管非生理性呼吸可引发支气管炎、肺炎等并发症。有时可因分泌物潴留而阻塞下呼吸道引发肺不张。故在气管切开后，加强护理，随时吸出呼吸道分泌物是极主要。若只给抗菌素及氧气，不但无效而且会延误抢救时机。23学术资源气管切开术培训第23页（八）气管食管瘘较少见。多发生于术后2～10周内，见于以下两种情况：⑴手术操作粗暴损伤食管前壁及气管后壁，或损伤气管后壁，感染后形成瘘管。⑵气管套管位置不适当，套管压迫及摩擦气管后壁，引发局部溃疡及感染。气管食管瘘主要症状是进食时因食物或反胃物经瘘管进入气管内引发吞咽性咳嗽。如从气管内抽吸分泌物内有食物残渣，应该高度怀疑气管食管瘘。可用吞咽美兰、碘水（油）X线摄片及支气管镜检验确诊。治疗：轻者更换