骨质疏松的诊断与治疗

骨质疏松诊疗与治疗郭松

骨质疏松的诊断与治疗第1页

骨质疏松定义

骨质疏松是一个以骨量降低和骨微结构破坏为特征，造成骨脆性增加和易发生骨折代谢性骨病。

－－WHO定义(1994年）

骨质疏松是一个以骨量降低和骨微结构破坏为特征，造成骨脆性增加和易发生骨折为特征全身性骨病。（年原发性骨质疏松症诊疗指南）骨质疏松的诊断与治疗第2页定义－NIH（美国国立卫生研究院）

骨质疏松是一个以骨强度降低为特征骨骼疾病，致使病人骨折危险性增高。骨质疏松的诊断与治疗第3页正常骨小梁轻度骨质疏松中度骨质疏松重度骨质疏松骨质疏松时椎体骨小梁分布改变骨质疏松的诊断与治疗第4页当前全世界大约有2亿人患骨质疏松症，其发病率已经跃居世界各种常见病第6-7位。我国是世界上老年人口最多国家，到本世纪中叶60岁以上人口将占27%，到达4亿人。我国多省市资料推算：我国骨质疏松症总患病人数达6000－8000万，男:女为1:2－3，居世界首位。

骨质疏松流行病学骨质疏松的诊断与治疗第5页骨质疏松的诊断与治疗第6页依据年中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会；《原发性骨质疏松症诊疗指南》分析：预计在未来几十年中国人髋部骨折发生率仍将处于增加期，据预计年我国骨质疏松性骨折（腕部、椎体和髋部）约为269万例次，2035年约为483万例次，到2050年约高达599万例次，女性一生发生骨质疏松性骨折危险性（40%）高于乳腺癌、子宫内膜癌和卵巢癌之和，男性一生发生骨质疏松性骨折危险性（13%）高于前列腺癌。骨质疏松的诊断与治疗第7页骨质疏松与骨折骨质疏松最严重后果就是骨质疏松性骨折。好发于髋部、脊柱和前臂远端（Colles骨折）。骨质疏松的诊断与治疗第8页

分类骨质疏松分为与原发性和继发性二大类。原发性骨质疏松又分为绝经后骨质疏松（I型），老年性骨质疏松（II型），特发性骨质疏松（包含青少年型）三种。绝经后骨质疏松普通发生在绝经后5-10年内。老年性骨质疏松普通指老年人70岁以后发生骨质疏松。特发性骨质疏松主要发生在青少年，病因不详继发性骨质疏松症：内分泌疾病、骨髓病变、药品、营养异常、先天疾病、慢性疾病、废用退化引发。骨质疏松的诊断与治疗第9页

危险原因不可控制危险原因：人种（白种人和黄种人患骨质疏松危险高于黑人），老龄，女性绝经，母系家族史。可控原因：低体重，性激素低下，吸烟，过分饮酒，咖啡及碳酸饮料等，体力活动缺乏，饮食中钙和VitD缺乏（光照少或摄入少），有影响骨代谢疾病和应用影响骨代谢药品。骨质疏松的诊断与治疗第10页原发性骨质疏松发病机理

骨质疏松发病与遗传原因相关，并与内分泌、营养情况、体格锻炼及很多危险原因相关。中、老年人性腺激素分泌降低。钙调整激素分泌失调致使钙代谢紊乱。老年人蛋白质、钙磷、维生素摄入不足。户外运动降低。有研究表明，OP与维生素D受体基因变异有亲密关系。骨质疏松的诊断与治疗第11页原发性骨质疏松症发病机制骨质疏松的诊断与治疗第12页骨质疏松症风险评定工具骨质疏松症是受多原因影响复杂疾病，对个体进行骨质疏松症风险评定，能我疾病早期防治提供有益帮助。临床上评定骨质疏松风险比较多，年指南推荐国际骨质疏松基金会（InternationaLOstoporosisFoundation,IOF）骨质疏松风险一分钟测试题，和亚洲人骨质疏松自我筛查工具（osteoporsisself-assessmenttoolforAsians,OSTA），作为疾病风险初步筛查工具。骨质疏松的诊断与治疗第13页年国际骨质疏松症基金会(IOF)骨质疏松症风险一分钟测试题

(1)您是否曾经因为轻微碰撞或者跌倒就会伤到自己骨骼？

(2)您父母有没有过轻微碰撞或跌倒就发生髋部骨折情况？

(3)您经常连续3个月以上服用“可松、强松”等激素类药品吗？

(4)您身高是否比年轻时降低了(超出3cm)?

