社区获得性肺炎PBL教学案例专家讲座

病例万某某，男性，42岁，主诉：畏寒、发烧1天。患者1天前受凉淋雨后出现畏寒，发烧，体温最高达39.3℃，自服用感冒灵后，症状未缓解，伴有少许咳嗽，咳痰，乏力，纳差，今至我院门诊就诊。查体：T39.1℃，P106次/分，R20次/分，BP133/67mmHg。神志清楚，急性病容,表情自如,自动体位。皮肤无黄染、皮疹。未触及显著肿大浅表淋巴结。球结膜无充血、水肿，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。口唇、肢端无发绀。胸廓对称，双肺语颤一致，叩诊呈清音，两肺呼吸音清，左下肺闻及少许湿啰音。辅助检验：血常规：白细胞数目18.5X109/L，中性粒细胞数目13.6X109/L，中性粒细胞比率73.5%；胸片示：左下肺感染。社区获得性肺炎PBL教学案例专家讲座第1页问题：1、该患者诊疗什么？2、诊疗依据及判别诊疗？3、小区取得性肺炎常见病原体有哪些？4、重症肺炎诊疗标准？5、该病怎样治疗，抗生素怎样选择？6、小区取得性肺炎转诊指征是什么？社区获得性肺炎PBL教学案例专家讲座第2页诊疗：小区取得性肺炎非重症诊疗依据：中青年男性，42岁，有畏寒、发烧、咳嗽、咳痰症状。查体：T39.1℃，两肺呼吸音清，左下肺闻及少许湿啰音。辅助检验：血常规：白细胞数目18.5X109/L，中性粒细胞数目13.6X109/L，中性粒细胞比率73.5%；胸部CT示：左下肺感染。社区获得性肺炎PBL教学案例专家讲座第3页判别诊疗1、肺结核：肺结核多有全身中毒症状，如午后低热，盗汗，疲乏无力，体重减轻等，胸片见病变多在肺尖或者锁骨上下，密度不均，消散迟缓，可有空洞或者肺内播散，痰可找到结核分枝杆菌，普通抗菌无效。2、肺癌：多无急性感染中毒症状，有时痰中带血丝，血白细胞普通不高，痰中发觉癌细胞可有确诊。3、急性肺脓肿：早就可有表现和肺炎链球菌肺炎相同。不过伴随病程进展，咳出大量脓臭痰为肺脓肿特征。胸片见脓腔及气液平，易与肺炎相判别。社区获得性肺炎PBL教学案例专家讲座第4页肺炎分类CAP（

CommunityAcquiredPneumonia）:小区取得性肺炎HAP（

HospitalAcquiredPneumonia）:医院取得性肺炎HCAP（Healthcare-associatedPneumonia）：医疗相关性肺炎社区获得性肺炎PBL教学案例专家讲座第5页小区取得性肺炎（CommunityAcquiredPneumonia,CAP）

小区取得性肺炎是指在医院外罹患感染性肺实质(含肺泡壁即广义上肺间质)炎症，包含含有明确潜伏期病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病肺炎。社区获得性肺炎PBL教学案例专家讲座第6页

CAP诊疗依据

1、新近出现咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症状加 重，出现脓痰，伴或不伴胸痛。2、发烧3、肺实变体征或湿罗音4、WBC>10×109/L或<4×109/L，伴或不伴核左移5、胸部X线检验显示片状，斑片状浸润影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液

