利尿剂在心衰中的应用

利尿剂在心力衰竭中应用利尿剂在心衰中的应用第1页Contents利尿剂在心力衰竭中地位1利尿剂种类及作用机制2利尿剂用药标准3利尿剂用药特殊情况及注意事项4下载自管理资源吧CompanyLogo利尿剂在心衰中的应用第2页心力衰竭是指心输出量下降造成组织灌注减低，从而引发一系列临床综合症。主要表现之一是体内水钠潴留、组织水肿。利尿剂，可减轻或消除水肿，是心衰治疗主要步骤。下载自管理资源吧CompanyLogo利尿剂在心衰中的应用第3页众所周知，心衰治疗由“强心、利尿、扩血管”针对血液动力学治疗进展为针对神经内分泌改变治疗是心衰治疗含有时代意义大飞跃，但利尿剂在心衰治疗中位置依然需要强调：尽管不能单独用于心衰，要联合其它治疗心衰有效药品（β受体阻滞剂，ACEI和醛固酮受体拮抗剂），但利尿剂改进症状最快，起到作用可谓是“基石”样作用。

利尿剂在心力衰竭中地位下载自管理资源吧CompanyLogo利尿剂在心衰中的应用第4页1．袢利尿剂：主要作用于髓袢升支粗段髓质部和皮质部，包含呋噻米、布美他尼、托拉塞米等。2．噻嗪类利尿剂：主要作用于远曲小管近端，包含氢氯噻嗪、环戊甲噻嗪、氯噻酮等。3．保钾利尿剂：主要作用于近曲小管和集合管，包含螺内酯、氨苯喋啶、阿米洛力等。4．渗透性利尿剂：包含甘露醇、低分子右旋糖酐、山梨醇、尿素、高渗葡萄糖等5．碳酸酐酶抑制剂：包含乙酰唑胺、甲醋唑胺、双氯磺酰胺等。利尿剂种类下载自管理资源吧CompanyLogo利尿剂在心衰中的应用第5页利尿剂在心衰中应用并不像血管担心素转换酶抑制剂（ACEI）、β受体阻滞剂或醛固酮受体拮抗剂一样能够降低心衰终点事件及死亡率发生。不过，因为利尿剂作用机制主要为增加尿钠排泄、减轻液体潴留；降低颈静脉压、肺淤血、外周水肿和体重，从而改进心功效、症状和运动耐量，所以利尿剂可用于全部心衰患者。有液体潴留证据或原先有过液体潴留者，均应给予利尿剂，且应在出现水钠潴留早期应用。收缩性心衰患者应用利尿剂目标是在监测电解质改变基础上应用最适剂量连续保持心衰患者“干体重”。下载自管理资源吧CompanyLogo利尿剂在心衰中的应用第6页要到达上述目标，在临床工作中需要注意应用利尿剂方法，如应用何种利尿剂？何时应用何种剂量？采取静脉还是口服？出现利尿剂抵抗时怎样应用等等。回答上述问题首先要了解各种利尿剂作用机制。下载自管理资源吧CompanyLogo利尿剂在心衰中的应用第7页利尿剂作用机制下载自管理资源吧CompanyLogo利尿剂在心衰中的应用第8页利尿剂作用机制下载自管理资源吧CompanyLogo利尿剂在心衰中的应用第9页全部心力衰竭患者,有液体潴留证据或原先有过液体潴留者,均应给予利尿剂。NYHA心功效Ⅰ级患者普通不需应用利尿剂。应用利尿剂后心力衰竭症状得到控制,临床状态稳定,亦不能将利尿剂作为单一治疗。利尿剂在心衰中适应证下载自管理资源吧CompanyLogo利尿剂在心衰中的应用第10页襻利尿剂应作为首选噻嗪类仅适合用于轻度液体潴留、伴高血压和肾功效正常心衰患者（Ⅰ类，B级）药品选择下载自管理资源吧CompanyLogo利尿剂在心衰中的应用第11页袢利尿剂：（1）呈剂量依赖性地增加排出15%-25%钠滤过排泄（噻嗪类为5－10％）（2）增加自由水去除（噻嗪类倾向于降低自由水去除）；（3）肌酐去除率CrCI<30－40时，噻嗪类利尿剂无效，而速尿疗效降低，布美他尼（丁尿胺）依然有效。袢利尿剂是心衰一线用药下载自管理资源吧CompanyLogo利尿剂在心衰中的应用第12页所以，髓袢利尿剂是优选应用于多数心力衰竭患者利尿剂。噻嗪类利尿剂能够优选应用于高血压性心力衰竭合并轻度液体潴留患者，因为噻嗪类利尿剂能够加强抗高血压作用。噻嗪类作为利尿剂在心衰领域地位通常是作为在袢大剂量利尿剂无效情况下联合使用药品。袢利尿剂是心衰一线用药下载自管理资源吧CompanyLogo利尿剂在心衰中的应用第13页利尿剂选择轻度液体潴留而肾功效正常伴有高血压者显著液体潴留伴有肾功效受损噻嗪类（100mg达最大效应）襻利尿剂（剂量与效应呈线形关系）下载自管理资源吧CompanyLogo利尿剂在心衰中的应用第14页门诊病人，应从小剂量开始，逐步加量直至尿量排出增加和体重下降，通常使体重每日下降0.5-1kg左右。利尿治疗目标是消除体液潴留症状和体征（颈静脉怒张、肺部罗音和周围水肿消失）。体液潴留消除后，应该坚持使用利尿剂以预防容量过多发生。