冠状动脉粥样硬化性心脏病病人的护理

第三章循环系统疾病病人护理

第七节冠状动脉粥样硬化性心脏病（CoronaryAtheroscleroticHeartDisease）汪丽琴冠状动脉粥样硬化性心脏病病人的护理第1页Kile，33岁，在酒店房间内死亡

年6月22日芝加哥——圣路易斯Cardinals队投手，DarryKile，和他哥哥Dan一起在芝加哥吃晚饭晚上10点，33岁Kile回到Cardinals队下榻酒店，WestinMichiganAvenue。冠状动脉粥样硬化性心脏病病人的护理第2页动脉粥样硬化形成一个危及生命疾病冠状动脉粥样硬化性心脏病病人的护理第3页28.717.812.69.165.1051015202530动脉粥样硬化血栓形成*感染和寄生虫性疾病癌症创伤肺疾病AIDS1.世界卫生汇报,,WHOGeneva,.死亡率(%)动脉粥样硬化血栓形成*

是当前世界上造成死亡主要原因

每三个人中有一个死于动脉粥样硬化血栓形成冠状动脉粥样硬化性心脏病病人的护理第4页动脉粥样硬化是全身性疾病

DrouetL.CerebrovascDis;13(suppl1):1–6短暂性脑缺血发作缺血性脑卒中心绞痛:稳定不稳定心肌梗死外周动脉疾病:间歇性跛行静息痛坏疽坏死心绞痛:稳定不稳定心肌梗死冠状动脉粥样硬化性心脏病病人的护理第5页

ＡＳ是一组被称为“动脉硬化”血管病中最常见、最主要一个。

冠状动脉粥样硬化性心脏病病人的护理第6页

各种动脉硬化共同病理特点：

管壁增厚、变硬、失去弹性、管腔缩小。冠状动脉粥样硬化性心脏病病人的护理第7页

定义：指冠脉粥样硬化使血管腔狭窄或阻塞、或／和冠脉功效性改变（痉挛）造成心肌缺血缺氧或坏死而引发心脏病，简称冠心病，亦称“缺血性心脏病（IschemicHeartDisease，IHD）冠状动脉粥样硬化性心脏病病人的护理第8页冠状动脉粥样硬化性心脏病病人的护理第9页一、病因和发病情况（还未完全明了）

ＡＳ是多原因作用于不一样步骤结果。

（这些原因称为“易患原因”或“危险原因”）冠状动脉粥样硬化性心脏病病人的护理第10页冠状动脉粥样硬化性心脏病病人的护理第11页

（主要危险原因）

１、年纪＿ＡＳ多见于40岁以上中老年人，但近年来发病有年轻化趋势；

２、性别＿男多于女（约2:1），女性常在绝经期之后（雌激素↓、HDL↓）发病率增加。

冠心病危险原因冠状动脉粥样硬化性心脏病病人的护理第12页３、血脂＿最主要危险原因

正性项目：TC、TG、LDL-C、VLDL-C、ApoB、Lp(a)；

负性项目：HDL-C（尤其是HDL2）、ApoA。※※冠心病危险原因冠状动脉粥样硬化性心脏病病人的护理第13页城市人口快餐冠状动脉粥样硬化性心脏病病人的护理第14页血脂紊乱低密度脂蛋白水平升高

-来自饮食，在肝脏中合成

-是动脉粥样硬化血栓形成主要危险原因，在动物脂肪、蛋黄、肝脏中含量丰富

-正常水平为100-200mg/dl甘油三脂水平升高

-来自食物，多出糖和碳水化合物也能够合成

-也是心血管疾病相关危险原因

-正常水平50-150mg/dl冠状动脉粥样硬化性心脏病病人的护理第15页血脂紊乱高密度脂蛋白水平降低-将LDL-胆固醇从血管壁带到肝脏，并从体内排出-HDL水平越高，心血管发病率和死亡率也越低冠状动脉粥样硬化性心脏病病人的护理第16页

