炎症性肠病专题知识培训专家讲座

炎症性肠病（Inflammatoryboweldisease,IBD）炎症性肠病专题知识培训第1页

掌握炎症性肠病临床表现、试验室检验、诊疗、判别诊疗和治疗讲授目标和要求炎症性肠病专题知识培训第2页

炎症性肠病(IBD)是病因不明慢性肠道炎症性疾病，主要包含溃疡性结肠炎（ulcerativecolitis,UC）和克罗恩病（Crohndisease,CD）定义炎症性肠病专题知识培训第3页本病病因不明，当前认为由多原因相互作用所致，主要包含环境、感染、遗传、免疫等原因病因和发病机制炎症性肠病专题知识培训第4页Crohn病Crohn病是病因未明胃肠道慢性炎性肉芽肿性疾病病变多见于末段回肠和临近结肠，各段消化道均可受累，呈节段性分布临床上以腹痛、腹泻、腹块、瘘管形成和肠梗阻为特点，可伴有发烧、贫血、营养障碍及关节、皮肤、眼、口腔黏膜、肝脏等肠外损害有终生复发倾向，重症患者迁延不愈，预后不良。15～30岁多见，欧美多见，我国发病率上升。炎症性肠病专题知识培训第5页病理

侵犯部位：回肠末段与临近右侧结肠者最多见

病变分布呈节段性

病理特点：组织学为全壁性肠炎，肠壁非干酪性肉芽肿性炎

症，裂隙状溃疡炎症性肠病专题知识培训第6页克罗恩病病变部位（阴影部分为病变部位）炎症性肠病专题知识培训第7页临床表现

不一样病例差异较大，多与病变部位、病期及并发症相关炎症性肠病专题知识培训第8页一、消化系统表现腹痛：为最常见症状部位：右下腹或脐周发作特点：间歇性发作，痉挛性疼痛伴有肠鸣，餐后加重，排便后暂时缓解如连续性腹痛、压痛显著，提醒炎症涉及腹膜或腹腔内脓肿形成急腹症：可能是病变肠段急性穿孔所致炎症性肠病专题知识培训第9页腹泻：为常见症状原因：由病变肠段炎症渗出、蠕动增加及继发性吸收不良引发特点：间歇性发作，病程后期为连续性。糊状便，普通无脓血或粘液，病变包括结肠下段或直肠者，可有黏液血便及里急后重腹部肿块:约见10％～20％患者，以右下腹与脐周为多见炎症性肠病专题知识培训第10页瘘管形成：因透壁性炎性病变穿透肠壁全层至肠外组织或器官而形成瘘管。瘘管形成是Crohn病临床特征之一，分为内、外瘘肛门直肠周围病变：瘘管、脓肿形成及肛裂等病变，是部分病人首发症状炎症性肠病专题知识培训第11页二、全身表现发烧：常见全身表现之一，系因为肠道炎症活动或继发感染引发营养障碍：消瘦、贫血、低蛋白血症、维生素缺乏、缺钙致骨质疏松等。因慢性腹泻、食欲减退及慢性消耗等所致急性发作期有水、电解质紊乱炎症性肠病专题知识培训第12页三、肠外表现

部分病人有杵状指、关节炎、虹膜睫状体炎、葡萄膜炎、结节性红斑、坏疽性脓皮病、口腔黏膜溃疡、小胆管周围炎、硬化性胆管炎、慢性肝炎等。偶见淀粉样变性或血栓栓塞性疾病。炎症性肠病专题知识培训第13页并发症肠梗阻：最常见腹腔内脓肿吸收不良综合征急性穿孔、大量便血：偶见中毒性结肠扩张：罕见癌变：1%肠外并发症：胆石症、尿路结石、脂肪肝炎症性肠病专题知识培训第14页试验室和其它检验

贫血，Hb↓，活动期WBC↑，ESR↑，血清白蛋白↓，粪便OB试验(+)

