脑出血病人的护理专家讲座

内容概要一、病因及发病机制二、临床表现三、治疗关键点四、监测五、护理诊疗/问题六、护理办法脑出血病人的护理专家讲座第1页概述脑出血指原发性非外伤性脑实质内出血。急性期脑出血病死率为30%～40%。脑出血中大脑半球出血占80%，脑干和小脑出血占20%.脑出血病人的护理专家讲座第2页一、病因与发病机制病因1.高血压和脑动脉硬化是脑出血最常见、最主要病因。2.其它如先天性脑血管畸形、颅内动脉瘤、脑动脉炎、血液病等。脑出血病人的护理专家讲座第3页一、病因与发病机制发病机制1.脑动脉管壁外膜和中层比较微弱。2.长久高血压造成动脉血管壁结构改变，形成微小动脉瘤。3.出血部位：豆纹动脉最易出血。4.脑出血——颅内压增高——脑疝脑出血病人的护理专家讲座第4页医5豆纹动脉脑出血病人的护理专家讲座第5页发病机制高血压→脑内A硬化→微血管瘤―→破裂出血高血压→血管痉挛―――→坏死、破裂一、病因与发病机制缺血缺氧BP↑脑出血病人的护理专家讲座第6页

二病理改变：

70％脑出血发生于基底节区壳核及内囊区。出血→血肿→颅内容积↑↓↓↓脑疝―→脑干→死亡脑组织水肿―→颅内压↑脑出血病人的护理专家讲座第7页临床表现1.多见于50岁以上有高血压病史者2.常在情绪激动、用力时发病,多无前驱症状,50％头痛并猛烈3.发展快，几分钟——几小时达高峰4.部分有昏迷、生命体征不稳、颅高压5.血压显著升高、猛烈头痛、呕吐、失语、肢体瘫痪和意识障碍等局灶定位和全脑症状脑出血病人的护理专家讲座第8页临床表现1、基底节区（内囊）出血壳核出血量<30ml或丘脑数毫升出血对侧偏瘫、偏身感觉障碍和同向偏盲(三偏症）①、轻型双眼球不能向病灶对侧同向凝视，失语系豆纹动脉尤其是外侧支破裂所致

脑出血病人的护理专家讲座第9页临床表现基底节区（内囊）出血

壳核出血达30-160ml或丘脑较大量出血对侧偏瘫、偏身感觉障碍和偏盲②、重型高热、昏迷、瞳孔改变呕吐咖啡色样物（应激性溃疡）丘脑膝状动脉和穿通动脉破裂所致

脑出血病人的护理专家讲座第10页临床表现2、脑桥出血脑干出血最常见部位。出血量大（血肿>5ml）,病人马上昏迷、双侧瞳孔缩小如针尖样、呕吐咖啡色样胃内容物、中枢性高热、中枢性呼吸衰竭、四肢瘫痪。多于48小时内死亡。

脑出血病人的护理专家讲座第11页临床表现3、小脑出血

轻者眩晕、频繁呕吐、枕部猛烈疼痛和平衡障碍但无肢体瘫痪（常见临床特点）

重者发病时或发病后12－24小时内出现颅内压快速增高、昏迷、枕骨大孔疝形成而死亡（血肿压迫脑干所造成）脑出血病人的护理专家讲座第12页临床表现4、脑室出血（最为严重）

轻者头痛、呕吐、脑膜刺激征，多无意识障碍及局灶症状。

重者马上昏迷、频繁呕吐、瞳孔呈针尖样缩小之后散大、高热、深大呼吸、四肢弛缓性瘫痪而快速死亡。脑出血病人的护理专家讲座第13页临床表现5、脑叶出血

顶叶出血最常见头痛、呕吐、脑膜刺激征及血性脑脊液（出血破入珠网膜下腔）。偏瘫、偏身感觉障碍、失语、偏盲等局灶症状和体征（出血脑叶局灶定位症状）。脑出血病人的护理专家讲座第14页辅助检验