14项中任一项加第5项，并除外其它肺部疾病，可确定诊疗。中华结核和呼吸杂志；29（10）651-655社区获得性肺炎PBL教学案例专家讲座第7页CAP诊疗依据社区获得性肺炎PBL教学案例专家讲座第8页CAP常见病原菌肺炎链球菌、卡他莫拉菌、流感嗜血杆菌（肺炎三弟兄）肺炎支原体、衣原体、嗜肺军团菌（肺炎三姐妹）病毒社区获得性肺炎PBL教学案例专家讲座第9页我国CAP流调——刘又宁，陈民钧等刘又宁，陈民钧等中华结核和呼吸杂志;(29)1:3-8社区获得性肺炎PBL教学案例专家讲座第10页我国CAP流调——何礼贤等HeLixian,HuBijie,etal..Unpublisheddata社区获得性肺炎PBL教学案例专家讲座第11页CAP病原学诊疗痰细菌学检验采集：抗菌药治疗前，漱口、深咳、留脓痰，3%高渗盐水雾吸导痰。送检：尽可能在0.5h内送检，最长不得>2h接种：镜检筛选合格标本：鳞状上皮<10/低倍,多核WBC>25/低倍,或二者百分比<1:2.5琼脂平板和巧克力平板，4区划线法接种半定量培养社区获得性肺炎PBL教学案例专家讲座第12页细胞学筛选标本合格标本

应是从下呼吸道咳出痰，内含颊部鳞状上皮细胞少，而白细胞较多不合格标本

指唾液或唾液严重污染 痰标本，含鳞状上皮 细胞多，而白细胞少IIIIIII社区获得性肺炎PBL教学案例专家讲座第13页检测结果判断（1）确定血、胸液培养出相同病原菌；经BF或人工气道吸出物，＋＋，或≥105cfu/ml或BALF标本，+—++，≥104cfu/ml；或防污染毛刷，+，≥103cfu/ml血清肺炎支原体，肺炎衣原体及军团菌血清抗体4倍升高，同时肺炎支原体抗体≥1：64，肺炎支原体抗体≥1：32，军团菌抗体≥1：320呼吸道标本培养出非经典病原体军团菌抗体I型尿抗原检测（酶联免疫）阳性流感病毒、呼吸道合胞病毒等抗体呈4倍可4倍以上改变肺炎链球菌尿抗原检测（免疫层析）阳性

中华结核和呼吸杂志；29（10）651-655社区获得性肺炎PBL教学案例专家讲座第14页检测结果判断（2）有意义合格痰标本优势菌中度以上生长（≥＋＋＋）或少许生长，但涂片镜检一致（肺链、流杆、卡莫）入院三天内屡次培养到相同细菌肺炎衣原体抗体IgG≥1：512，或IgM≥1:16(微量免疫荧光法）军团菌抗体试管凝集试验抗体滴度≥1：320，或间接免疫荧光法IgG≥1：1024无意义

培养上呼吸道正常菌群如：草绿链，非致病奈瑟菌，类白喉杆菌培养为各种少许生长菌（+—++）中华结核和呼吸杂志；29（10）651-655社区获得性肺炎PBL教学案例专家讲座第15页不一样采样方法对结果影响传统临床微生物学检测方法(CM)约50%(54/109)病例结果阳性，55例阴性经胸壁细针抽吸活检标本培养:44%(22/54)CM检测阳性病例病原体取得证实;65%(36/55)CM检测阴性病例分离出病原体在CM检测阴性55例中,32.8%（18/55）检出了肺炎链球菌肺炎链球菌—不明原因CAP首要病原菌?AmJMed1999;106:385社区获得性肺炎PBL教学案例专家讲座第16页不一样病原体检验方法社区获得性肺炎PBL教学案例专家讲座第17页特定细菌感染危险原因社区获得性肺炎PBL教学案例专家讲座第18页特定状态下病原体社区获得性肺炎PBL教学案例专家讲座第19页总趋势非经典病原体尤其是肺炎支原体感染在我国CAP中占据主要地位，已成为首位致病原肺炎链球菌和流感嗜血杆菌仍为常见致病菌混合感染较常见，以细菌合并非经典病原体感染为最常见社区获得性肺炎PBL教学案例专家讲座第20页重症肺炎（我国家标准准）意识障碍呼吸增速≥30次/minPaO2＜60mmHg,PaO2/FiO2＜250,需行机械通气治疗双侧或多叶肺炎，或入院48h内病变扩大50%以上收缩压BP≤90mmHg脓毒性休克少尿＜20ml/h（或80ml/4h）或急性肾衰需透析