利尿剂开始和维持治疗下载自管理资源吧CompanyLogo利尿剂在心衰中的应用第15页利尿剂剂量应该依据病人天天统计尿量和体重加以调整，如体重增加超出0.5kg/d，则可能要增加利尿剂剂量，尤其是在1－3天内体重增加2kg，则要问病人是否喝水过多？或尿量降低？而分别加以处理。利尿剂应用下载自管理资源吧CompanyLogo利尿剂在心衰中的应用第16页利尿剂使用剂量药品起始每日剂量最大每日剂量袢利尿剂呋塞米20mg~40mgqd或bid120mg~160mg托拉塞米10mg~20mgqd100mg布美他尼0.5mg~1mgqd或bid10mg噻嗪类利尿剂氢氯噻嗪12.5mg~25mg100mg吲达帕胺2.5mg5mg保钾利尿剂阿米洛利2.5mg/5mg20mg氨苯喋啶25mg/50mg200mg下载自管理资源吧CompanyLogo利尿剂在心衰中的应用第17页有一组研究对严重心衰病人进行24h连续静脉给药或1天2次静脉推注给药，结果，两组利尿效果一致，神经激活程度无显著差异，两种方法是等效。分次给药VS连续静脉给药下载自管理资源吧CompanyLogo利尿剂在心衰中的应用第18页另有研究表明，在严重心衰病人中应用大剂量速尿比较（单次静推或20％总剂量静推后给予8小时连续静脉给药）疗效和副作用，结果连续给药组效果利尿效果比单次静推组好，而且未发觉有听力丧失病人，而单次静推引发5例听力丧失（5/20）。认为连续静脉给药比单次静推速尿疗效好，副作用小。分次给药VS连续静脉给药下载自管理资源吧CompanyLogo利尿剂在心衰中的应用第19页PivacN等报道20例严重心衰病人比较两种方法结果表明，在难治性心衰病人中连续静脉给药比传统间断静推速尿疗效好，尤其在高剂量，需较长疗程病人中效果更加好。分次给药VS连续静脉给药下载自管理资源吧CompanyLogo利尿剂在心衰中的应用第20页一旦病情控制（肺部啰音消失、水肿消退、体重稳定）,即以最小有效量长久维持。在长久维持期间，仍应依据液体潴留情况随时调整剂量（Ⅰ类，B级）每日体重改变是最可靠检测利尿剂效果和调整利尿剂剂量指标（Ⅰ类，C级）。长久维持，监测体重下载自管理资源吧CompanyLogo利尿剂在心衰中的应用第21页用量不足液体潴留，降低ACEⅠ反应；增加使用β-受体阻滞剂危险不恰当大剂量血容量不足低血压肾功效不全合理使用利尿剂是其它治疗心力衰竭药品取得成功关键原因之一下载自管理资源吧CompanyLogo利尿剂在心衰中的应用第22页电解质丢失神经内分泌激活低血压和氮质血症利尿剂不良作用下载自管理资源吧CompanyLogo利尿剂在心衰中的应用第23页利尿剂可引发低钾、低镁血症，而诱发心律紊乱，当RAAS高度激活时尤易发生；并用ACEI，或给予保钾利尿剂尤其是醛固酮受体拮抗剂螺内酯常能预防钾盐、镁盐丢失；RALES试验表明，小剂量螺内酯（25mg/d）与ACEI以及襻利尿剂适用是安全。电解质丢失下载自管理资源吧CompanyLogo利尿剂在心衰中的应用第24页缺钠性低钠血症发生于大量利尿后，属容量降低性低钠血症，患者可有体位性低血压，尿少而比重高，治疗应予补充钠盐。稀释性低钠血症又称难治性水肿，见于心衰进行性恶化者，此时钠、水有潴留，而水潴留多于钠潴留，故称高容量性低钠血症，患者尿少而比重低，治疗应严格限制入水量，并按利尿剂抵抗处理。出现低钠血症时下载自管理资源吧CompanyLogo利尿剂在心衰中的应用第25页利尿剂使用可激活内源性神经内分泌系统，尤其是RAAS，长久激活会促进疾病发展，除非患者同时接收神经内分泌抑制剂治疗。因而，利尿剂应与ACEI以及β受体阻滞剂联合应用。神经内分泌激活下载自管理资源吧CompanyLogo利尿剂在心衰中的应用第26页无液体潴留,且有氮质血症(利尿剂过量、血容量降低)----应降低利尿剂剂量；有连续液体潴留(心衰恶化:终末器官灌注不足)-----应继续利尿，并可短期使用能增加肾灌注药品如多巴胺（Ⅰ类，C级）出现低血压时下载自管理资源吧CompanyLogo利尿剂在心衰中的应用第27页取决于药品浓度和进入尿液时间轻度心衰对小剂量利尿剂即可反应好，因其从肠道吸收快，抵达肾小管速度也快随心衰加重(肠管水肿/小肠低灌注)，药品吸收延迟，且肾血流和肾功减低，药品转运受损---需加大利尿剂剂量最终出现利尿剂抵抗对利尿剂反应下载自管理资源吧CompanyLogo利尿剂在心衰中的应用第28页长久或重复应用利尿药后利尿效果下降应用速尿1天后即可出现速尿应用1月后利尿效果下降18%