X线检验：

目标：确定病变性质、部位和范围，了解病变严重程度

表现：黏膜皱襞粗乱，纵行溃疡或裂沟，鹅卵石征，假性息肉，多发性狭窄，瘘管形成等征象，病变呈节段性分布。可见跳跃征、线样征

炎症性肠病专题知识培训第15页结肠镜检验：1、节段性分布2、见纵行或匐行性溃疡，溃疡周围黏膜正常或增生呈鹅卵石样鹅卵石征：纵横交织深凹陷性溃疡和裂沟，将残余黏膜分割成许多小块，因为黏膜下病变使黏膜稍隆起，表面呈半球型，周围有溃疡包绕，呈大小不等结节3、肠腔狭窄，炎性息肉，病变肠段之间黏膜外观正常活检：非干酪坏死性肉芽肿炎症性肠病专题知识培训第16页横结肠炎症性肠病专题知识培训第17页回盲部炎症性肠病专题知识培训第18页降结肠炎症性肠病专题知识培训第19页直肠炎症性肠病专题知识培训第20页乙状结肠炎症性肠病专题知识培训第21页诊疗标准Crohn病主要依据病史、X线和结肠镜检验进行综合分析作出临床诊疗。但必需排除肠道感染性疾病或非感染性疾病及肠道肿瘤炎症性肠病专题知识培训第22页WHO标准：①非连续性肠道病变②肠黏膜呈铺路卵石样表现或有纵行溃疡③全层性肠道炎症性病变，伴有肿块或狭窄④结节病样非干酪坏死性肉芽肿⑤裂沟或瘘管⑥肛门病变，有难治性溃疡、肛瘘或肛裂①②③疑诊；加上④⑤⑥之一者可确诊；④加上①②③中两项，也可确诊炎症性肠病专题知识培训第23页判别诊疗需与各种肠道感染性或非感染性疾病及肠道肿瘤判别尤其注意：急性发作时与急性阑尾炎、慢性发作时与肠结核及肠道恶性淋巴瘤、病变单纯累及结肠者与溃疡性结肠炎判别肠结核：最主要炎症性肠病专题知识培训第24页Crohn病与肠结核判别

临床判别

Crohn病肠结核肠外结核灶多无可有腹壁或器官脓肿可有多无肛门直肠病变

可有无活动性便血

可有少见肠瘘

可有少见肠穿孔可有少见PPD皮试

－＋血ADA活性升高无可有粪、尿查抗酸杆菌

多阴性可有阳性术后复发率较高较低抗结核治疗无效疗效很好炎症性肠病专题知识培训第25页治疗目标：控制病情活动、维持缓解及防治并发症普通治疗：饮食调理和营养补充，补充各种维生素及微量元素严重营养不良、肠瘘及短肠综合征者，全胃肠外营养病情重禁食，输液、白蛋白，广谱抗生素腹痛、腹泻者对症治疗糖皮质激素：适用活动期，尤其是以小肠病变为主、有肠外表现者。不能预防复发，泼尼松30～60mg/日，病情缓解后递减维持炎症性肠病专题知识培训第26页免疫抑制剂：适合用于激素疗效不佳或有依赖慢性活动性病例，可降低激素用量乃至停用

硫唑嘌呤

2～2.5mg/(kg·d)。疗程1～2年，可使病情改进或缓解

起效时间：3－6月

副反应：白细胞降低等骨髓抑制表现

甲氨蝶呤

炎症性肠病专题知识培训第27页氨基水杨酸制剂：

①抑制局部和全身炎性反应

②抑制免疫反应

③去除氧自由基，降低肠上皮通透，减轻肠道炎症

控制轻、中度者有一定疗效。尤其是对结肠Crohn病人为首选药品

柳氮磺胺吡啶（SASP）4.0～6.0/日，分4次口服，病情缓解后2.0/日，维持1～2年

5-氨基水杨酸（5-ASA）3.0～4.0/日，分4次口服，病情缓解后2.0/日，维持治疗一年以上炎症性肠病专题知识培训第28页其它：抗生素：甲硝唑、环丙沙星对瘘有一定疗效手术治疗：手术后复发率高

手术适应证：限于完全性肠梗阻、瘘管与脓肿形成、急性穿孔或不能控制大量出血生物制剂：英孚利昔单抗

（抗TNF－a抗体）炎症性肠病专题知识培训第29页溃疡性结肠炎

（ulcerativecolitis）

溃疡性结肠炎：病因未明直肠和结肠慢性非特异性炎性病变，病变限于肠黏膜与黏膜下层临床表现：重复腹泻、粘液脓血便、腹痛本病可发生在任何年纪，多见于20～40岁，男女发病率无显著差异炎症性肠病专题知识培训第30页病理病变部位：位于大肠，呈连续性非节段性分布，多数在直肠、乙状结肠。也可扩展至全结肠，假如累及回肠末端，称为倒灌性回肠炎病变早期：黏膜弥漫性炎症，可见充血、水肿、灶性出血，黏膜面呈弥漫性细颗粒状，组织变脆、触之易出血。有浅溃疡、隐窝脓肿、杯状细胞降低等，病变主要在黏膜层与黏膜下层病程中、晚期：大量肉芽肿组织增生，出现假性息肉，结肠变形缩短，肠腔变窄，少数可癌变炎症性肠病专题知识培训第31页临床表现起病多数迟缓，少数急性起病，偶见暴发起病病程呈慢性经过，发作期与缓解期交替，少数连续并逐步加重诱因：饮食失调、劳累、精神刺激、感染等临床表现与病变范围、病型及病期相关炎症性肠病专题知识培训第32页腹泻原因：主要因为炎症造成大肠黏膜对水钠吸收障碍及结肠运动功效失常所致特点：黏液脓血便（活动期主要表现）腹痛：疼痛程度不一部位：左下腹特点：隐痛，阵痛，有疼痛—便意—便后缓解规律中毒性巨结肠，连续性猛烈腹痛其它：常有腹胀，食欲不振、恶心、呕吐等

消化系统症状炎症性肠病专题知识培训第33页体征轻、中型者左下腹轻压痛，条状包块重型和暴发型者：显著压痛和鼓肠中毒性结肠扩张、肠穿孔等并发症时可出现腹膜炎炎症性肠病专题知识培训第34页全身表现活动期：低热或中等发烧，重症或有合并症者高热，心率增快病情进展与恶化患者:衰竭、消瘦、贫血、水电解质失衡、低蛋白血症、营养障碍等肠外表现

