急性肾小球肾炎医学知识宣教专家讲座

急性肾小球肾炎

（Acuteglomerulonephritis）重庆医科大学儿科学院吴道奇讲师急性肾小球肾炎医学知识宣教第1页病例

男，7.5岁浮肿少尿1周诉视物不清1天，抽搐一次

查体：心率79次/分，血压146/94mmHg，面部及下肢非凹陷性浮肿，心肺无异常，腹软，神经系统体检无异常发觉。

尿常规：RBC4-6个/Hp,蛋白++。病前2周有咽痛、发烧病史该患儿可能诊疗是?该患儿优先采取治疗办法是?急性肾小球肾炎医学知识宣教第2页

一组病因及发病机理不一急性起病

经典表现：

——

血尿（主要）、蛋白尿、水肿、高血压、尿量降低

又称急性肾炎综合征

概念急性肾小球肾炎医学知识宣教第3页

急性链球菌感染后肾小球肾炎（95％）（A组β溶血性链球菌感染）非链球菌感染后肾小球肾炎

（其它病原感染）非感染后肾小球肾炎病因分类感染后急性肾小球肾炎医学知识宣教第4页急性链球菌感染后肾小球肾炎

Acutepost-streptococcalglomerulonephritis(APSGN)急性肾小球肾炎医学知识宣教第5页内容提要

概述病因及发病机理病理

病理生理临床表现

试验室检验诊疗和判别诊疗

治疗病程及预后急性肾小球肾炎医学知识宣教第6页

定义：A组β溶血性链球菌免疫复合物性肾小球肾炎发病季节：春秋两季常见

发病年纪：5～14岁多见，＜2岁少见性别：男：女＝2：1

概述急性肾小球肾炎医学知识宣教第7页

A组β溶血性链球菌

感染路径：上呼吸道感染（最常见）

皮肤感染病因急性肾小球肾炎医学知识宣教第8页不一样感染路径所致APSGN差异呼吸道感染皮肤感染血清型12(1,3,4)49(2,5,47)分布地域温带亚热带季节冬春季夏秋季年纪学龄期学龄前期前驱期10天左右20天左右机体免疫反应ASO↑＞80％ASO↑仅50％急性肾小球肾炎医学知识宣教第9页

当前尚不清楚：免疫介导损伤：

循环免疫复合物（CIC）原位免疫复合物本身抗体抗基底膜抗体细胞免疫异常参加

发病机理急性肾小球肾炎医学知识宣教第10页

链球菌抗原↓诱发本身免疫循环免疫复合物原位免疫复合物

↓

激活补体系统

↓肾小球炎性病变发病机理急性肾小球肾炎医学知识宣教第11页病理正常肾单位示意图急性肾小球肾炎医学知识宣教第12页病理正常肾小球示意图急性肾小球肾炎医学知识宣教第13页病理正常滤过膜示意图急性肾小球肾炎医学知识宣教第14页

特点：肾小球弥漫性、渗出性、增生性病变光镜：弥漫性毛细血管内增生性肾炎电镜：电子致密物“驼峰”样沉积于上皮细胞下免疫荧光：肾小球毛细血管袢和/或系膜区IgG、C3沉积病理急性肾小球肾炎医学知识宣教第15页病理光镜：弥漫性毛细血管内增生性肾炎急性肾小球肾炎医学知识宣教第16页病理电镜：电子致密物“驼峰”样沉积于上皮细胞下急性肾小球肾炎医学知识宣教第17页病理免疫荧光：肾小球毛细血管袢和/或系膜区弥漫性颗粒状IgG、C3沉积急性肾小球肾炎医学知识宣教第18页肾小球炎症病变内皮细胞、系膜细胞增生

肾小球滤过率

球管失衡

钠、水潴留血容量扩张

肾小球基底膜破坏蛋白尿血尿管型尿

氮质血症

少尿、无尿

水肿高血压循环充血

病理生理毛细血管管腔闭塞急性肾小球肾炎医学知识宣教第19页

前驱感染：90％有链球菌感染史前驱期：咽峡炎：平均10天（6～12天）

皮肤感染：平均20天（14～28天）普通表现：全身不适、乏力、食欲不振、发烧、头昏头痛、恶心呕吐、腹痛等

临床表现急性肾小球肾炎医学知识宣教第20页临床表现——

经典病例

水肿：70％病例，最常见，轻～中度多见眼眶周围，常呈非凹陷性尿量降低

急性肾小球肾炎医学知识宣教第21页血尿：50％

～70％病例肉眼血尿镜下血尿几乎见于全部病例临床表现——经典病例尿PH为碱性尿PH为酸性急性肾小球肾炎医学知识宣教第22页蛋白尿：通常＋～＋＋，蛋白定量

＞150mg/d

20％可达肾病水平，蛋白定量＞50mg/kg/d临床表现——经典病例急性肾小球肾炎医学知识宣教第23页高血压：30％～80％病例头痛、头晕、视物含糊临床表现——经典病例儿童高血压标准：学龄前期≥120/80mmHg