1、头颅CT或MRI（首选检验项目）

病后马上出现高密度影像。2、尿常规：蛋白尿及尿糖阳性。3、血生化：血尿素氮、血糖、血脂增高等。4、血常规：WBC增高。5、脑脊液（非常规检验）：外观呈血性（血液破入脑室）、压力增高，应严格掌握适应症（可诱发脑疝）6、脑血管造影：动脉瘤、血管畸形征像。脑出血病人的护理专家讲座第15页诊疗关键点1、50岁以上高血压患者2、体力活动或情绪激动时突然发病3、快速出现局灶定位症状和全脑症状4、头颅CT或MRI展现高密度影像脑出血病人的护理专家讲座第16页治疗关键点治疗标准控制血压，预防再出血；控制脑水肿，降低颅内压；维持机体功效；预防并发症。脑出血病人的护理专家讲座第17页治疗关键点（一）控制血压伴随颅内压下降血压也降低；血压高于220/120mmHg时行降压处理。惯用硫酸镁、速尿、卡托普利、倍他乐克等（其作用较缓解）

应将血压控制于较平时略高水平，急性期血压骤然下降提醒病情危重依据患者年纪、病前有没有高血压、病后血压情况等确定最适度血压水平。180/105mmHg以内可观察而不用降压药，

脑出血病人的护理专家讲座第18页国内研究表明，脑出血相对危险度随血压增高而升高。假如将收缩压<140毫米汞柱定为1，则收缩压≥160毫米汞柱时，其相对危险度为16.9;收缩压≥200毫米汞柱时上升至74.2。也就是说，伴随血压升高幅度，脑出血发生可能性会显著增大脑出血病人的护理专家讲座第19页治疗关键点（二）控制脑水肿，降低颅内压★1.甘露醇：是控制脑水肿，降低颅内压首选药。2.速尿：常与甘露醇适用增强脱颅压效果。3.其它：甘油果糖脱水降颅压作用较弱，但极少引发水电解质紊乱注意：甘露醇致肾衰作用脑出血病人的护理专家讲座第20页治疗关键点（三）止血药品：当前意见不一，但多数常规应用6-氨基己酸、对羟基苄胺及止血环酸等止血药。脑出血病人的护理专家讲座第21页治疗关键点（四）外科治疗手术指证：①基底节区出血：出血量≥30ml，可依据病情、出血部位和医疗条件，在适当时机选择微创穿刺血肿去除术或小骨窗开颅血肿去除术，及时去除血肿；大量出血或脑疝形成者，多需外科行去骨片减压血肿去除术，以挽救生命②小脑出血：易形成脑疝，出血量≥10ml，或直径≥3cm，或合并显著脑积水，在有条件医院应尽快手术治疗。③脑叶出血：高龄患者常为淀粉样血管病出血，除血肿较大危及生命或由血管畸形引发需外科治疗外，宜行内科保守治疗。④脑室出血：轻型部分脑室出血可行内科保守治疗；重症全脑室出血（脑室铸形），需脑室穿刺引流加腰穿放液治疗。

脑出血病人的护理专家讲座第22页脑出血病人监测意识监测瞳孔监测生命体征监测神经系统功效监测病情监测心理状态监测脑出血病人的护理专家讲座第23页脑出血病人监测意识评定（GCS评分）睁眼反应语言反应运动反应自动睁眼4回答正确5吩咐动作6呼唤睁眼3回答错误4刺痛定位5刺痛睁眼2只能说话3刺痛躲避4不睁眼1只能发音2刺痛屈曲3