同Crohn病所见肠外表现炎症性肠病专题知识培训第35页按本病病程、程度、范围及病期进行综合分型依据病程经过分型：初发型、慢性复发型、慢性连续型、急性暴发型依据病情严重程度分型①轻型：腹泻4次/d以下，无全身症状，血沉正常②中型：介于轻、重度之间，普通指腹泻4次/d以上，仅伴有轻微全身表现③重型：腹泻6次/d以上，有显著粘液血便，T＞37.7℃，P＞90次/min，Hb≤75g/L，ESR＞30mm/h，血清白蛋白＜30g/L，短期内体重显著减轻临床分型炎症性肠病专题知识培训第36页依据病变范围分型：

直肠炎

直肠乙状结肠炎

左半结肠炎

广泛性或全结肠炎（倒灌性）

区域分布者称区域性结肠炎依据病期可分为:

活动期

缓解期炎症性肠病专题知识培训第37页并发症1.中毒性结肠扩张：多发生于暴发型或重症病人，毒血症显著，脱水、电解质紊乱，鼓肠，腹部压痛，肠鸣音消失，WBC↑↑X线腹部平片：结肠扩张，结肠袋消失可引发急性穿孔。常因低钾、钡灌肠、使用抗胆碱药或鸦片酊诱发2.直肠结肠癌变3.其它并发症：

肠大出血发生率约3%，肠穿孔、肠梗阻，偶见瘘管形成、肛门直肠周围脓肿

炎症性肠病专题知识培训第38页试验室检验和其它检验1.血液检验：Hb：中、重度患者下降WBC：活动期升高ESR↑及C反应蛋白↑：活动期之标志血清白蛋白↓水电解质失衡PT延长炎症性肠病专题知识培训第39页2.粪便检验：常规检验：常有粘液、脓血便，镜检有RBC、WBC及巨噬细胞病原学检验：排除感染性结肠炎常规致病菌培养新鲜粪便找阿米巴滋养体及包囊血吸虫卵及孵化炎症性肠病专题知识培训第40页3.本身抗体检测

特异性抗体特异性UCp－ANCA14％～98％（抗中性粒细胞胞浆抗体）CDASCA56％～92％（抗酿酒酵母抗体）炎症性肠病专题知识培训第41页4.结肠镜检验,特征性病变有：①黏膜粗糙呈细颗粒状，黏膜血管含糊，质脆易出血②黏膜有多发性浅表溃疡，其形态、大小不一，呈弥漫性分布，附有脓血性分泌物，黏膜弥漫性充血、水肿③可见假性息肉（炎性息肉）形成，结肠袋往往变钝或消失活检：见炎症表现，可有糜烂、溃疡、隐窝脓肿、腺体排列异常、杯状细胞降低及上皮改变炎症性肠病专题知识培训第42页早期溃结直肠炎症性肠病专题知识培训第43页早期（轻度）溃结

直肠炎症性肠病专题知识培训第44页中度溃结直肠炎症性肠病专题知识培训第45页溃结乙状结肠，中度炎症性肠病专题知识培训第46页溃结降结肠，中重度炎症性肠病专题知识培训第47页溃结脾曲炎症性肠病专题知识培训第48页溃结横结肠炎症性肠病专题知识培训第49页5.X线钡剂灌肠检验：

目标：①确定病变部位和范围

②了解病变活动性和严重性

③确诊并发症和判别诊疗表现：①黏膜粗乱或有细颗粒改变②多发性浅溃疡，表现为管壁边缘毛糙呈毛刺状或锯齿状，以及见小龛影或条状存钡区，也可见多个小原形充盈缺损③结肠袋消失，肠壁变硬、肠管缩短、变细，可呈铅管状④息肉形成炎症性肠病专题知识培训第50页慢性细菌性痢疾阿米巴肠炎慢性血吸虫病大肠癌肠易激综合征Crohn病判别诊疗炎症性肠病专题知识培训第51页项目结肠Crohn病溃疡性结肠炎症状有腹泻但脓血便少脓血便多见病变分布呈节段性病变连续直肠受累少见绝大多数受累末段回肠受累多见少见肠腔狭窄多见、偏心性少见、中心性瘘管形成多见罕见内镜表现纵行或匍行溃疡伴周围黏膜正常或鹅卵石样改变溃疡浅，黏膜弥漫性充血、水肿，颗粒状、脆性增加病理改变节段性全壁炎，有裂隙状溃疡，非干酪性肉芽肿病变主要在黏膜层，有浅溃疡、隐窝脓肿，杯状细胞降低溃疡性结肠炎与结肠Crohn病判别炎症性肠病专题知识培训第52页治疗

控制急性发作，维持缓解，降低复发，防治并发症普通治疗：强调休息、饮食和营养纠正水、电解质失衡输血改进贫血，输白蛋白等病情严重者禁食、静脉营养开展心理治疗腹痛、腹泻对症