研究生血液净化专家讲座

连续性血液净化

ContinuousBloodPurification广东医学院从属医院重症医学科皇甫常梅研究生血液净化第1页人工肾脏人肾脏排泄功效调整体液平衡调整电解质平衡调整酸碱平衡分泌生物活性物质部分排泄功效调整体液平衡调整电解质平衡调整酸碱平衡补充活性维生素D使用红细胞生成素研究生血液净化第2页定义或概念经过体外技术去除或补充体内（血液内）一些物质。研究生血液净化第3页类型血透血滤透析滤过血浆置换血液灌流全血/血浆吸附生物性腹透依据治疗时间：

间隙性连续性研究生血液净化第4页ICU现有血液净化技术

CBP(ContinuousBloodPurification)亦称CRRT（continuousrenalreplacementtherapy）IHD(intermittentBlooddialysis)PD（PeritonealDialysis)研究生血液净化第5页ICU病患，怎样选择?肾功效衰竭，撑不下去，要洗肾了!!

单一器官衰竭多重器官衰竭Hemodialysis

生命征象稳定不稳定CRRT主要问題Biochemical/uremiafluidoverload

or

cytokinesCRRTHemodialysis

(假如撑不住話…)研究生血液净化第6页为何选择CRRT?又麻烦又复杂线路一大堆数字一大堆简而言之“扰民”!研究生血液净化第7页研究生血液净化第8页

模拟肾小球工作方式1连续地

2更符合生理

滤出液动脉

静脉

静脉

研究生血液净化第9页CRRT不发达时代…血压太低时，腹膜也”缺血”…研究生血液净化第10页腹膜透析单纯超滤腹膜透析研究生血液净化第11页以后，出现了「CAVH…」东东..即使心会跳，但血打不出去

还是洗不动…AV研究生血液净化第12页Kramer首次描述CAVH(1977)肝素泵超滤液动脉静脉研究生血液净化第13页再来，出现了「CVV…」VV不论血压高不高，一样能够洗!!研究生血液净化第14页ContinuousRenalReplacementTherapy(CRRT)CAVH:ContinuousarteriovenoushemofiltrationCAVHD:ContinuousarteriovenoushemodialysisCAVHDF:ContinuousarteriovenoushemodiafiltrationCVVH:ContinuousvenovenoushemofiltrationCVVHD:ContinuousvenovenoushemodialysisCVVHDF:ContinuousvenovenoushemodiafiltrationAVSCUF:ArteriovenousslowcontinuousultralfiltrationVVSCUF:Venovenousslowcontinuousultralfiltration研究生血液净化第15页血液净化溶质去除原理弥散Diffusion对流Convection吸附Adsorption研究生血液净化第16页HD、CVVHD–Diffusion(扩散)ContinuousVeno-VenousHemodialysis利用「浓度」差研究生血液净化第17页HIGH

浓度LOW

浓度DialysateSolutionBloodInBloodOuttowaste(frompatient)(topatient)CVVHD

ContinuousVeno-VenousHemodialysis(Diffusion)研究生血液净化第18页研究生血液净化第19页CVVH–Convection(对流)ContinuousVeno-VenousHemofiltration利用「压力」差研究生血液净化第20页HIGH压力LOW压力血液

进入血液

排出废物排出(frompatient)(topatient)前、后置换液CVVH

ContinuousVeno-VenousHemofiltration(Convection)(对流)(Convection)研究生血液净化第21页此處不需使用!!研究生血液净化第22页Repl.SolutionDialysateSolutionBloodInBloodOuttowaste(frompatient)(topatient)CVVHDF

ContinuousVeno-VenousHemodiafiltrationHIGH压力LOW

压力(Convection)HIGH

浓度LOW

浓度(Diffusion)研究生血液净化第23页研究生血液净化第24页原理与机制弥散对流吸附500500050000研究生血液净化第25页小分子物质氯化钠SodiumChloride58.5尿素urea60磷酸phosphateacid96肌酐Creatinine113尿酸UricAcid168葡萄糖Glucose180研究生血液净化第26页中分子物质

多肽PeptideA778VitB12VitaminB121355菊糖Inulin5200微球蛋白B2-microglobulin11800肝素Heparin11200肌球蛋白Myoglobin17000因子DFactorD24000白介素1Interleukin-131000蛋白酶Pepsin35000肿瘤坏死因子TumorNecrosisFactor39000-225000