－－仅见于襻利尿剂利尿剂制动现象下载自管理资源吧CompanyLogo利尿剂在心衰中的应用第29页流经速尿作用部位NaCl降低，速尿抑制重吸收作用下降制动现象机制远端肾小管重吸收NaCl增多利尿剂制动现象机制下载自管理资源吧CompanyLogo利尿剂在心衰中的应用第30页定义：在减轻水肿治疗目标还未到达之前，利尿剂利尿作用减弱或消失临床状态，其在心衰患者中发生率约为1/3。对这种病人需要更主动强化治疗，不过这种病人死亡率高。常伴有心衰症状恶化利尿剂抵抗下载自管理资源吧CompanyLogo利尿剂在心衰中的应用第31页各种原因造成利尿剂作用下降

*与利尿剂制动现象区分

制动现象与利尿剂本身相关

抵抗现象由各种疾病状态所致利尿剂抵抗下载自管理资源吧CompanyLogo利尿剂在心衰中的应用第32页1.药效学和药代动力学发生改变2.远端肾小管上皮细胞增生3.钠盐摄入未严格控制：CHF患者如钠摄入量>100mmol/l，利尿后钠潴留将完全代偿利尿剂使用期间所产生排尿钠作用。对水钠摄入量控制依从性差是利尿剂抵抗主要原因之一。4.神经体液原因影响利尿剂抵抗原因下载自管理资源吧CompanyLogo利尿剂在心衰中的应用第33页5.低钠血症：低钠血症通常伴有利尿作用下降。低钠血症可能是因为利尿剂应用，尤其是噻嗪类，但更多时候是因为严重心衰造成对渴感刺激，而且非渗透性刺激血管加压素系统，使自由水排出受损。当患者对控制水摄入依从性差时，这个问题尤为突出。利尿剂抵抗原因下载自管理资源吧CompanyLogo利尿剂在心衰中的应用第34页6.药品之间相互作用：近端小管将利尿剂分泌至管腔液是呋塞米产生利尿效果主要步骤，与呋塞米有相同转运路径有机离子（如丙磺舒、青霉素、尿液中内源性有机酸等）对有机阴离子转运体损害使其分泌不足，在Henle’s襻中浓度不能到达治疗所需剂量，这时即使襻利尿剂生物学活性没有发生改变，但需增加剂量以达利尿目标。

