周树生经胸壁心脏超声容量评估和指导建议建议快速补液试验

周树生经胸壁心脏超声容量评估和指导建议建议快速补液试验Thisstudyof2,289patientsincludedprospectivelyfromtwodifferentcohortsinaquaternary-levelprovincialreferralhospitalinBC,Canada.(47.75%)CritCareMed.

Jul22

周树生经胸壁心脏超声容量评估和指导建议建议快速补液试验2/52在管理血流动力学不稳定患者中，常见策略是提升心排血量和组织灌注，故评定患者容量状态极其主要；对评定容量状态容量无反应患者，增加容量负荷不但不能引发心输出量增加，反而会增加组织水肿及缺氧，故在进行快速补液时应首先对患者进行容量评定。JIntensiveCareMed.Sep-Oct;24(5):329-37Techniquesforassessmentofintravascularvolumeincriticallyillpatients周树生经胸壁心脏超声容量评估和指导建议建议快速补液试验3/52德国生理学家OttoFrank英国生理学家StarlingFrank-Starling机制周树生经胸壁心脏超声容量评估和指导建议建议快速补液试验4/52静态前负荷参数：前负荷压力指标（CVP）及前负荷容量指标（全心舒张末期容积，GEDV）；动态前负荷参数：收缩压变异率（SPV）、脉压变异率（PPV）、每搏变异率（SVV）及被动抬腿试验（PLR）等。CardiovascUltrasound.Oct6;6:49.WorldInteractiveNetworkFocusedonCritical

Ultrasound

(WINFOCUS)周树生经胸壁心脏超声容量评估和指导建议建议快速补液试验5/52血压（BP）：失血量达18%依然能够经过提升血管阻力来维持相对正常MAP;中心静脉压（CVP）和肺动脉楔压(PAWP)：经过压力代容积来反应心脏前负荷，均受到心脏顺应性，机械通气和血管张力等原因影响；周树生经胸壁心脏超声容量评估和指导建议建议快速补液试验6/52周树生经胸壁心脏超声容量评估和指导建议建议快速补液试验7/52超声FATE(focusassessedtransthoracicecho)草案周树生经胸壁心脏超声容量评估和指导建议建议快速补液试验8/52Researchhassuggestedthatvolumeresponsivenesscanbedefinedasa15%increaseinstrokevolume(SV)orcardiacoutput(CO)aftera500mlinfusion.AnesthAnalg.Nov;111(5):1180-92Acriticalreviewoftheabilityofcontinuouscardiacoutputmonitorstomeasuretrendsincardiacoutput周树生经胸壁心脏超声容量评估和指导建议建议快速补液试验9/52床旁超声下腔静脉直径（IVCD）测量方法KoreanJInternMed;29:241-245一、床旁超声预测容量反应之下腔静脉直径（IVCD）周树生经胸壁心脏超声容量评估和指导建议建议快速补液试验10/52JEmergMed.Apr;42(4):429-36一、床旁超声预测容量反应之下腔静脉直径（IVCD）在容量反应时，下腔静脉直径改变与CVP含有相关性(P＜0.001)，下腔静脉直径在1-2CM范围含有较高特异性和敏感性.(A)Subxiphoid,transverseorientation,atendinspiration.(B)Subxiphoid,longitudinalorientation,atendinspiration.周树生经胸壁心脏超声容量评估和指导建议建议快速补液试验11/52inferiorvenacavadiameter(IVCD)andcentralvenouspressurevalue(CVP)PakJMedSci.Mar;30(2):310-5.下腔静脉长轴切面周树生经胸壁心脏超声容量评估和指导建议建议快速补液试验12/52IVC=inferiorvenacava;CVP=centralvenouspressure.Statisticallyrelationship