研究生血液净化第27页大分子物质前白蛋白Pre-albumin55000抗凝血酶Antithrombin365000白蛋白Albumin66000血红蛋白Hemoglobin68000凝血酶原Prothrombin68000转铁蛋白Transferrin76500免疫球蛋白GIgG160000纤维蛋白原Fibrinogen341000二聚体Fibronectin(dimer)450000

研究生血液净化第28页CVVHDCVVH研究生血液净化第29页吸附溶质吸附在滤器膜表面、或滤器中活性炭及吸附树脂上，从而到达去除效果应用于血液灌流等模式中研究生血液净化第30页肝素泵血泵P动脉压力表静脉压力表生理盐水AV血液灌流灌流器活性炭树脂碳化树脂阳离子吸附剂免疫吸附剂研究生血液净化第31页血浆分离器肝素泵血泵P动脉压力表静脉压力表生理盐水AV血浆置换血浆成份分离器废弃P补充血浆研究生血液净化第32页免疫吸附利用吸附材料，从血液中特异地或选择地吸附并除去与免疫相关病因物质方法。狭义免疫吸附指利用抗原-抗体反应进行吸附方法，主要用于免疫疾病和肝脏疾病。研究生血液净化第33页血液入口血浆分离器血液滤过器血液出口吸附剂置换液超滤液全血经血浆过滤器后滤出血浆，经吸附柱后与血细胞混合，再经血液滤过器经血液透析后返回体内。研究生血液净化第34页研究生血液净化第35页CBP与血液透析、腹膜透析比较研究生血液净化第36页SepsisinducedARFhemodynamicstabilityCVVHandintermittenthemodialysisareconsideredequivalent

CritCareMedvol.32,No.3研究生血液净化第37页Finally…

HDvsCRRT

OutcomeandMortality??

Nodifference!!JAMA&criticalcaremedicine,研究生血液净化第38页起源及发展史研究生血液净化第39页血液透析（hemodialysis）出现最早19世纪苏格兰化学家ThomasGraham首先提出透析（dialysis）概念。1913年，JohnsHopkins医学院JohnAbel等人用火棉胶制作管状透析器，并称之为人工肾脏（artificialkidney）以水蛭素抗凝，对兔子进行了首次透析。dialysis经过分离透析研究生血液净化第40页77年—Kramer首次将CRRT用于临床82年—美国FDA同意CAVH可在ICU中使用伴随中心静脉单针双腔管创造，衍生出CVVH、VVSCUF、CVVHD、CVVHDF92年—Grootendorst提出HVHF，Ronco提出CHFD95年—国际会议命名CRRT98年—Breen提出ICRRT，Tetta提出CPFA02年—季大玺提出CBP研究生血液净化第41页起源及发展史研究生血液净化第42页起源及发展史研究生血液净化第43页从开始生理盐水作透析液，到醋酸盐、碳酸氢盐，以及复杂配比和监测系统，经历了若干年历程……从天然水蛭，到纯化水蛭素，肝素，纯化肝素，低分子肝素…..从玻璃管外分流，Teflon管外瘘，到动静脉内瘘，移植血管……血液净化发展包含透析液、抗凝剂、血管通路等各个方面……研究生血液净化第44页连续性血液净化命名连续性动静脉血液滤过CAVH连续性肾脏替换治疗CRRT连续性血液净化CBP器官功效支持治疗

MST研究生血液净化第45页当前CBP惯用治疗模式SCUF-迟缓连续超滤SlowContinuousUltrafiltrationCVVH-连续静静脉血液滤过ContinuousVeno-VenousHemofiltrationCVVHD-连续静静脉血液透析ContinuousVeno-VenousHemoDialysisCVVHDF-连续静静脉血液透析滤过ContinuousVeno-VenousHemoDiaFiltration研究生血液净化第46页CBP特点和优越性迟缓、连续治疗过程；血液动力学稳定性溶液和水分去除能力维持尿排泄并保留残余肾功效去除炎症介质改进营养支持研究生血液净化第47页CBP应用严重感染、创伤、中毒、水电解质紊乱，单纯依靠病因疗法仍存在很高死亡率致病性介质危及生命。病因疗法未见疗效时已死亡应用CBP，维持内环境稳定，为病因治疗创造条件，争取时间研究生血液净化第48页CBP可能提供临床疗效无尿，维持水电解质平衡、控制氮质血症无尿，仍能给予药品及营养稳定血流动力学消除各类水肿控制高热及高代谢不停去除致病性物质研究生血液净化第49页急性肾损伤透析治疗指征急性肾损伤何时开始和停顿透析治疗缺乏统一标准急性肾损伤工作组（AKINetwork）年在Vancouver召开会议，复习文件并制订进行相关共识