４、血压＿血压增高与ＡＳ关系亲密。60％～70％CHD患者有高血压，高血压患者ＡＳ发病率比血压正常者高3-4倍。

5、糖尿病＿比无糖尿病者高2倍，而在ＡＳ患者中往往有糖耐量异常。

糖代谢紊乱经常伴有脂质代谢异常、胰岛素抵抗、肥胖、高血压等症；常有小血管和微血管病变。冠心病危险原因冠状动脉粥样硬化性心脏病病人的护理第17页6、吸烟＿吸烟者ＡＳ发生率比不吸烟者高2～6倍，且与每日吸烟支数成正比。

吸烟危害：

⑴CO吸入↑→动脉壁缺氧→易发生硬化；

⑵前列环素释放↓→BPC↑→血粘度↑；

⑶促使儿茶酚胺类物质↑→血管收缩、血管内皮损伤；

⑷造成TC↑、HDL-C↓。冠心病危险原因冠状动脉粥样硬化性心脏病病人的护理第18页肥胖缺乏体力活动进食过多动物脂肪、胆固醇、糖和钠盐遗传原因A型性格者次要危险原因：冠状动脉粥样硬化性心脏病病人的护理第19页（次要危险原因）

1、肥胖＿

“体重指数（BodyMassIndex，BMI）”。

Quetelet体重指数：BMI＝体重（Kg）／身高（m）2

成人儿童

正常＜25（20-24）＜20

轻度肥胖25～3020～30

中度肥胖30～4030～50

重度肥胖＞40＞50

冠心病危险原因冠状动脉粥样硬化性心脏病病人的护理第20页2、职业：体力活动少、脑力活动担心、经常有工作压力和学习压力。

3、不良饮食习惯：高热量、高脂肪、高胆固醇、高糖、高钠盐等；饮食中缺乏抗氧化剂。

4、遗传原因：早发ＡＳ家族史比无此家族史者患ＡＳ机会高5倍。常染色体显性遗传所致家族性高脂血症常是这些家庭组员易患AS原因。

冠心病危险原因（次要危险原因）

冠状动脉粥样硬化性心脏病病人的护理第21页5、性格原因：Ａ型性格（急躁、好强、担心、强制自己）。A型野心大爱竞争爱争斗B型被动少纷争冠状动脉粥样硬化性心脏病病人的护理第22页近年来新发觉危险原因：1、血中同型半胱氨酸增高；2、胰岛素抵抗（RI）；3、血中纤维蛋白原及一些凝血因子增高；4、病毒、衣原体感染，等。冠心病危险原因冠状动脉粥样硬化性心脏病病人的护理第23页

年国际医学十大新闻：

……

5、绝大多数心肌梗死源于9种危险原因；

……－引自卫生部《中国医学论坛报》年第1期冠状动脉粥样硬化性心脏病病人的护理第24页具研究调查了全球52个国家29972人(其中6000人为中国人)，研究结果显示，绝大多数MI危险都可经过9种危险原因进行预测。这9种危险原因包含—吸烟血脂代谢异常高血压糖尿病腹部肥胖担心每日水果和蔬菜摄入不足酗酒天天缺乏运动。

研究者指出，这9种危险原因总体可预测全球人群90%以上心梗发病危险。冠状动脉粥样硬化性心脏病病人的护理第25页临床分型无症状性心肌缺血心绞痛心肌梗死缺血性心肌病猝死

冠状动脉粥样硬化性心脏病病人的护理第26页急性冠状动脉综合征acutecoronarysyndrome，ACS不稳定型心绞痛非ST段抬高心肌梗死ST段抬高心肌梗死

