伤寒与副伤寒患者的护理

伤寒与副伤寒患者的护理传染病护理学患者，女，67岁，于2周前开始出现发热、头痛症状，随后体温逐渐升高，近1周来持续发热，体温为39~39.5℃，食欲明显下降，乏力、腹泻，粪便不成形，粪便中无黏液脓血，每日排便2~3次，无里急后重，发病前有外出就餐史。查体：T39℃，P每分钟100次。患者意识清楚，精神状态差；肝脏于剑突下5cm、右肋缘下3cm可触及，质硬，有触痛；胸腹部可见淡红色斑丘疹。实验室检查：血常规检查显示白细胞计数3.6×109/L；中性粒细胞63％；肥达反应“O”抗体凝集效价为1∶160，“Ｈ”抗体凝集效价为1∶320。案例分析：（1）该患者可能的医疗诊断是什么？有哪些诊断依据？（2）该患者的治疗原则是什么？（3）针对该患者，护士应采取的护理措施有哪些？案例导入伤寒（typhoidfever）是伤寒沙门菌引起的急性肠道传染病。伤寒以持续发热、相对缓脉、全身中毒症状与消化道症状、玫瑰疹、肝大、脾大、白细胞减少等为特征。肠出血、肠穿孔为伤寒主要的严重并发症。副伤寒(paratyphoidfever)是由甲、乙、丙3型副伤寒沙门菌引起的急性传染病，包括副伤寒甲、副伤寒乙、副伤寒丙3种。我国成人以副伤寒甲为主，儿童以副伤寒乙多见。副伤寒甲、副伤寒乙可引起肠黏膜层炎症性病变，溃疡少而表浅，但病变范围广泛。副伤寒在流行病学、发病机制、病理变化、临床表现、诊断与治疗、护理措施方面与伤寒基本相同，故本节主要阐述伤寒患者的护理。伤寒沙门菌属于沙门菌属中的D群，革兰染色阴性，呈短杆状，有鞭毛，能运动，不形成芽胞，无荚膜，在普通培养基中能生长，在含胆汁的培养基中生长更佳。伤寒沙门菌具有菌体O抗原，鞭毛H抗原和表面Vi抗原，机体感染后可产生相应的抗体。肥达反应（血清凝集反应）主要检测患者血清中的O和H抗体，有助于伤寒的临床诊断。Vi抗体的效价低，临床诊断意义不大，但大多数带菌者的Vi抗体为阳性，因此其有助于发现慢性带菌者。菌体裂解时释放的内毒素在伤寒的发病过程中起主要致病作用。1.1病原学SWOT1.传染源患者与带菌者均是伤寒的传染源。伤寒患者在潜伏期末即有传染性，以起病后2～4周排菌量最多，传染性最强；恢复期后排菌量少。2.传播途径伤寒沙门菌通过消化道途径传播，即粪-口途径。病菌经患者的粪便排出，通过被污染的水或食物、日常生活接触、苍蝇、蟑螂等传播。3.人群易感性人对伤寒普遍易感，病后可获得持久的免疫力，再次发病者极少。但伤寒与副伤寒不产生交叉免疫，故伤寒病后可感染副伤寒。4.流行特征世界各地均有伤寒发生，以热带、亚热带地区多见。随着经济的发展与社会卫生状况的改善，伤寒的发病率呈下降趋势。1.2流行病学伤寒沙门菌进入人体后是否致病与感染细菌的数量、菌株的毒力、机体免疫状况等有密切的关系。少量伤寒沙门菌可被胃酸杀灭而不致病。若入侵菌量较大、菌株毒力较强、机体免疫功能低下，未被胃酸杀灭的细菌进入小肠，部分会被巨噬细胞吞噬，并在巨噬细胞内繁殖。在病程第2～3周，伤寒沙门菌继续随血流播散至全身。在胆囊中大量生长繁殖的伤寒沙门菌随胆汁进入肠道，部分随粪便排出，部分再次侵入肠道淋巴组织，使原已致敏的肠道淋巴组织产生严重的炎症反应，导致坏死、脱落、溃疡形成，此时临床表现为极期。1.3发病机制伤寒的病理特点是全身单核-巨噬细胞系统的增生性反应。以回肠下段集合淋巴结、孤立淋巴滤泡的病变较为显著。第1周淋巴组织增生，第2周肿大的淋巴结发生坏死，第3周坏死组织脱落形成溃疡，病变波及病灶血管时可引起肠出血，溃疡深达浆膜层可导致肠穿孔。第4周后溃疡逐渐愈合，不留瘢痕。在肠外脏器中，脾脏与肝脏的病变最显著。脾大，包膜紧张，显微镜下可见红髓明显充血，亦可见灶性坏死，并可见伤寒结节。