无语言1刺痛强直2

无反应1脑出血病人的护理专家讲座第24页脑出血病人监测瞳孔监测通常伴随昏迷加深，瞳孔对应扩大，对光反射逐步减弱至消失。瞳孔改变差异，常显示脑部病变部位不一样。丘脑、下丘脑受损-瞳孔中度缩小，对光射存在。中脑损害引发瞳孔散大，对光反射消失。脑桥病变造成瞳孔小如针尖。脑出血病人的护理专家讲座第25页脑出血病人监测当发觉双侧瞳孔大小不一致时，须确定何侧为异常。小脑幕切迹压迫动眼神经时，最早出现该侧瞳孔改变，先是短时缩小后才扩大；颈交感神经麻痹综合征（Hornersyndrome）时，该侧瞳孔缩小，但对光反应正常。脑出血病人的护理专家讲座第26页脑出血病人监测生命体征监测（一）体温体温调整中枢紊乱所致高热又称为中枢性高热。脑出血高热特点体温39-40℃以上，连续高热不退，无寒战，是病情危重标志之一。体温分布不均匀，躯体及头部温度高而肢体温度不高。全身皮肤干燥无汗，普通药品降温效果不好，而物理降温有效。脑出血病人的护理专家讲座第27页脑出血病人监测（二）脉搏脉搏减慢结合瞳孔呼吸改变提醒脑疝脉搏细弱血压下降提醒中枢衰竭，是临危表现脑出血病人的护理专家讲座第28页脑出血病人监测（三）呼吸功效监护呼吸率、呼吸幅度呼吸节律肺部听诊呼吸音，肺部Ｘ线检验，可早期发觉肺部异常情况脉搏血氧饱和度监测（SPO2）动脉血气分析脑出血病人的护理专家讲座第29页脑出血病人监测（四）血压监测急性脑出血时血压升高是颅内压增高情况下保持正常脑血流量脑血管自动调控机制。降压药使用仍有争议，过快降压可致低灌注或脑梗死，连续高压可致脑水肿恶化。舒张压提议维持在100mmHg水平，但须小心，预防个体对降压药尤其敏感。急性期后可常规用药控制血压。脑出血病人的护理专家讲座第30页脑出血病人监测神经系统功效监测监测病人是否有视力、视野障碍。监测病人是否有咳嗽、吞咽功效障碍。监测病人是否有失语、失读、失写症。颅内压监测监护仪传感器接头与病人颅腔相连，直接测量颅内压力，也可经过对病人骨窗张力观察间接了解颅内压力。颅内压正常时按压骨窗如压嘴唇，骨窗膨隆且按压时如同压鼻尖则提醒颅内压增高。脑出血病人的护理专家讲座第31页脑出血病人监测神经系统功效监测肌力监测0级完全瘫痪1级肌肉可轻微收缩，但不能产生动作。2级肢体能在床上平移，不能反抗地心引力。3级肢体能抬离床面，但不能反抗阻力。4级肢体能反抗阻力但力量较弱。5级正常肌力。脑出血病人的护理专家讲座第32页脑出血病人监测病情监测1.头痛是脑出血常见症状之一，应监测头痛原因、部位、性质，连续阵发性加剧并伴有喷射性呕吐是高颅压表现，尤其伴有意识障碍应警觉脑疝发生。2.呕吐高颅压所致呕吐为喷射性，呕吐物为咖啡色提醒可能有应急性溃疡。3.出入水量与尿量脑水肿、颅内压增高时惯用大剂量脱水剂，可造成肾功效受损和水电解质紊乱，护士应严密监测。4.腹部情况观察病人是否有腹胀，二便是否正常。脑出血病人的护理专家讲座第33页护理诊疗/问题1．意识障碍与脑出血、脑水肿相关。2．生活自理能力缺点与意识障碍、偏瘫相关。3．有失用综合征危险与意识障碍、偏瘫所致长久卧床相关。4．潜在并发症：脑疝、压疮、肺部感染等脑出血病人的护理专家讲座第34页护理办法1.休息与体位：急性期卧床休息，头抬高15°～30°，保持功效位。以促进脑部静脉回流，减轻脑水肿；保持病房平静，严格限制探视。2.用甘露醇护理：备无结晶甘露醇。选择粗大静脉注射，局部加温。15－30min滴完，防药外渗，观察尿量，电解质情况。脑出血病人的护理专家讲座第35页护理办法3.严密监护:观察神志、瞳孔、生命体征、颅高压、心律失常及并发症脑出血病人的护理专家讲座第36页护理办法4．预防再出血（1）严密监控血压，防止血压过高。（2）防止搬动：病情危重者发病初24～48h内防止搬动，12h内不大幅度翻身。（3）降低刺激：环境平静。集中进行各项护理操作，保持大便通畅，防止屏气用力、猛烈咳嗽、打喷嚏等。（4）头置冰袋或冰帽。脑出血病人的护理专家讲座第37页护理办法5．康复护理（1）肢体康复：（2）语言康复：6.饮食：发病后禁食24－48小时。今后酌情进食或鼻饲。脑出血病人的护理专家讲座第38页护