(5)您经常大量饮酒吗？

(6)您天天吸烟超出20支吗？

(7)您经常患腹泻吗？（因为消化道疾病或者肠炎而引发）

(8)女士回答：您是否在45岁之前就绝经了？

(9)女士回答：您是否曾经有过连续12个月以上没有月经（除了怀孕期间）?

(10)男士回答：您是否患有阳萎或者缺乏性欲这些症状？

只要其中有一题回答结果为“是”，即为阳性。骨质疏松的诊断与治疗第14页年国际骨质疏松症基金会(IOF)骨质疏松症风险一分钟测试题1.父母曾被诊疗有骨松或曾在轻微跌倒后骨折？2.父母中一人有驼背情况？

3.实际年纪超出40岁？4.成年后是否曾经因为摔倒而造成骨折？5.是否经常摔倒(去年超出一次)，或者因为身体较虚弱而担心摔倒？6.您四十岁后身高是否降低超出3公分以上？7.是否体重过轻？(BMI值少于19kg/m2)8.是否曾服用类固醇药(比如可松，强松)连续超出3个月？9.是否患有类风湿性关节炎？10.是否被诊疗出有甲状腺疾病或是甲状旁腺疾病？

女性朋友请继续回答以下问题：11.您是否在45岁或以前便已停经？12.除了怀孕、更年期或切除子宫外，您是否曾停经超出12个月13.您是否在五十岁前切除卵巢而且没有服用激素补充剂？男性朋友请继续回答以下问题：14.是否曾经因雄激素过低而出现阳萎、失去性欲症状？15.您是否天天饮酒超出两单位？（啤酒1斤，葡萄酒3两，烈酒1两）16.有长久吸烟习惯，或曾经吸烟？17.天天运动量（包含做家事、走路、跑步等）少于30分钟？18.不食用乳制品同时没有服用钙片？19.您天天从事户外活动时间是否少于10分钟，而且没有服用维他命D补充剂骨质疏松的诊断与治疗第15页骨质疏松的诊断与治疗第16页OSTA指数=〔体质量（Kg）-年纪（岁）〕×0.2骨质疏松的诊断与治疗第17页临床表现疼痛脊柱变形骨折（脆性骨折）对心理状态生活质量影响骨质疏松的诊断与治疗第18页1、疼痛骨质疏松患者，可出现腰背疼痛或者全身骨痛，疼痛通常在翻身时、起坐时及长时间行走后出现，夜间或负重活动时疼痛加重，并可能伴有肌肉痉挛，甚至活动受限。2、脊柱变形严重骨质疏松患者，因椎体压缩性骨折，科出现升高变矮或者驼背等脊柱畸形。多发性胸椎压缩性骨折科造成胸廓畸形，甚至影响心肺功效；严重腰椎压缩性骨折可能会造成腹部脏器功效异常，引发便秘、腹胀、食欲减低等不适。3、骨折骨折通常在日常生活中受到轻微外力是发生骨折，骨折发生常见部位为椎体（胸腰椎）髋部（股骨近端）前臂远端和肱骨近端。骨质疏松性骨折发生后，再骨折风险显著增加。4、对心理状态生活质量影响主要包含疾病带来心理异常（恐惧、焦虑、抑郁、自信心丧失），老年患者自主生活能力下降，及骨折后缺乏与外界接触和交流，均后给患者造成巨大心理负担。骨质疏松的诊断与治疗第19页疼痛骨折脊柱变形骨吸收增加病情加重骨质疏松恶性循环活动降低卧床骨质疏松与疼痛恶性循环骨质疏松的诊断与治疗第20页

诊断骨质疏松症诊疗基于全方面病史采集、体格检验、骨密度测定、影像学检验及必要生化测定。临床上诊疗原发性骨质疏松症应包含两个方面：确定是否为骨质疏松症和排除继发性骨质疏松我国已经将骨密度检测项目纳入40岁以上人群常规体检内容

国务院办公厅.中国防治慢性病长久规划（-2025年）〔EB/OL〕.（-02-14）骨质疏松的诊断与治疗第21页骨密度测量度密度是指单位体积或者单位面积所含骨量。骨密度测量方法较多：1、双能X线吸收检测法（DXA）2、定量计算机断层摄影术（QCT）3、外周QCT（pQCT）4、定量超声（QUS、不能用于临床骨质疏松症诊疗和药品疗效判断）当前公认骨质疏松症诊疗标准是基于DXA测量结果。DXA主要测量部位是中轴骨，包含：腰椎和股骨近端，如腰椎和股骨近端测量受限，可选择非优势侧桡骨远端1/3骨质疏松的诊断与治疗第22页年中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会《原发性骨质疏松症诊疗指南》骨质疏松的诊断与治疗第23页临床上惯用推荐测量部位是腰椎1-4和股骨颈骨质疏松的诊断与治疗第24页