肝大，显微镜下可见肝细胞肿胀、变性、灶性坏死，亦可见伤寒结节。1.4病理生理伤寒的潜伏期为7～23天，一般为10～14天。根据临床表现，伤寒可分为典型伤寒和非典型伤寒。1.典型伤寒典型伤寒的临床经过分为以下4期：（1）初期。病程初期（病程第1周），患者起病大多缓慢，以畏寒、发热为最早出现的症状，并常伴有全身不适、乏力、食欲减退、咽痛和咳嗽等症状。（2）极期。极期（病程第2～3周）患者可有以下临床表现：①高热。热型多为稽留热，少数为弛张热或不规则热，发热可持续10～14天。②消化道症状。③神经系统症状。患者可出现神志恍惚、表情淡漠、反应迟钝、呆滞、听力减退等伤寒面容表现。④循环系统症状。患者常有相对缓脉或重脉，儿童及有心肌损害者的相对缓脉不明显。⑤肝大、脾大。病程第1周末，患者可有脾大、质软，伴有压痛；肝大，并发中毒性肝炎时可见黄疸或肝功能异常。⑥皮疹。（3）缓解期。在缓解期（病程第3～4周），患者的体温下降，食欲逐渐好转，腹胀逐渐消失，肿大的脾脏开始回缩。此期仍有可能出现各种并发症。（4）恢复期。在恢复期（病程第5周），患者的体温恢复正常，临床症状消失，通常1个月左右可完全康复。1.5临床表现2.非典型伤寒除上述典型伤寒外，伤寒还有轻型、迁延型、逍遥型、暴发型、小儿型及老年型等不典型的临床类型。（1）小儿伤寒。小儿伤寒的临床表现不典型，患儿起病较急，热型多为弛张热，胃肠道症状明显，肝、脾大较常见，易并发支气管肺炎。患者的外周血白细胞数一般不减少，甚至可增高。（2）老年伤寒。老年伤寒的临床表现不典型，患者通常发热温度不高，但易出现虚脱，常可并发支气管肺炎和心力衰竭，胃肠功能持续性紊乱，记忆力减退，病程迁延5周以上，恢复较慢，死亡率较高。3.并发症（1）肠出血。肠出血为伤寒常见的并发症，多见于病程第2～4周。（2）肠穿孔。肠穿孔为伤寒最严重的并发症，见于病程第2～4周，好发于回肠末端。伤寒的来源美国首位被发现的伤寒健康带菌者本名叫玛丽·梅伦，也常被人们称为“伤寒玛丽”。1906年，玛丽为纽约银行家华伦一家做厨师，同住的11个人中有6个人患病。专家将目标锁定在玛丽身上。调查发现，在玛丽过去7年里的工作地点都曾暴发过伤寒。1915年，纽约一家妇产科医院暴发伤寒，传染源仍是玛丽。此后，玛丽一直被隔离在一座小岛上。1938年，玛丽去世。知识链接1.血常规检查患者的白细胞减少，并伴中性粒细胞减少、嗜酸性粒细胞减少或消失。嗜酸性粒细胞计数随病情的好转而恢复正常，复发时再度下降或消失，对伤寒的诊断与病情判断有一定参考价值。1.6辅助检查（1）血培养。血培养为最常用的确诊伤寒的依据。病程第1～2周，血培养阳性率为80%～90%，第3周约为50%，第4周以后不易检出。（2）骨髓培养。骨髓培养阳性率高于血培养，阳性持续时间亦较长，对已用抗生素治疗、血培养阴性者尤为适用。（3）粪便培养。病程第3～4周，粪便培养阳性率最高，用于慢性带菌者的检查。（4）尿培养。病程第3～4周，尿培养阳性率最高。2.细菌培养3.免疫学检查（1）肥达反应。从病程第2周开始，伤寒抗体的阳性检出率逐渐增加，第4周最高，可达80％，并可持续数月。菌体(O)抗体凝集效价在1∶80且鞭毛(H)抗体在1∶160或以上时，可确定为肥达反应阳性。肥达反应应每周复验1次，效价逐渐上升则诊断价值更大。Vi抗体的检测有助于伤寒慢性带菌者的调查，效价在1∶32以上时意义大。（2）特异性抗原或抗体。特异性抗原或抗体均有助于伤寒的诊断。1.一般治疗发热者可应用物理降温，不宜用发汗退热药，以免发生虚脱。对腹胀、便秘者应给予对症处理。对中毒症状严重的患者，在足量有效抗生素治疗的同时可短期加用小剂量肾上腺皮质激素，以减轻毒血症症状。2.病原治疗（1）喹诺酮类药物。