包含：冠状动脉粥样硬化性心脏病病人的护理第27页

关于“急性冠脉综合征”：冠脉内粥样斑块破裂、表面破损或出现裂纹，继而出血和血栓形成，引发冠脉完全或不完全闭塞。

临床表现为“不稳定型心绞痛”、“AMI”、“心源性猝死”。

约占全部冠心病患者30%。

不论冠脉有没有病变，都可发

生严重痉挛而引发心绞痛、心

肌梗塞甚至猝死，但ＡＳ冠状

动脉更易发生痉挛。

冠状动脉粥样硬化性心脏病病人的护理第28页斑块内出血斑块快速增大斑块纤维帽破裂冠脉管腔狭窄心肌缺血血小板激活、集聚白色血栓红色血栓冠脉管腔闭塞心肌梗死斑块不稳定冠脉痉挛冠状动脉粥样硬化性心脏病病人的护理第29页冠心病=AS+心肌缺血/坏死进行性

狭窄

血管痉挛

斑块破裂,

出血,

血栓缺血/坏死

心肌缺血/坏死性事件DivinagraciaRA,1999冠状动脉粥样硬化性心脏病病人的护理第30页主要内容一、心绞痛二、心肌梗死稳定型心绞痛不稳定型心绞痛冠状动脉粥样硬化性心脏病病人的护理第31页（一）稳定型心绞痛

定义：在冠脉狭窄基础上，因为心肌负荷增加引发心肌急剧、短暂缺血与缺氧临床综合征（又称之为“稳定型劳力型心绞痛”）。冠状动脉粥样硬化性心脏病病人的护理第32页病因与发病机制基本病因—冠状动脉粥样硬化

冠状动脉粥样硬化性心脏病病人的护理第33页一、发病机制

冠状动脉供血与心肌对血流量需求之间发生矛盾（供＜求），致使冠脉血流量不能满足心肌代谢需要，引发心肌急剧、短暂缺血缺氧。

关键：心肌Ｏ2“供求关系失衡”。

冠状动脉粥样硬化性心脏病病人的护理第34页供求之间矛盾加深造成心绞痛

心肌血液“求”增加

心肌血液“供”降低

冠状动脉粥样硬化性心脏病病人的护理第35页

特点：

1、阵发性前胸压榨性疼痛，主要位于胸骨后部；

2、可放射至心前区和左上肢尺侧；

3、常发生于劳力负荷增加时，连续数分钟，休息或用硝酸酯制剂后减轻或消失。冠状动脉粥样硬化性心脏病病人的护理第36页临床表现症状部位

性质

诱因

连续时间

缓解方式体征以发作性胸痛为主要临床表现，经典疼痛特点：冠状动脉粥样硬化性心脏病病人的护理第37页

主要在胸骨体上段或中段之后可涉及心前区，界限不很清楚，常放射至左肩、左臂内侧达无名指和小指，或至颈、咽或下颌部。

冠状动脉粥样硬化性心脏病病人的护理第38页

压迫、发闷、紧缩、烧灼感，但不尖锐不象针刺或刀割样痛，偶伴濒死感发作时病人常不自觉地停顿原来活动

冠状动脉粥样硬化性心脏病病人的护理第39页体力劳动情绪激动饱餐严寒吸烟心动过速休克冠状动脉粥样硬化性心脏病病人的护理第40页疼痛出现后常逐步加重，3～5min内逐步消失，可数天或数周发作一次，亦可一天内屡次发作。冠状动脉粥样硬化性心脏病病人的护理第41页休息或含服硝酸甘油可缓解。冠状动脉粥样硬化性心脏病病人的护理第42页试验室及其它检验心电图多排探测器螺旋X线计算机断层显像放射性核素检验冠状动脉造影

静息心电图发作时心电图24小时动态心电图监测冠状动脉粥样硬化性心脏病病人的护理第43页诊疗关键点诊疗仍有困难者，可考虑心电图负荷试验Holter冠状动脉造影依据经典发作特点和体征，休息或含服硝酸甘油后可缓解，结合年纪和存在冠心病危险原因，除外其它原因所致心绞痛，普通即可建立诊疗。冠状动脉粥样硬化性心脏病病人的护理第44页治疗关键点发作时治疗缓解期治疗经皮穿刺腔内冠状动脉成形术外科治疗运动锻炼疗法