中华结核和呼吸杂志；29（10）651-655具备最少1项或以上者社区获得性肺炎PBL教学案例专家讲座第21页重症肺炎（美国家标准准）主要标准

有创性机械通气

脓毒性休克，须使用血管升压类药品次要标准

呼吸频率≥30次/min

PaO2/FiO2≤250

多肺段浸润

意识含糊/定向障碍

尿毒血症（BUN≥20mg/dL）

白细胞降低（白细胞计数＜4000/mm3）

血小板降低（血小板计数＜100000/mm3）

低体温

低血压，须进行主动液体复苏具备主要标准1条或次要标准3条社区获得性肺炎PBL教学案例专家讲座第22页肺炎链球菌耐药情况社区获得性肺炎PBL教学案例专家讲座第23页全球肺炎球菌对青霉素和大环内酯抗生素耐药情况第1个数字表示青霉素耐药率，第2个数字示大环内酯抗生素耐药率Fuller.J.D，McGeer.A，LowD.E，etalEurJClinMicrobiolInfectDis()24:780–788社区获得性肺炎PBL教学案例专家讲座第24页美国PRSP分离率改变趋势ThornsberryC,etal.JAC.1999;44:749–759.SahmDF,etal.AAC.;45:1037-1042.DoernGV,etal.ClinInfectDis;41:139–148社区获得性肺炎PBL教学案例专家讲座第25页.9-.9我国9家医院413肺炎链球菌对青霉素耐药性社区获得性肺炎PBL教学案例专家讲座第26页青霉素耐药与年纪相关

(年，9家医院）社区获得性肺炎PBL教学案例专家讲座第27页亚洲各地肺炎链球菌红霉素耐药情况

(ANSORP,98.1-99.3)国家或地域菌株数中介率(I,%)耐药率（R，%）韩国991.077.8斯里兰卡1185.110.2越南1043.887.5新加坡44054.1泰国2043.432.8中国大陆1003.071.0马来西亚86011.4印度9800菲律宾10000LeeNY,etal.CID,;32:1463社区获得性肺炎PBL教学案例专家讲座第28页各地肺炎链球菌红霉素耐药情况RegionalprevalenceoferythromycinresistanceamongStreptococcuspneumoniaeisolatescollectedduringYears3–5ofthePROTEKTstudy.(Year3,–;Year4,–;Year5,–).Fuller.J.D，McGeer.A，LowD.E，etalEurJClinMicrobiolInfectDis()24:780–788社区获得性肺炎PBL教学案例专家讲座第29页CAP经验性治疗社区获得性肺炎PBL教学案例专家讲座第30页经验性抗菌药品选药依据

CAP最可能致病菌当地或本院细菌耐药动态抗菌药品PK/PD如半衰期、组织浓度等是否已用过抗菌药品，无效原因是否存在免疫功效低下，有没有肝、肾功效减退社区获得性肺炎PBL教学案例专家讲座第31页我国对CAP诊疗分层