•急性肾损伤时透析治疗指征

•急性肾损伤时何时开始、何时停顿透析治疗CJASN：3：876研究生血液净化第50页急性肾损伤患者开始透析治疗指征CJASN：3：876指征特点绝对/相对代谢异常BUN>76mg/dl（27mmol/L）相对BUN>100mg/dl（35.7mmol/L）绝对高钾血症>6mEq/L相对高钾血症>6mEq/L伴ECG异常绝对血钾紊乱相对高镁血症>8mEq/L（4mmol/L）相对高镁血症>8mEq/L伴少尿和深腱反射消失绝对研究生血液净化第51页急性肾损伤何时停顿透析治疗？尚无研究回答何时应停顿透析治疗或连续性血液净化治疗决定停顿治疗或改变治疗模式取决于众多原因（病人状态：尿量、容量、血流动力学等；费用、医生经验等）研究生血液净化第52页CJASN：3：876指征特点绝对/相对酸中毒pH>7.15相对pH<7.15绝对双胍类药品相关乳酸酸中毒绝对无尿/少尿RIFLEclassR相对RIFLEclassI相对RIFLEclassF相对液体过负荷利尿剂敏感相对利尿剂拮抗绝对急性肾损伤患者开始透析治疗指征研究生血液净化第53页急性肾损伤何时开始透析治疗？缺乏共识几个小样本研究提醒BUN≤100mg/dl开始透析治疗较BUN>100mg/dl时透析治疗死亡率低，有研究有不一样结论严重高钾血症是透析治疗绝对指征研究生血液净化第54页CBP适应症研究生血液净化第55页

CRRT适应症复杂ARF药品和毒物中毒伴MODSARF严重乳酸酸中毒急性呼吸窘迫综感染性休克严重水电解质及酸碱失衡高热中暑肝功效衰竭挤压综合症急性溶血急性重症胰腺炎心脏体外循环手术预防水负荷研究生血液净化第56页CBP在危重病症救治中作用

1、维持机体血流动力学状态稳定： 2、有效地纠正内环境，水、电解质及酸碱平衡紊乱 3、及时去除机体代谢产物； 4、不停去除炎性介质； 5、代谢控制好，还能给予足够营养支持CBP给危重病症救治赢得机会和时间，有利于提升患者生存机会。

研究生血液净化第57页一、容量负荷过多维持血液透析或急性肾功效衰竭患者，合并充血性心力衰竭、急性肺水肿少尿而又需要大量补液时，如TPN、或各种药品治疗慢性水肿，如腹水、肾性水肿研究生血液净化第58页H2OH2O细胞细胞间质血管H2OH2OCVVH晶体渗透压胶体渗透压滤器研究生血液净化第59页二、去除溶质急性肾衰伴有心血管功效障碍伴有脑水肿伴有高分解代谢有合并症需要静脉营养研究生血液净化第60页三、酸碱和电解质紊乱代谢性酸中毒代谢性碱中毒高或低钠血症高或低钾血症其它研究生血液净化第61页四、非肾脏疾病SIRS、ARDS、MODS急性坏死性胰腺炎挤压综合征心肺旁路药品或毒物中毒肝性脑病降温、复温研究生血液净化第62页临床应用范围急性肾功效衰竭ARF多器官功效衰竭MODSSIRS急性肺水肿/SCUF严重液体超负荷Severeoedema中毒/HDF败血症休克Septicshock/HF高钾血症Hyperthermia/HDorHF横纹肌溶解综合症Rhabdomyolysis/HDF研究生血液净化第63页CRRT