冠状动脉粥样硬化性心脏病病人的护理第45页

（一）发作时治疗

１、休息。

２、药品治疗：

硝酸酯制剂＿

作用＿扩张冠脉→↑心肌供氧；

扩张周围静脉→回心血量→室壁张力↓→心肌耗氧量↓；

┗→心排量↓→血压↓→心肌后负荷↓→┛

冠状动脉粥样硬化性心脏病病人的护理第46页

（一）发作时治疗

药品＿

⑴硝酸甘油：0.3～0.6mg，舌下含化。1～2min起效，

连续约30分钟。或硝酸甘油针剂稀释后

连续静脉滴注。

⑵硝酸异山梨醇酯（消心痛）：5～10mg，

含服,2～3min见效，连续2～3小时。

⑶亚硝酸异戊酯：极易气化液体状，

0.2ml／支，吸入后10～15s起效，连续

数分钟。冠状动脉粥样硬化性心脏病病人的护理第47页（二）缓解期治疗

基础治疗：“ABCDE”方案

冠状动脉粥样硬化性心脏病病人的护理第48页项目主要含义次级含义其它含义

A

抗血小板治疗ACEI制剂／ARB抗心绞痛治疗

（Aspirin）（Anti-APtherapy）

Bβ受体阻滞剂控制血压控制体重

（BloodPressure）（BMI）

C

调整脂质代谢治疗戒烟

（Cholesterol)(Cigarette）

D

控制糖尿病饮食调整

（Diabetes）（Diet）

体育锻炼健康教育改进心肌能量代谢

（Exercise）（Education）(Energy)

F随访ABCDEF方案冠状动脉粥样硬化性心脏病病人的护理第49页（二）不稳定型心绞痛unstableanginapectoris，UA除经典稳定型劳力性心绞痛以外缺血性胸痛统称为不稳定型心绞痛。冠状动脉粥样硬化性心脏病病人的护理第50页发病机制不稳定斑块斑块内出血表面有血小板聚集

斑块纤维帽出现裂隙刺激冠状动脉痉挛

不稳定型心绞痛冠状动脉粥样硬化性心脏病病人的护理第51页临床表现①原有稳定型心绞痛在1个月内疼痛发作频率增加、程度加重、时限延长、诱因发生改变，硝酸酯类药品缓解作用减弱；②1个月之内新发生较轻负荷所诱发心绞痛；③休息状态下发作心绞痛或较轻微活动即可诱发，发作时表现有ST段抬高变异型心绞痛；④因为贫血、感染、甲亢、心律失常等原因诱发心绞痛。冠状动脉粥样硬化性心脏病病人的护理第52页严重程度分级高中低病情ST段连续时间就诊前48h内重复发作下移＞1mm（静息时）＞20min就诊前1个月内（但48h内未发）发作1次或数次，静息心绞痛及梗死后心绞痛下移＞1mm（发作时）＜20min新发生或原有劳力性心绞痛恶化加重下移≤1mm（发作时）＜20min冠状动脉粥样硬化性心脏病病人的护理第53页治疗关键点普通处理：休息、监护、吸氧。止痛处理：抗栓（凝）急诊冠状动脉介入治疗外科手术治疗冠状动脉粥样硬化性心脏病病人的护理第54页心绞痛病人护理冠状动脉粥样硬化性心脏病病人的护理第55页惯用护理诊疗/问题疼痛：胸痛，与心肌缺血、缺氧相关活动无耐力：与心肌氧供需失调相关冠状动脉粥样硬化性心脏病病人的护理第56页护理办法及依据休息与活动心理护理吸氧疼痛观察用药护理降低或防止诱因

冠状动脉粥样硬化性心脏病病人的护理第57页含服硝酸甘油片后延迟见效或完全不见效可能原因：※※冠状动脉粥样硬化性心脏病病人的护理第58页病人长久重复用药产生耐药性，需增加剂量或停药10h后可恢复疗效；硝酸甘油已过期失效或未溶解；病情进展；疼痛为其它原因，并非心绞痛。

