主动脉夹层镇静镇痛专家讲座

背景-主动脉夹层术后镇静镇痛特殊性急性起病，易担心，焦虑，幻觉，激越和谵妄需正确识别疼痛性质，随时警觉病情加重进展手术方式多，疼痛原因程度不一样，需要个性化处理中枢神经系统发生率高，需要尽早判断神志和肢体活动易同时合并内脏缺血，消化道出血等并发症发生率高轻易合并肝肾功效不全，影响药品代谢去除，轻易造成蓄积良好镇静镇痛有利早期活动，营养支持，便于ERS实施缺乏相关指南和询证医学证据支持主动脉夹层镇静镇痛专家讲座第1页术后躁动、疼痛危害气管插管脱出呼吸机抵抗引流管，动静脉管路脱出继发性损害增加并发症发生率增加机械通气时间增加ICU滞留时间迁延慢性疼痛创伤性/应激性心理障碍主动脉夹层镇静镇痛专家讲座第2页镇静镇痛评定推荐意见3：推荐全部心脏重症患者常规进行疼痛、烦躁评定与监测。评定心脏重症镇痛评分可靠与有效为疼痛行为量表BPS与重症监护疼痛观察工具CPOT，镇静质量和深度可靠与有效镇静评分工具是RASS与SAS评分。心脏重症谵妄工具可靠与有效为采取CAM-ICU评定。（Ⅱa，B）对于已经实施镇静镇痛或者无法语言交流插管病人，可依据血压，出汗，颅内压以及面部表情，躁动和姿势来加以判断简单判断病人能够深呼吸和有效咳嗽么？病人能够起床自由活动么？是不是有其它可引发疼痛不适原因或者其它有利于减轻办法主动脉夹层镇静镇痛专家讲座第3页术后疼痛分类创伤性疼痛血管内支架扩张手术切口肌肉牵拉手术神经损伤伴发症状夹层进展，B型夹层逆撕形成A型夹层1.3~6.8%灌注不良综合征15%~40%内脏缺血肢体缺血癔病性疼痛/戒断综合征阿片类药品成瘾医源性戒断综合征主动脉夹层镇静镇痛专家讲座第4页主动脉介入腔内治疗术后镇痛疼痛起源假腔压力仍较高，或者支架，动脉壁内外膜神经纤维扩张受牵拉内脏或者肢体动脉闭塞，引起缺血性疼痛，B型夹层逆撕形成A型夹层疼痛性质四肢血压，生化指标，查体术后早期支架扩张引发颈动脉窦主动脉弓压力感受器，心率慢，慎用右美托咪定主动脉夹层镇静镇痛专家讲座第5页6主动脉开放手术后患者镇痛主动脉外科术后主要疼痛部位咽部（气管插管）肩部上肢（臂丛神经牵拉体位）尿管、引流管切口疼痛切口：范围大，后外侧切口、前外侧切口或正中切口损伤：肌肉、肋骨断裂、肋间神经、肋椎关节、肋横突关节韧带、骶脊肌，胸膜、膈肌等。肩胛骨周围组织肩痛。炎性液体、胸腔引流管刺激膈肌、肺脏和胸膜。疼痛←皮肤、胸壁切口，肋间神经损伤主动脉夹层镇静镇痛专家讲座第6页全身用药镇痛镇静弊端镇静药品合并肝肾功效不全易蓄积影响神经系统查体和预后判断鸦片类恶心，呕吐，幻觉，尿潴留，便秘和呼吸抑制大剂量，鸦片耐受，鸦片所致痛觉过敏，造成术后镇痛强度增加NSAIDs肾功效损害，消化道出血增加血栓不良事件，心梗和中风等主动脉夹层镇静镇痛专家讲座第7页局部浸润麻醉止痛优点简单易行能够切口长期有效局麻药浸润，降低全身镇痛药用量局麻药中加入阿片类药品，可增效镇痛作用并延长镇痛时间缺点主动脉术后切口范围大，轻易局麻药品中毒局麻药品存在肌肉毒性，轻易引发伤口肌肉坏死增加切口愈合不良和感染发生率腹主动脉外科中不能够改进肺功效和降低吗啡用量硬脊膜外腔给药Journalofcardiovascularandthoracicresearch,6(3):133-140.