betweenIVCandCVPpressuresPakJMedSci.Mar;30(2):310-5.结论：自主呼吸患者，下腔静脉直径改变能够预测容量反应周树生经胸壁心脏超声容量评估和指导建议建议快速补液试验13/52下腔静脉扩张指数(dIVC)＝(Dmax(吸气末)-Dmin(呼气末))／DminIntensiveCareMed.Sep;30(9):1740-630-minvolumeexpansion(7ml/kg)using4%modifiedfluidgelatin二、床旁超声预测容量反应之下腔静脉扩张指数(dIVC)BaselineAftervolumeexpansion周树生经胸壁心脏超声容量评估和指导建议建议快速补液试验14/52RespiratorychangesininferiorvenacavadiameterarehelpfulinpredictingfluidresponsivenessinventilatedsepticpatientsIntensiveCareMed.Sep;30(9):1740-6机械通气患者，dIVC＞18％，预测容量反应性敏感性和特异性均在90％以上.周树生经胸壁心脏超声容量评估和指导建议建议快速补液试验15/52下腔静脉呼吸改变率（△DIVC）=（Dmax-Dmin)/(Dmax+Dmin)IntensiveCareMed.Sep;30(9):1834-7三、床旁超声预测容量反应之下腔静脉呼吸改变率（△DIVC）Astudied39mechanicallyventilatedpatientswithsepticshock.周树生经胸壁心脏超声容量评估和指导建议建议快速补液试验16/52Individualvalues(opencircles)andmean±SD(closedcircles)oftheminimumDIVC,maximumDIVCand△DIVCbeforvolumeloadinginresponder(R)andnon-responder(NR)patients.*P<0.05RvsNR下腔静脉呼吸改变率＞12％，预测容量反应性阳性和阴性分别为93％和92％.IntensiveCareMed.Sep;30(9):1834-7周树生经胸壁心脏超声容量评估和指导建议建议快速补液试验17/52四、床旁超声预测容量反应之下腔静脉塌陷指数（IVCC）下腔静脉塌陷指数(IVC-CI):（Dmax-Dmin）/DmaxJAmCollSurg.Jul;209(1):55-61周树生经胸壁心脏超声容量评估和指导建议建议快速补液试验18/52JACCCardiovascImaging.Sep;4(9):938-45下腔静脉≥2cm(准确度88％)和下腔静脉塌陷＜40％(准确度68％)是确定右心房压＞10mmHg较高精度比组合（RAP=0～8mmHg）下腔静脉塌陷指数预测右心房压力（RAP）周树生经胸壁心脏超声容量评估和指导建议建议快速补液试验19/52IntensiveCareMed.Apr;36(4):692-6IVC-CI指导心衰患者迟缓超滤（SCUF）治疗Hypotensionwasobservedonlyinthosepatients(2/24)whoreachedanIVCCI＞30%.Inalltheotherpatients,asignificantincreaseinIVC-CIwasobtainedwithouthemodynamicinstabilityMeanUFtimewas20.3±4.6hwithameanvolumeof287.6±96.2mlh-1andatotalultrafiltrateproductionof5,780.8±1,994.6ml.周树生经胸壁心脏超声容量评估和指导建议建议快速补液试验20/52IVC-CItoguidefluidremovalinslowcontinuousultrafiltration:apilotstudyIntensiveCareMed.Apr;36(4):692-6IVCultrasoundisarapid,simple,andnon-invasivemeansforbedsidemonitoringofintravascularvolumeduringSCUFandmayguidefluidremovalvelocity.周树生经胸壁心脏超声容量评估和指导建议建议快速补液试验21/52AmJEmergMed.Aug;31(8):1208-14Cutoffvalues=ADHFwereLVEF＜45%,IVC-CI＜20%,and≥10B-lines.LVEF、IVC-CIandB-lines联合诊疗急性呼吸困难心衰患者周树生经胸壁心脏超声容量评估和指导建议建议快速补液试验22/52锁骨下静脉和下腔静脉塌陷指数（IVC-CIandSCV-CI）JSurgRes.Sep;184(1):561-6周树生经胸壁心脏超声容量评估和指导建议建议快速补液试验23/52SCV-CIversusIVC-CI.Linearregressiondemonstratesacceptablecorrelationbetweenthetwomeasurementmodalities(R2[0.61).(Colorversionoffigureisavailableonline.)MeasurementbiasplotcomparingIVC-CIandSCV-CIacrossabroadrangeofcollapsibilityvalues.JSurgRes.Sep;184(1):561-6锁骨下静脉和下腔静脉塌陷指数（IVC-CIandSCV-CI）周树生经胸壁心脏超声容量评估和指导建议建议快速补液试验24/52CritCareMed.Mar;41(3):833-41Point-of-careultrasoundtoestimatecentralvenouspressure:acomparisonofthreetechniques下腔静脉直径比下腔静脉塌陷指数与CVP更含有相关性R2=0.58R2=0.21R2=0.16周树生经胸壁心脏超声容量评估和指导建议建议快速补液试验25/52TestCharacteristicsofThreeUltrasoundTechniquesinPredictingCVP<10mmHgCritCareMed.Mar;41(3):833-41Amongspontaneouslybreathingpatientswithoutvasopressorsupport,themaximalICVDisamorerobustestimateofCVPthantheIVCCIortheIJVSR（颈内静脉纵横比）.周树生经胸壁心脏超声容量评估和指导建议建议快速补液试验26/52五、床旁超声预测容量反应之舒张末期容积（LVEDA、GEDV）*pValuebaselinevhemorrhage;†pValuehemorrhagevhypervolemia;‡pValuebaselinevhypervolemiaJCardiothoracVascAnesth.Oct;21(5):650-4周树生经胸壁心脏超声容量评估和指导建议建议快速补液试验27/52JCritCare.Jun;27(3):325.e7-13全心舒张末期容积（GEDV）预测容量反应＊P＜0.05(BLnonrespondervsBLresponder)周树生经胸壁心脏超声容量评估和指导建议建议快速补液试验28/52全心舒张末期容积（GEDV）预测容量反应JCritCare.Jun;27(3):325.e7-13周树生经胸壁心脏超声容量评估和指导建议建议快速补液试验29/52六、床旁超声预测容量反应之主动脉(AO)ΔPeak是用从左室流出道水平测得吸气时主动脉内最大峰值血流速和呼气时最小峰值血流速之差与二者平均值比率。公式以下(Vpeakmax和Vpeakmin分别表示最大和最小峰值血流速):