骨密度测定临床指针女性65岁以上和男性70岁以上，无其它骨质疏松危险原因。女性65岁以下和男性70岁以下，有一个或多个骨质疏松危险原因。有脆性骨折史或/和脆性骨折家族史男，女成年人。各种原因引发性激素水平低下男，女成年人。X线摄片已经有骨质疏松改变者。接收骨质疏松治疗进行疗效监测者。有影响骨矿代谢疾病和药品史骨质疏松的诊断与治疗第25页诊疗标准WHO推荐：

基于DXA测定：骨密度值低于同性别，同种族健康成人骨峰值不足1个标准差属正常；降低1-2.5个标准差之间为骨量低下（骨量降低）；降低程度等于和大于2.5个标准差为骨质疏松；骨密度降低程度符合骨质疏松诊疗标准同时伴有一处或多处骨折时为严重骨质疏松。骨质疏松的诊断与治疗第26页诊疗标准在绝经前妇女或<50岁男子和儿童,不要用WHOBMD诊疗分类标准。在这组人群中,不能只依据密度测量标准诊疗骨质疏松症。国际临床密度测量协会(ISCD)提议,不用T分,应该用种族或民族校正Z分,Z分≤-2.0定义为“比实足年纪骨矿物质密度低”或“比该年纪预期范围低”;Z分>-2.0定义为“在该年纪预期范围内”。

骨质疏松的诊断与治疗第27页试验室检验与评定方法骨形成指标：骨钙素（OC），血浆碱性磷酸酶（ALP），骨源性碱性磷酸酶（BSAP），I型前胶原C端肽（PICP），I型前胶原N端肽（PINP）等。骨吸收指标：血浆抗酒石酸碱性磷酸酶（TPACP），I型胶原C端肽（S-CTX），尿I型胶原N端肽，尿I型胶原C端肽，尿吡啶啉等。常规生化指标：血清钙，血清磷，25（OH）维生素D3,1,25（OH）2维生素D3，血尿常规，肝肾功效，PTH等骨质疏松的诊断与治疗第28页诊疗流程骨质疏松的诊断与治疗第29页判别诊疗在诊疗原发性骨质疏松症之前，一定要重视和排除其它影响骨代谢疾病，以免发生漏诊及误诊。1、影响骨代谢内分泌疾病（甲状旁腺疾病、性腺疾病、肾上腺疾病和肾上腺疾病）2、类风湿关节炎等免疫性疾病3、影响钙和维生素D吸收和代谢消化系统和肾脏疾病4、多发性骨髓瘤等恶性疾病骨质疏松的诊断与治疗第30页骨质疏松症重在早期诊疗及早期预防。尽早预防！长久预防！骨质疏松的诊断与治疗第31页预防及治疗

初级预防：对象是未发生骨折但有骨质疏松危险原因，或骨量降低（-2.5〈T〈-1）者，应预防发展为骨质疏松症，预防最终目标是防止发生第一次骨折。二级预防：指已经有骨质疏松症（T〈-2.5）或已发生过骨折，其预防和治疗最终目标是防止首次骨折和再次骨折。骨质疏松的诊断与治疗第32页基础办法调整生活方式

1）富含钙，低盐和适量蛋白质均衡膳食。

2）注意适当户外活动，有利于骨健康体育锻炼和康复治疗。

3）防止嗜烟，酗酒和慎用影响骨代谢药品等

4）采取预防跌倒各种办法：如注意是否有增加跌倒危险疾病和药品，加强本身和环境保护办法（包含各种关节保护器）等。骨质疏松的诊断与治疗第33页骨质疏松的诊断与治疗第34页防治骨质疏松症主要药品一、骨吸收抑制剂1、双磷酸盐2、降钙素3、雌激素4、选择性雌激素受体调整剂二、骨形成促进剂甲状旁腺激素类似物三、其它机制类药品1、活性维生素D及其类似物2、维生素K2类3、锶盐四、中药制剂1、淫羊藿苷类制剂2、人工虎骨粉制剂等骨质疏松的诊断与治疗第35页美国国立卫生研究院(NIH)美国国家骨质疏松基金会(NOF)北美绝经学会(NAMS)中