在MODS中应用研究生血液净化第64页研究生血液净化第65页血滤器滤膜生物活性作用内毒素及炎症因子被黏附在滤膜上研究生血液净化第66页SEPSIS与CRRT

（PeakConcentrationHypothesis）CRRTCRRTSIRSTIMESIRS/CARSCARSTIMEIL-1,TNFPAFIL-10

Pro-inflammatoryMediatorsAnti-inflammatoryMediatorsImmunohomeostasisPro/Anti－inflammatoryMediatorsImmunohomeostasisSIRSCARS研究生血液净化第67页CBP治疗MODS优点去除炎症介质可纠正脓毒症造成内环境乱，保持水、电解质、酸碱平衡确保肠外营养方案顺利实施改进心功效经过降低肺组织水份，降低患者对呼吸机依赖研究生血液净化第68页CBP治疗MODS优点不再限于去除代谢毒素,对炎症介质去除,阻断了病理生理过程恶性循环,促进疾病恢复稳定血流动力学,确保营养支持等有独特作用,为危重病症救治创造条件研究生血液净化第69页CBP临床实施建立血管通路血泵应用血液滤过器置换液抗凝液体平衡管理研究生血液净化第70页血管通路VascularAccess中心静脉置管股静脉颈内静脉锁骨下静脉研究生血液净化第71页导管结构与特点双腔导管Double-lumencatheters1.Double-D2.Double-O双导管Double-Catheters1.Dual-Catheter2.Split-Catheter研究生血液净化第72页导管选择关键点能够提供血流量；导管材料；导管型号价格研究生血液净化第73页血滤器Hemofilters种类

polysulfonepolyacrylonitrilepolyamideThehemofiltrationmembraneconsistsofrelativelystraightchannelsofever-increasingdiameterthatofferlittleresistancetofluidflow.研究生血液净化第74页溶质去除血滤器能够自由去除分子量小于100道尔顿溶质和毒素(e.g.urea,creatinine,uricacid,sodium,potassium,ionizedcalciumandalmostalldrugsnotboundtoplasmaproteins).全部CVVH血滤器不能经过白蛋白及其它超出50,000道尔顿物质.研究生血液净化第75页抗凝技术维持体外循环通畅Maintainpatencyofextracorporealcircuit防止出血并发症Avoidsystemicanticoagulation：出血，凝血指标改变；血小板功效紊乱降低膜接触反应，维持滤器功效完整性。保障完整膜表面与血液接触Provideaninertsurfaceforbloodmembraneinteraction降低补体和细胞因子激活Minimizeactivationofcomplementandcytokinecascade降低细胞反应Reducecellularactivation抑制溶质电荷复极InhibitconcentrationrepolarizationFacilitatetransferofchargedmolecules研究生血液净化第76页影响CRRT抗凝治疗原因血液通路和体外循环；管路及导管长度设计。膜特征：几何构型；生物相容性病人特征；败血症和心脏手术后发生ARF病人常出现取得性抗凝血酶3缺乏(AT3)，即便肝素用量足够，亦会出现纤维块形成和滤器凝血。补充AT3可能是有效方法。研究生血液净化第77页肝素Heparin.预处理血滤器:2500u加入2L生理盐水.负荷剂量：5000-10000u(5-10u/kg).维持剂量：300-800u/h(3-12u/kg/h).输入路径：滤器前.目标：活化凝血时间ACT200-250s(150-170).滤器预期寿命；24-36小时；.其它方法：局部肝素化研究生血液净化第78页CRRT凝血部位及原因滤过膜。影响原因；膜材料，膜表面积，设计，膜电荷。原因：血小板激活；接触路径激活。预防：提升血流量。。血管通路。影响原因：插入方式，材料。完整性受损，血容量低，非线性血流。预防：五创伤插入，颈内静脉心房腔内放置，两路或双腔管。静脉壶(Venousairtrap),血液空气接触研究生血液净化第79页CRRT抗凝方法方法滤器预处理起始剂量维持剂量监测优点缺点生理盐水2L滤器前100-250肉眼无抗凝剂滤器有效性差150-250mlml/h肝素2500-100005-10u/kg3-12u/kg/hACT200-250S简单廉价出血倾向，u/2L生理盐水PPT1.5-2血小板降低低分子肝素2L生理盐水40mg10-40mg/6hAnti-Xa100-400u/l出血危险小特殊监测贵局部肝素2500u/2LNS5-10u/kg滤器后3-12ACT200-250S出血降低复杂，TTP

u/kg/h+鱼精蛋白低血压局部2L生理盐水4%枸橼酸钠100-180ml/nACT200-250s无出血，无TTP复杂。需枸橼酸抗凝150-180ml/hQb3%-7%iCa2+0.96-1.2滤器寿命长监测iCa2+