Δpeak＝(Vpeakmax-Vpeakmin)［(Vpeakmax+Vpeakmin/2]×100％。机械通气患者主动脉峰值血流速度呼吸变异率(Δpeak)或主动脉速度时间积分呼吸改变率(ΔVTI)代表了容量反应性改变幅度及前负荷。周树生经胸壁心脏超声容量评估和指导建议建议快速补液试验30/52六、床旁超声预测容量反应之主动脉(AO)在心尖五腔心断面，左心室流出道能够测量主动脉瓣速度时间积分（VTI）公式以下(VTImax和VTImin分别表示主动脉瓣速度时间积分最大和最小值):

ΔVTI＝（VTImax-VTImin)/[(VTImax+VTImin)/2]×100%机械通气患者主动脉峰值血流速度呼吸变异率(Δpeak)或主动脉速度时间积分呼吸改变率(ΔVTI)代表了容量反应性改变幅度及前负荷。周树生经胸壁心脏超声容量评估和指导建议建议快速补液试验31/52机械通气患者主动脉峰值血流速度呼吸变异率(Δpeak)能够预测容量反应PediatrCardiol.Nov;31(8):1166-70.主动脉峰值血流速度呼吸变异率(Δpeak)预测容量反应周树生经胸壁心脏超声容量评估和指导建议建议快速补液试验32/52Chest.Mar;119(3):867-73.Δpeak预测机械通气脓毒症患者容量反应Thebestcut-offfor∆Vpeakaowas12%,withsensitivity,specificity,andpositiveandnegativepredictivevaluesof81.2%,85.7%,93%and66.6%.∆PS=respiratoryvariationsinsystolicarterialpressure(SPV);∆PP=respiratoryvariationsinpulsepressure(PPV)周树生经胸壁心脏超声容量评估和指导建议建议快速补液试验33/52Chest.Mar;119(3):867-73.Δpeak预测机械通气脓毒症患者容量反应Δpeak∆PS=respiratoryvariationsinsystolicarterialpressure(SPV);∆PP=respiratoryvariationsinpulsepressure(PPV)∆PP∆PSPulsedDopplerbeforeVEaccuratelypredicttheeffectsofVE,∆PSand∆PPareoflittlevalueinventilatedchildren周树生经胸壁心脏超声容量评估和指导建议建议快速补液试验34/52A10-secondfluidchallengeguidedbytransthoracicechocardiographycanpredictfluidresponsiveness研究方法：前瞻性研究，55例机械通气患者。10秒以上输液晶体溶液50毫升，另外450毫升15分钟输注。心输出量（CO），每搏量（SV），主动脉速度时间指数（VTI），与左室射血分数（LVEF）被统计。评定内容：特征曲线下面积（AUC）：ΔCo50，Δco500，Δvti50WuY,ZhouS,LiuB.etal.CriticalCare,18:R108对机械通气患者ΔVTI能够评定容量反应性周树生经胸壁心脏超声容量评估和指导建议建议快速补液试验35/52WuY,ZhouS,LiuB.etal.CriticalCare,18:R108A10-secondfluidchallengeguidedbytransthoracicechocardiographycanpredictfluidresponsivenessPatientcharacteristicsstratifiedbyfluidrespondersandnon-respondersatbaseline周树生经胸壁心脏超声容量评估和指导建议建议快速补液试验36/52WuY,ZhouS,LiuB.etal.CriticalCare,18:R108A10-secondfluidchallengeguidedbytransthoracicechocardiographycanpredictfluidresponsivenessHemodynamicvariablesweremeasuredatbaseline,duringvolumeexpansion周树生经胸壁心脏超声容量评估和指导建议建议快速补液试验37/52WuY,ZhouS,LiuB.etal.CriticalCare,18:R108A10-secondfluidchallengeguidedbytransthoracicechocardiographycanpredictfluidresponsiveness(A)CorrelationbetweenΔVTI50(%)andΔVTI500(%).