如何规划医院品质暨安全计画

怎样規劃醫院品質暨安全計畫童瑞龍

童綜合醫療社團法人副董事長童綜合醫院行政副院長.05.26如何规划医院品质暨安全计画第1页大綱規劃理念規劃方法(策略性規劃)如何规划医院品质暨安全计画第2页1.規劃理念1.1品質觀念溝通1.2品質、安全與風險關係1.3品質管理策略性定位如何规划医院品质暨安全计画第3页1.1品質觀念溝通1.1.1醫療品質是什麼？1.1.2品質、安全與風險關係1.1.3品質典範轉移如何规划医院品质暨安全计画第4页1.1.1醫療品質是什麼？服務品質專業品質滿意感動如何规划医院品质暨安全计画第5页1.1.2品質－安全－風險關係品質”精進”安全”保障”風險”預防”如何规划医院品质暨安全计画第6页1.1.3品質典範轉移只要做就對了JustDoIt把事做對DoItRight做對事DotheRightThing把對事做對DotheRightThingRight第一次就把對事做對DotheRightThingRighttheFirstTime每一次都要把對事做對DotheRightThingRighttheFirstTimeandEveryTime品質是檢驗出來品質是製造出來品質是設計出來品質是管理出來品質是習慣出來如何规划医院品质暨安全计画第7页1.2醫院品質管理策略性定位1.2.1以病人為中心卓越經營管理系統1.2.2策略性品質管理1.2.3策略性品質管理关键觀念如何规划医院品质暨安全计画第8页1.2.1以病人為中心卓越經營管理系統了解與對應服務區域民眾醫療保健需求溝通與訊息管理（經營方向與推進力）(營運管理）（結果）(資訊系統)經營成效醫療照護與服務活動與流程統御領導經營策略與計畫宗旨、願景與目標品質管理資源管理財務管理政策規章危機管理病人安全與顧客滿意員工滿意如何规划医院品质暨安全计画第9页1.2.2策略性品質管理統計品質管理(SQC)策略品質管理(SQM)基本觀點管制(Control)品質是經營策略重點品質見解應解決問題經營優勢來源焦點藉除去缺点，使產品/服務均質化市場、顧客滿意方法統計工具與分法策略計劃、目標設定、組織運作

品質專家任務改进與統計手法運用目標設定、教育訓練、跨部門指導、計劃立案品質負責部門單一部門全部部門、需要高階領導如何规划医院品质暨安全计画第10页1.2.3策略性品質管理关键觀念以顧客(病人、家屬與訪客)為中心高階支持且以身作則醫院全員與病人合作參與顧客價值創造過程以證據為基礎持續精進與創新－PDCA循環如何规划医院品质暨安全计画第11页

內部作業流程醫療照護教學研究醫療事務行政管理就醫價值病人安全顧客滿意經營成效策略性思維品質管理體系量測、分析、精進與創新資源投入1.2.3.1品質是環環相扣價值創造過程如何规划医院品质暨安全计画第12页就醫價值適切性安全性持續性可近性參與性完整性1.2.3.2就醫價值六大基本特征如何规划医院品质暨安全计画第13页1.2.3.3以證據為基礎持續精進與創新－PDCA循環時間品質精進精進精進創新創新創新PADCPADC如何规划医院品质暨安全计画第14页2.規劃方法2.1策略性品質規劃(StrategicQualityPlanning,SQP)：是策略性品質管理一部分，致力於制订品質政策與目標，並規定必要運行過程和相關資源以實現品質目標。

品質政策(qualitypolicy)：由醫院最高管理者正式發佈該組織關於品質宗旨和方向。品質目標(qualityobjective)：在品質方面所追求具體目标。品質策略(qualitystrategy)：關於運行過程和相關資源以實現品質目標。品質管理體系(qualitysystem)：在品質方面指揮和控制組織管理體系。2.2連結新制醫院評鑑與JCI基準如何规划医院品质暨安全计画第15页2.1.1策略性品質規劃架構(1)品質計畫執行外部分析內部分析醫院宗旨、願景與經營目標策略性品質規劃整體品質政策如何规划医院品质暨安全计画第16页2.1.2策略性品質規劃架構(2)品質差異化價值主張市場區隔市場區隔市場區隔價值主張價值主張品質策略品質管理體系醫院策略性品質目標就醫價值六大基本特征外部分析內部分析醫院宗旨、願景與經營目標策略性品質規劃整體品質政策如何规划医院品质暨安全计画第17页2.1.2.1策略性品質目標目標類型:管制性目標：比如合乎閾值創新性目標：比如通過JCI認證、品質資訊化SMART設定原則：Specific（明確）。Measurable（可衡量）。Achievable（可達成）。Result-Oriented（结果導向）。Timely（有期限）。如何规划医院品质暨安全计画第18页2.1.2.2創新性目標例子品質資訊化臨床警訊類CAS1.住院中埋怨2.住院日3.臨床重大生命徵象指標監控類

HIM1.TQIP2.THIS3.健保指標4.JCI20層面指標病種安全監測類

DSM1.AMI2.Stroke3.TKR4.TURP實驗室異常值警訊系LAS以品管思維運用資訊系統，提出具臨床意義品質監測項目，協助臨床日常作業，以提昇醫療照護成效，並減少人工輸入與錯誤。如何规划医院品质暨安全计画第19页提案小組院長病人安全暨醫療品質審議委員會品保室指標監測和分析品質教育和訓練