利尿剂抵抗原因下载自管理资源吧CompanyLogo利尿剂在心衰中的应用第35页7.肾功效受损：严重心衰患者多有不一样程度肾功效损害。在肾功效衰竭时，因为肾血流量下降和小管输送利尿剂作用受损，襻利尿剂不得不对应增加剂量以到达管腔内充分血药浓度。利尿剂抵抗原因下载自管理资源吧CompanyLogo利尿剂在心衰中的应用第36页1、防止应用非甾体醇抗炎药（NSAID），因这类药可经过影响前列腺素合成而引发肾滤过率下降（消炎痛和阿司匹林等）。2、静脉用利尿剂：心衰病人胃肠道淤血水肿，影响药品吸收，造成疗效降低，能够用静脉用药以增加疗效。利尿剂抵抗处理对策下载自管理资源吧CompanyLogo利尿剂在心衰中的应用第37页3、联合利尿剂治疗(联合应用袢利尿剂＋噻嗪类利尿剂，如速尿＋Metolaone）；（速尿＋双克，应注意电解质紊乱发生）4

、联合利尿剂和增加肾血流治疗：利尿和小剂量多巴胺或多巴酚丁胺（<2或2－5ug/kg/min）利尿剂抵抗处理对策下载自管理资源吧CompanyLogo利尿剂在心衰中的应用第38页5、降低腹内压：腹内压增高是利尿剂抵抗主要原因之一。即使没有腹水，也有约60%心力衰竭患者存在轻度腹内压升高。研究表明，抽除足够量腹水能够有效地缓解利尿剂抵抗。

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、对于利尿剂抵抗患者，假如时间允许，还能够给予糖皮质激素。需要指出是，对糖皮质激素有反应患者，利尿效果多出现于3d以后，以10d以后效果最为显著。

利尿剂抵抗处理对策下载自管理资源吧CompanyLogo利尿剂在心衰中的应用第39页7、假如采取上述方法仍不能有效增加尿量，则能够静脉输重视组人脑利钠肽（rhBNP）。该药含有各种有益于心力衰竭治疗作用，能够降低肺动脉楔压、降低外周循环阻力、增加肾小球滤过率、抑制肾小管重吸收，从而能够快速缓解心力衰竭症状、增加尿量；但该药不增加交感神经张力，并有抑制RAS系统作用。rhBNP可增加呋塞米利尿作用，短期应用对肾功效及电解质无影响。

利尿剂抵抗处理对策下载自管理资源吧CompanyLogo利尿剂在心衰中的应用第40页8、超滤是利尿剂抵抗最终杀手锏。年欧洲心力衰竭治疗指南及年美国心力衰竭治疗指南均将超滤列为心力衰竭治疗Ⅱb类适应证，而年中国心力衰竭诊治指南则将超滤列为Ⅱa类适应证，认为对于有容量负荷过重且对利尿剂无反应或抵抗患者能够采取超滤方法移除过多潴留液体。超滤不但能够有效地移除潴留液体、快速改进患者心力衰竭相关症状，还能够改进患者对利尿剂反应。

利尿剂抵抗处理对策下载自管理资源吧CompanyLogo利尿剂在心衰中的应用第41页

尽管以上列举了各种改进利尿剂抵抗策略，但详细采取哪种办法应依据患者详细情况及主要原因灵活进行选择，并可联合应用各种办法。另外，还应该注意患者服药依从性、食物对口服药品吸收影响以及患者钠盐摄入情况。多数干预办法应该在早期就应采取，这么才能够确保很好临床效果。

利尿剂抵抗处理对策下载自管理资源吧CompanyLogo利尿剂在心衰中的应用第42页限钠：<3000mg/d钠摄入限水：必要时称体重：天天，体重表记尿量：其它问题：VitB1缺乏，尤其是呋塞米>100mg/d更易发生，需要补充。血肌酐高病人要注意，利尿剂合理使用利尿剂使用注意事项下载自管理资源吧CompanyLogo利尿剂在心衰中的应用第43页每日测定体重以早期发觉液体潴留如在3天内体重突然增加2kg以上，应考虑患者已经有钠、水潴留(可为隐性水肿),需加大利尿剂剂量监测体重下载自管理资源吧CompanyLogo利尿剂在心衰中的应用第44页心衰患者潴钠能力显著增强，限钠摄入很主要要防止成品食物，因这种食物含钠量较高钠盐摄入:轻度心衰2～3g/d