此类药物抗菌谱广、耐药发生率低、杀菌作用强、在体内分布广、使用方便。（2）头孢菌素。第二、三代头孢菌素对伤寒沙门菌有强大的抗菌活性，不良反应轻，尤其适用于孕妇、儿童及哺乳期妇女。（3）氯霉素。对青霉素敏感的病例可选用氯霉素。1.7治疗要点3.并发症治疗（1）肠出血。患者应绝对卧床休息，暂禁饮食或只进少量流质食物，可应用止血药，适量输液或输新鲜血，注意水、电解质平衡。（2）肠穿孔。临床应及早确诊，及早处理。患者应禁食、行胃肠减压，静脉输液维持水、电解质平衡及热量供应。4.预防（1）管理传染源。临床应及早隔离、治疗患者，待其体温正常后15天或体温正常后每隔5天做粪便培养1次，连续2次阴性则可解除隔离。（2）切断传播途径。切断传播途径为预防伤寒的关键，包括加强对粪便、水源、饮食卫生的管理，消灭苍蝇，养成良好的个人卫生习惯。（3）保护易感人群。应用伤寒和副伤寒甲、乙三联菌苗预防注射可提高人群的免疫力。SWOT1.健康史评估护士应评估患者是否发热、发热的程度、热型，是否伴有食欲减退、腹痛、腹胀、便秘或腹泻等消化道症状；有无谵妄或意识障碍等神经系统症状。2.身体状况评估护士应评估患者是否出现缓脉，皮肤是否出现典型的玫瑰疹，出疹的特点，患者的肝、脾是否肿大。3.辅助检查（1）血常规检查。（2）细菌学检查。（3）免疫学检查。4.社会心理评估护士应评估患者是否因伤寒的复发和再燃使病程延长而出现紧张和焦虑心理。1.8护理评估（5）潜在并发症包括肠出血、肠穿孔、中毒性心肌炎、肺炎、中毒性肝炎、胆囊炎等。（1）体温过高：与伤寒杆菌感染、释放大量内源性致热原有关。（2）营养失调，低于机体需要量：与高热、食欲缺乏、腹胀有关。（3）便秘：与长期卧床、无渣饮食、中毒性肠麻痹和毒血症引起的肠蠕动减慢有关。（4）腹泻：与内毒素释放致肠道功能紊乱有关。1.9护理诊断1.一般护理（1）隔离。在标准预防的基础上，护士应对患者采取接触隔离措施。（2）休息与活动。护士在患者发热期间应指导其卧床休息，热退后2～3天可在床上活动，热退后1周可轻度活动，以减少热量消耗和发生肠道并发症的可能。（3）饮食护理。护士应向患者强调饮食控制的重要性，因为补充营养既可促进恢复。①初期。护士应给予患者高糖、高蛋白、高维生素、营养丰富、清淡、易消化的软食，鼓励患者多饮水。②极期。护士应给予患者营养丰富、易消化的流质或无渣半流质食物，如藕粉、米汤、稀饭、果汁等。③缓解期。护士应给予患者高糖量、高蛋白、高维生素、少渣或无渣的流质或半流质食物。④恢复期。患者根据情况可逐渐恢复到正常饮食，但切忌暴饮暴食或进食生冷、不易消化的食物。2.病情观察（1）生命体征。护士应严密监测患者的生命体征，重点观察体温的变化。（2）消化道症状。护士应密切观察患者有无腹痛、腹胀、腹泻、便秘等症状出现。（3）并发症。护士应密切监测患者的生命体征及消化道症状，注意面色及意识状态的变化，及早识别肠道并发症的征象。1.10护理措施（1）高热的护理。护士应给予患者冰帽、冰袋冷敷头部及温水擦浴等物理降温措施。（2）便秘的护理。护士应指导患者不可过度用力排便，防止发生并发症，必要时可用开塞露或生理盐水低压灌肠，忌用泻药。（3）腹胀的护理。除饮食调节外，临床还可用松节油腹部热敷、用肛管排气或生理盐水低压灌肠，但忌腹部按摩及服用新斯的明。（4）腹泻的护理。除注意饮食调节及病情观察外，临床还可用一般收敛剂等，避免使用抑制肠蠕动的药物。3.对症护理4.用药护理护士应遵医嘱使用抗生素，并观察药物的疗效及不良反应。使用喹诺酮类抗生素时，护士要密切观察患者的血象变化及有无胃肠不适、失眠等不良反应；使用氯霉素时，定期监测患者的血象变化，以防发生粒细胞减少症及再生障碍性贫血。5.心理护理伤寒的病