顧客滿意度調查顧客意見回應異常事件管理品質文件標準化6S小組QCC小組臨床路徑/指导小組安全檢查小組品質促進小組副院長董事會2.1.2.3品質管理體系如何规划医院品质暨安全计画第20页副主任委員召集人委員品保室執行秘書民眾代表1.內科部2.外科部3.婦產部4.兒科部5.骨科部6.麻醉部7.急診部8.病理部9.感染科10.社福部11.資訊部12.總務部13.影像醫學部1.手術管理委員會2.加護病房管理委員會3.癌症管理委員會4.輸血管理委員會5.輻射防護委員會6.感染管制委員會7.藥事管理委員會8.病理組織審議委員會9.病歷管理委員會10.急診暨抢救管理委員會主任委員2.1.2.4病人安全暨醫療品質委員會如何规划医院品质暨安全计画第21页2.1.3策略性規劃架構(3)學習成長內部流程顧客成效降低醫療爭議案件降低不滿意離院數降低醫療作業延遲提升就醫滿意度提升讚許數提升醫師參與品質改进活動建立重大生命徵象警訊資訊系統降低檢驗/檢查重作推動感動服務將品質列入績效考评降低等候時間運用具管協助醫療照護成效增強臨床品管能力擴大品管標竿學習鼓勵參加競賽與認證策略性目標品質差異化價值主張市場區隔市場區隔市場區隔價值主張價值主張品質策略品質管理體系醫院策略性品質目標就醫價值六大基本特征关键醫療服務关键醫療作業流程外部分析內部分析醫院宗旨、願景與經營目標策略性品質規劃整體品質政策如何规划医院品质暨安全计画第22页2.1.4策略性規劃架構(4)學習成長內部流程顧客成效降低醫療爭議案件降低不滿意離院數降低醫療作業延遲提升就醫滿意度提升讚許數提升醫師參與品質改进活動建立重大生命徵象警訊資訊系統降低檢驗/檢查重作推動感動服務將品質列入績效考评降低等候時間運用具管協助醫療照護成效增強臨床品管能力擴大品管標竿學習鼓勵參加競賽與認證部門品質工作計畫資源投入全院總體品質工作計畫品質差異化價值主張市場區隔市場區隔市場區隔價值主張價值主張品質策略品質管理體系醫院策略性品質目標就醫價值六大基本特征关键醫療服務关键醫療作業流程外部分析內部分析醫院宗旨、願景與經營目標策略性品質規劃整體品質政策管控機制：衡量(指標)監測分析評值回饋精進與創新以證據為基礎如何规划医院品质暨安全计画第23页董事會－治理整合式病人安全與品質促進方案院長/副院長－領導病人評估實驗室服務放射暨診斷影像服務手術程序抗生素和其它藥物使用藥物錯誤和跡近誤失麻醉和鎮靜血液和血液製品使用病人紀錄感染控制臨床研究護理管理改进病人照護结果監測護理人員配置計劃有效性向管理者們呈報醫師及醫技人員管理專業特權行使和特定醫療資料使用病歷審查比如：死亡率/併發症/感染率/會診延遲資料有品質照護：診斷和治療血液使用手術藥物處方執業行為適當性感控優先焦點區域感控監督與通報照護環境安全和保全管理危害物質管理緊急應變管理消防安全管理醫療設備管理公用系統管理員工健康和衛生例常衛材與藥物採購法令規定通報活動風險管理醫療資源利用管理病人期望和滿意度員工期望和滿意度病人和臨床診斷組合財務管理安全危害事件預防與控制(含國際病人安全目標)(安全、滿意、感動)績效促進2.1.4.1品質精進與創新基礎要素如何规划医院品质暨安全计画第24页2.1.4.3風險管理三部曲風險辨識風險評估風險預防如何规划医院品质暨安全计画第25页風險辨識找出對病人而言有高風險事項或服務流程(與單位執掌業務、品質監測或病人安全有關)，比如：藥物儲存、門診處方調劑跌倒評估、病人辨識針頭拔除管道滑脫、管道感染危險物質使用或存放如何规划医院品质暨安全计画第26页風險評估

依據三個參數乘積評估風險等級：預估發生頻次(三級)：高(3)、中(2)、低(1)預估失效時危害程度(五級)：區域或多人死亡受傷(5)單一人員死亡(4)單一人員健康受損(3)輕微或需長期危害健康(2)作業受到影響(1)现有預防办法表現(三級)：優(1)、可(2)、劣(3)如何规划医院品质暨安全计画第27页風險評估高風險區域

風險點

預估發生頻率(A)

預估失效危害程度(B)

现有預防方法表現(C)風險等級(AXBXC)1.病人評估疼痛跌倒2.實驗室服務住院病人檢體採集21243.血液與其相關製品使用輸血反應232124.放射影像顯影劑漏針病人重照5.手術程序手術病人辨識31266.藥物調劑門診處方調劑21247.麻醉照護麻醉後病人顫抖3319如何规划医院品质暨安全计画第28页高風險區域風險點預估發生頻率(A)預估失效危害程度(B)现有預防方法表現(C)風險等級(AXBXC)8.感染管制針頭拔除與回套3319隔離方法24189.環境設施針頭蒐集33218酒精存放33218嬰兒防竊1428火災警覺及應變15210呼吸器設定鍵誤觸24216緊急發電機啟動1515如何规划医院品质暨安全计画第29页風險預防

分類風險辨識風險預防執行成效風險項目風險區域風險點根因分析现有預防办法表現執行方式執行成效舉證緊急應變嬰兒防竊(E)嬰兒室嬰兒失竊未提升警覺執行演習以提升警覺於6月27日執行演習已於97年6月演習完畢，並修改通報流程為：經廣播：81，81後醫院各單位自動啟動搜尋及注意可疑人物演習紀錄及報告消防火災警覺及應變全院火警發生時之人員傷害甚至死亡建物及財物損失消防