SaudiJAnaesth,11(3):327-331.RevEspAnestesiolReanim,64(7):391-400.Anesthesiology100:1305-1307,主动脉夹层镇静镇痛专家讲座第8页外周神经阻滞优点对呼吸、循环功效影响小尤其适于老年、接收抗凝治疗病人和心血管功效代偿不良者使用导管留置连续给药，能够取得长时间镇痛效果缺点主动脉夹层术后范围大，完全阻滞难度大、技术要求高并发症：局麻醉药中毒、气胸（<1%）、硬膜腔内扩散（1%）、低血压（<5%）、误注入腔静脉或主动脉Journalofcardiovascularandthoracicresearch,6(3):133-140.主动脉夹层镇静镇痛专家讲座第9页硬膜外镇痛优点不影响神智和病情观察，镇痛完善，可做到不影响运动和其它感觉功效。VASscores,机械通气时间,降低围术期心梗发生率围术期呼吸系统并发症消化道出血ICU滞留时间缺点低血压蛛网膜下腔出血截瘫全脊髓麻醉JCardiothoracVascAnesth,27(3):451-458.CochraneDatabaseSystRev(1):CD005059.主动脉夹层镇静镇痛专家讲座第10页非药品性伎俩尽可能采取微创治疗改进关胸方式，肋骨钉消除或减轻病人疼痛及躯体不适感帮助和改进患者睡眠，诱导遗忘及时拔出无须要有创监测伎俩，及时拔出器官插管，导尿管、引流管患者教育：短期教育不能够改变患者对于疼痛治疗态度，缓解疼痛程度能够起到缓解患者焦虑，对患者康复起到有益作用。加大医院网站宣传，术前宣传教育面对面交谈优于发放阅读材料主动脉夹层镇静镇痛专家讲座第11页主动脉夹层术后镇静镇痛？单一方法，均存在不足介入腔内治疗与开放性手术相比降低并发症发生率，有利于快速康复远期疼痛方面与开放手术没有差异腹主动脉外科中局部浸润止痛与硬膜外镇痛相比不能够改进肺功效和降低吗啡用量

硬膜外镇痛活动时疼痛评分更低硬膜外镇痛联合全身镇痛更满意镇痛效果，降低并发症发生率死亡率未见差异Anesthesiology100:1305-1307,JCardiothoracVascAnesthCochraneDatabaseSystRev(1):CD005059主动脉夹层镇静镇痛专家讲座第12页多模式镇痛多模式镇痛是联合使用作用机制不一样镇痛药品或镇痛方法其本质是各种镇痛方式机制互补因为镇痛作用相加或协同，每种药品剂量减少，不良反应对应降低，达到最大效应/副作用比在组织构架上，以患者为中心，麻醉科医生、临床专科医生、疼痛护士、药剂师、心理医生等共同组成。个体化镇痛应依据手术类型和患者情况选择，依据不一样手术类型，手术部位，疼痛强度，患者年纪、性别、基础疾病等情况，选择合理镇痛方案，兼顾疗效与不良反应评定包含疼痛评定、镇静评定、运动阻滞评定、不良反应评定等准确评定镇静程度有利于患者取得良好术后镇痛效果CurrPainHeadacheRep,21(1):3.主动脉夹层镇静镇痛专家讲座第13页癔病性疼痛及戒断综合征长时间使用阿片类及苯二氮卓类药品可造成生理依赖快速减药或突然停药会造成医源性戒断综合征，出现躁动、谵妄策略借助评定工具，查体明确疼痛性质逐步减量亲密监测症状辅助用药如美沙酮和α-2受体激动剂主动脉夹层镇静镇痛专家讲座第14页结论术后疼痛要注意识别性质原因镇静镇痛目标：快速康复适当镇静镇痛，