Ⅰ组青壮年、无基础疾病患者门诊Ⅱ组老年人或有基础疾病患者可能住院Ⅲ组需要住院患者Ⅳ组重症患者

（中华医学会呼吸病学分会.中华结核和呼吸杂志，1999,22:199）社区获得性肺炎PBL教学案例专家讲座第32页

需住院治疗CAP以下情况之一，尤其是≥2项者，提议住院治疗年纪>65岁存在基础疾病或相关原因：COPD；糖尿病；慢性心、肾功效不全；易发生误吸；近1年因CAP住院；精神病；脾切除，酗酒；营养不良体温≥40℃或<35℃；呼吸>30/min；心率>120/min；动脉收缩压<90mmHg；意识障碍；存在肺外感染，如败血症等WBC>20×109/L或<4×109/L或PMN<1x109/L；PaO2<60mmHg;PaO2/FiO2<300或PaCO2>50mmHg;肾功不全;Hb<90g/L；Alb<25g/L；血培养阳性或DIC证据；X片显示大于2叶，出现空洞，扩散或胸水。中华结核和呼吸杂志；29（10）651-655社区获得性肺炎PBL教学案例专家讲座第33页门诊病人既往健康，无多重耐药肺炎链球菌（DRSP）感染危险原因：阿奇霉素（强烈推荐，证据级别I级）有合并疾病、免疫抑制状态或免疫抑制药品应用或3个月内应用过抗生素*或有其它DRSP感染危险原因呼吸喹诺酮（强烈推荐，证据级别I级）ß-内酰胺类+大环内酯类（强烈推荐，证据级别I级）在大环内酯类高耐药性(MIC≥16μg/ml)肺炎链球菌感染率较高>25%)地域,无合并症患者,也可考虑使用以上第2条中所列举可选药品(适度推荐,Ⅲ级证据)。MandellLA,etal.ClinicalInfectiousDiseases.;44:S27-S72

社区获得性肺炎PBL教学案例专家讲座第34页CAP经验性抗菌治疗——非ICU住院者病人/病原体首选备选住院（非ICU）伴危险原因或合并症（COPD，肺炎史，糖尿病等）莫西沙星或左氟沙星或加替沙星头孢曲松＋阿奇霉素护理院取得性CAP（G-B如大肠杆菌、肺炎克雷伯杆菌可能性增加）头孢曲松＋阿奇霉素头孢曲松＋多西环素或莫西沙星（左氟沙星、加替沙星）ClinicalInfectiousDiseases;44:S27–72社区获得性肺炎PBL教学案例专家讲座第35页β内酰胺类(头孢噻肟、头孢曲松或舒他西林)+阿奇霉素(Ⅱ级证据)

或β内酰胺类+呼吸氟喹诺酮类(强烈推荐,Ⅰ级证据)

青霉素过敏者，推荐使用氟喹诺酮类或氨曲南

ClinicalInfectiousDiseases;44:S27–72CAP经验性抗菌治疗——ICU住院者社区获得性肺炎PBL教学案例专家讲座第36页抗假单胞菌β内酰胺类(哌拉西林钠/三唑巴坦、头孢吡肟、亚胺培南、美罗培南)+环丙沙星或左氧氟沙星(750mg);或：上述β内酰胺+氨基糖苷类+阿奇霉素;或：上述β内酰胺+氨基糖苷类+抗假单胞菌氟喹诺酮类青霉素过敏者可用氨曲南替换β内酰胺类(适度推荐,Ⅲ级证据)ClinicalInfectiousDiseases;44:S27–72CAP经验性抗菌治疗——ICU住院者

（铜绿假单胞菌感染可能）社区获得性肺炎PBL教学案例专家讲座第37页加用糖肽类如：万古霉素、替考拉宁

或：恶唑烷酮类如：利奈唑胺

(适度推荐,Ⅲ级证据)。CAP经验性抗菌治疗——ICU住院者

（CA-MRSA感染可能者）ClinicalInfectiousDiseases;44:S27–72社区获得性肺炎PBL教学案例专家讲座第38页病人/病原体首选备选老年伴慢性酒精中毒者CAP（肺炎克雷伯杆菌多见）头孢曲松＋阿奇霉素头孢噻肟＋红霉素（或左氟沙星）或：头孢吡肟＋红霉素重症肺炎伴菌血症，肺炎链球菌高度或完全耐药(对大环内酯类，头孢类和青霉素耐药，对呼吸喹诺酮高效)头孢曲松＋莫西沙星（或左氟沙星）万古霉素＋阿奇霉素CAP经验性抗菌治疗——ICU住院者ClinicalInfectiousDiseases;44:S27–72社区获得性肺炎PBL教学案例专家讲座第39页CAP治疗有效评价及处理标准

（48h－72h）有效标准体温下降