学龄期≥

130/90mmHg

急性肾小球肾炎医学知识宣教第24页

水肿尿量降低血尿、蛋白尿高血压临床表现——经典病例急性肾小球肾炎医学知识宣教第25页严重循环充血高血压脑病急性肾功效不全临床表现——重症病例★急性肾小球肾炎医学知识宣教第26页

严重循环充血常发生在起病一周内因水、钠潴留，循环容量增加所致呼吸急促、胸闷、不能平卧、肺部有湿罗音、肝脏肿大、心界扩大（类心衰、非心衰、可心衰）临床表现——严重病例急性肾小球肾炎医学知识宣教第27页

高血压脑病血压↑→脑血管痉挛或高度扩张→引发脑水肿疾病早期，血压突然升高，常超出140/90mmHg头痛、呕吐、视力障碍，严重者惊厥、昏迷临床表现——严重病例急性肾小球肾炎医学知识宣教第28页

急性肾功效不全临床表现——严重病例常发生疾病早期少尿、无尿氮质血症、电解质紊乱、代谢性酸中毒普通连续3－5天，不超出10天急性肾小球肾炎医学知识宣教第29页临床表现——非经典病例无症状型肾外症状型肾病综合征型

都有链球菌前驱感染及血C3下降急性肾小球肾炎医学知识宣教第30页试验室检验尿常规：血尿、蛋白尿、管型尿

血常规：轻度贫血（稀释性）、血沉增快肾功效：血BUN、Cr可升高链球菌感染证据：ASO↑A-DPNaseA-DNAaseBA-HAase血清补体：CH50（总补体活性）、C3

急性肾小球肾炎医学知识宣教第31页诊断

经典链感后肾炎诊疗：前驱链球菌感染史临床症状：血尿、蛋白尿、水肿、尿少、高血压试验室依据：尿检异常、ASO↑、C3↓

急性肾小球肾炎医学知识宣教第32页判别诊疗

其它病原体引发非链球菌感染后肾炎慢性肾炎急性发作急进性肾炎肾病综合征继发性肾炎急性肾小球肾炎医学知识宣教第33页治疗

本病无特异性治疗标准：对症治疗重症处理保护肾功效促进自然恢复急性肾小球肾炎医学知识宣教第34页治疗

普通治疗：休息、饮食血沉正常：可上学尿沉渣细胞绝对计数正常：体力活动去除残余感染灶：抗生素使用对症治疗：利尿、降血压经典病例及不经典病例经上述治疗即可，肾病型不加激素急性肾小球肾炎医学知识宣教第35页治疗——重症病例处理★

高血压脑病处理降压剂：硝普钠（首选）利尿治疗：速尿（呋塞米）

止惊剂：安定急性肾小球肾炎医学知识宣教第36页治疗——重症病例处理★

严重循环充血处理限制水钠入量

利尿剂（首选）：速尿

减轻心脏负荷：硝普钠透析治疗急性肾小球肾炎医学知识宣教第37页治疗——重症病例处理★

急性肾功效衰竭处理限制液体入量纠正电解质、酸碱紊乱严重病例行透析治疗急性肾小球肾炎医学知识宣教第38页预后多数预后良好，95％可完全恢复

2~4周临床症状改进4-6周±尿常规基本正常4-8月尿Addis计数正常

＜5％连续尿常规异常，＜1％死于急性肾功效衰竭急性肾小球肾炎医学知识宣教第39页病例

男，7.5岁浮肿少尿1周诉视物不清1天，抽搐一次

查体：心率79次/分，血压146/94mmHg，面部及下肢非凹陷性浮肿，心肺无异常，腹软，神经系统体检无异常发觉。

尿常规：RBC4-6个/Hp,蛋白++。病前2周有咽痛、发烧病史该患儿可能诊疗是?该患儿优先采取治疗办法是?急性肾小球肾炎医学知识宣教第40页内容提要

概述病因及发病机理病理

病理生理

临床表现

试验室检验诊疗和判别诊疗治疗病程及预后急性肾小球肾炎医学知识宣教第41页肾病综合征（Nephroticsyndrome，NS）急性肾小球肾炎医学知识宣教第42页病例男性患儿，2岁眼睑和腿部浮肿5天

查体：全身浮肿、血压正常

尿常规：Pro4+RBC0

血清白蛋白：7g/L，胆固醇：7.8mmol/L急性肾小球肾炎医学知识宣教第43页

发病情况：在小儿肾脏疾病中居第二位

定义：肾小球滤过膜通透性增高大量血浆白蛋白从尿中丢失引发一系列病理生理改变一组临床综合征概述急性肾小球肾炎医学知识宣教第44页

四大临床特点：

大量蛋白尿（必备条件）低蛋白血症（必备条件）高脂血症水肿概述急性肾小球肾炎医学知识宣教第45页

依据病因不一样：

原发性（占90%以上）

继发性

先天性概述急性肾小球肾炎医学知识宣教第46页原发性肾病综合征

（Primary

Nephroticsyndrome，PNS）急性肾小球肾炎医学知识宣教第47页内容提要概述分型

病理病因及发病机理

病理生理

临床表现

并发症

诊疗

治疗

预后急性肾小球肾炎医学知识宣教第48页概述发病情况：发病年纪：各年纪组（多为学龄前：3～5岁）性别：男＞女，约3.7：1急性肾小球肾炎医学知识宣教第49页

临床分型：

单纯型NS(SimpleTypeNS）

肾炎型NS(NephriticTypeNS)分型急性肾小球肾炎医学知识宣教第50页

皮质激素治疗效应分型：

激素敏感型（Steroid-ResponsiveNS）激素耐药型（Steroid-ResistantNS）激素依赖型(Steroid-DependentNS)分型急性肾小球肾炎医学知识宣教第51页