(B)CorrelationbetweenΔCO50(%)andΔCO500(%)周树生经胸壁心脏超声容量评估和指导建议建议快速补液试验38/52WuY,ZhouS,LiuB.etal.CriticalCare,18:R108A10-secondfluidchallengeguidedbytransthoracicechocardiographycanpredictfluidresponsivenessBlandandAltmandiagrambetweenvariationofcardiacoutput(A)andvariationofvelocitytimeindex(B)after50-mlor500-mlvolumeexpansion.周树生经胸壁心脏超声容量评估和指导建议建议快速补液试验39/52WuY,ZhouS,LiuB.etal.CriticalCare,18:R108A10-secondfluidchallengeguidedbytransthoracicechocardiographycanpredictfluidresponsiveness周树生经胸壁心脏超声容量评估和指导建议建议快速补液试验40/52A10-secondfluidchallengeguidedbytransthoracicechocardiographycanpredictfluidresponsivenessIndividualvaluesofΔVTI50(%)(A),ΔSV50(%)(B),andΔCO50(%)(C)afterinfusionof50mloffluidover10secondschangedinpatientswithvolumeexpansion-inducedchangesinstrokevolume(SV)ofatleast10%(responders)andlessthan10%(non-responders).WuY,ZhouS,LiuB.etal.CriticalCare,18:R108Incriticallyillpatients,thevariationofCOandVTIaftertheadministrationof50-mlcrystalloidsolutionover10seconds(ΔCO50andΔVTI50)canaccuratelypredictfluidresponsiveness.周树生经胸壁心脏超声容量评估和指导建议建议快速补液试验41/52对机械通气血流动力学不稳定患者ΔVTI能够评定容量反应性Anesthesiology.Sep;115(3):541-7.ΔVTI=主动脉速度时间积分呼吸改变率周树生经胸壁心脏超声容量评估和指导建议建议快速补液试验42/52KardiolPol.Mar;67(3):265-71.Variabilityofaorticbloodflowpredictsfluidresponsivenessinspontaneouslybreathinghealthyvolunteers研究背景：Echomeasurementofrespiratoryvariationsofaorticbloodvelocityinventilatedshockpatientscanaccuratelypredicttheeffectofvolumeexpansion.目标：Toassesswhetherrespiratoryvariabilityofpeakaorticbloodflowvelocity(ΔVpeak)andofaorticvelocitytimeintegral(ΔVTI)reflectspreload-dependentchangesofcardiacindex(CI)andwhetheritpredictsfluidresponsivenessinhealthyspontaneouslybreathingvolunteers.结论：ΔVpeak和ΔVTI与前负荷改变时CI亲密相关，并证实在自主呼吸患者也一样能够预测容量反应性.ΔVpeak=主动脉峰值血流速度呼吸变异率；ΔVTI=主动脉速度时间积分呼吸改变率周树生经胸壁心脏超声容量评估和指导建议建议快速补液试验43/52CritCare.;13(5):R142.doi:10.1186/cc8027机械通气患者肱动脉峰值流速改变率预测容量反应性ΔPPrad=桡动脉脉搏压力改变率;ΔVpeakbrach=肱动脉峰值流速呼吸改变率;ΔSVVigileo=FloTrac传感器和Vigileo监护系统七、床旁超声预测容量反应之外周动脉周树生经胸壁心脏超声容量评估和指导建议建议快速补液试验44/52机械通气患者肱动脉峰值流速改变率预测容量反应性机械通气患者,深吸气时肱动脉ΔVpeakbrach>10%预测液体反应敏感性为74%,