病理分型：

微小病变型（MCNS）非微小病变型：

系膜增生性肾炎局灶节段性肾小球硬化膜性肾病膜增生性肾炎分型急性肾小球肾炎医学知识宣教第52页病理微小病变型（模型）急性肾小球肾炎医学知识宣教第53页病理微小病变型（光镜）正常NS患儿PASM-HE×400正常肾小球PAS×400肾小球结构基本正常光镜下肾小球结构基本正常急性肾小球肾炎医学知识宣教第54页病理正常肾小球肾病综合征微小病变型（电镜）电镜下肾小球上皮细胞足突广泛融合变平急性肾小球肾炎医学知识宣教第55页病理正常肾小球肾病综合征微小病变型（电镜）电镜下肾小球上皮细胞足突广泛融合变平急性肾小球肾炎医学知识宣教第56页病因及发病机理

迄今不明1.T细胞免疫致病（主要见于微小病变型)

肾小球静电屏障作用受损－－－－急性肾小球肾炎医学知识宣教第57页病因及发病机理

迄今不明2.免疫复合物致病（主要见于非微小病变型)肾小球基底膜分子屏障受损/断裂

急性肾小球肾炎医学知识宣教第58页病理生理致病原因肾小球滤过膜通透性↑大量蛋白尿肾内蛋白质分解代谢↑低蛋白血症胶体渗透压下降脂质代谢紊乱水分向间质转移血容量下降高脂血症醛固酮↑利钠因子↓ADH↑GFR↓水钠潴留水肿急性肾小球肾炎医学知识宣教第59页

病理生理

大量蛋白尿（最基本）

形成原因：肾小球滤过膜受损，通透性↑

标准：定性≥＋＋＋

定量≥50mg/Kg/d急性肾小球肾炎医学知识宣教第60页病理生理

低蛋白血症

形成原因：尿中丢失大量白蛋白（主要）肾对蛋白分解增高

标准：血浆白蛋白＜

30g/L

急性肾小球肾炎医学知识宣教第61页病理生理

高脂血症

形成原因：肝代偿性合成↑脂质转化障碍

标准：血胆固醇＞5.7mmol/L

急性肾小球肾炎医学知识宣教第62页

病理生理水肿（临床最常见）

凹陷性、下行性、中重度严重者体腔积液急性肾小球肾炎医学知识宣教第63页临床表现水肿尿少血尿高血压

急性肾小球肾炎医学知识宣教第64页并发症感染（最常见）电解质紊乱低血容量性休克高凝状态及血栓形成其它：急性肾功效衰竭肾小管功效障碍急性肾小球肾炎医学知识宣教第65页并发症

感染（最常见）原因：免疫功效低下；激素及免疫抑制药；全身水肿和循环不良等部位：呼吸道（50％以上）＞泌尿道或皮肤＞腹膜病原：细菌为主，肺炎球菌多见病毒、结核杆菌、条件致病菌急性肾小球肾炎医学知识宣教第66页电解质紊乱

原因：禁盐、大剂量利尿剂、激素应用等常见：低K、Na、Ca低血容量性休克

原因：低蛋白血症，吐、泻、利尿、放腹水等低血容量休克

并发症急性肾小球肾炎医学知识宣教第67页

并发症高凝状态及血栓形成

原因：血液浓缩、高脂血症、凝血因子（Ⅳ、Ⅴ、Ⅶ等）增加、抗凝血酶Ⅲ丢失部位：肾静脉血栓－常见下肢深静脉血栓、下肢动脉血栓肺栓塞、脑栓塞等

其它：急性肾功效衰竭、肾小管功效障碍急性肾小球肾炎医学知识宣教第68页尿液常规

二十四小时尿蛋白定量尿培养血液血清蛋白、血脂、肾功效、血清补体、凝血功效肾活检试验室检验急性肾小球肾炎医学知识宣教第69页诊断诊疗步骤：

确诊肾病综合征(NS)：三高一低、必要条件区分原发性/继发性/先天性NS判别单纯性NS或肾炎性NS

注意诊疗有没有并发症！急性肾小球肾炎医学知识宣教第70页单纯型/肾炎型肾病比较单纯型肾病肾炎型肾病血尿（肾小球性）无有高血压（非药品性）无常有氮质血症（非血容量不足所致）无有血C3浓度正常常降低急性肾小球肾炎医学知识宣教第71页

治疗标准：

肾上腺糖皮质激素为主