冠状动脉粥样硬化性心脏病病人的护理第59页静脉滴注硝酸甘油注意事项：※※冠状动脉粥样硬化性心脏病病人的护理第60页控制滴速，以防低血压发生；通知病人及家眷不可私自调整滴速；血管扩张作用可使病人产生不适：面部潮红头部胀痛头晕、心动过速、心悸冠状动脉粥样硬化性心脏病病人的护理第61页活动无耐力评定活动受限程度制订活动计划※※※活动中不良反应观察与处理

冠状动脉粥样硬化性心脏病病人的护理第62页

※心绞痛发作时应马上停顿活动，休息，不稳定型心绞痛者可卧床休息。※活动安排

※防止竞赛活动和屏气用力动作※防止精神过分担心工作和长时间工作

※适当运动有利于侧支循环建立，提升病人活动耐力。冠状动脉粥样硬化性心脏病病人的护理第63页其它护理诊疗/问题潜在并发症：心肌梗死。焦虑：与心绞痛重复频繁发作相关。知识缺乏：缺乏控制诱发原因及预防心绞痛发作知识。冠状动脉粥样硬化性心脏病病人的护理第64页健康指导改变生活方式

合理膳食控制体重适当运动戒烟减轻精神压力冠状动脉粥样硬化性心脏病病人的护理第65页总热量摄入约9.3～10.1MJ

50%～60%碳水化合物总脂肪<30%冠状动脉粥样硬化性心脏病病人的护理第66页防止诱发原因病情自我监测指导用药护理※定时复查

冠状动脉粥样硬化性心脏病病人的护理第67页外出时随身携带硝酸甘油以备急需。硝酸甘油见光易分解，应放在棕色瓶内存放于干燥处，以免潮解失效。药瓶开封后每6个月更换1次，以确保疗效。

冠状动脉粥样硬化性心脏病病人的护理第68页二、心肌梗死病因与发病机制临床表现试验室及其它检验诊疗关键点治疗关键点护理评定惯用护理诊疗/问题目标护理办法及依据评价其它护理诊疗/问题健康指导冠状动脉粥样硬化性心脏病病人的护理第69页年发表我国40岁以上17万人群8年（1239191人.年）随访结果总死亡3人，总死亡率为1345.2／10万人.年。占总死亡病因百分比（％）心脑血管疾病成为中国人首位死因《中国高血压防治指南》冠状动脉粥样硬化性心脏病病人的护理第70页昆明市居民死因谱中位居前十位依次是：心血管系统疾病呼吸系统疾病肿瘤损伤与中毒消化系统疾病内分泌与营养代谢性疾病泌尿生殖系统疾病传染病精神障碍起源于围生期疾病冠状动脉粥样硬化性心脏病病人的护理第71页中国急性心梗流行现实状况心肌梗死每年新发病例心肌梗死每年死亡病例70万例40万例《健康报》年7月24日冠状动脉粥样硬化性心脏病病人的护理第72页

定义：指心肌缺血性坏死。为在冠脉病变基础上，发生冠脉血供急剧降低或中止，使对应心肌发生严重而持久急性缺血造成心肌坏死。冠状动脉粥样硬化性心脏病病人的护理第73页病因与发病机制冠状动脉粥样硬化性心脏病病人的护理第74页病因及发病机制

基本病因：ＡＳ造成1支或多支血管狭窄而侧支循环还未充分建立。

在此基础上，一旦血供深入急剧降低或中止使心肌严重而持久地急性缺血达１小时以上，即可发生心肌梗塞。冠状动脉粥样硬化性心脏病病人的护理第75页主要病理改变（绝大多数MI）：

不稳定斑块破溃、出血、管腔内血栓形成、或血管连续痉挛→冠脉完全闭塞；

冠状动脉粥样硬化性心脏病病人的护理第76页主要诱因：※※⑴晨峰现象；⑵饱餐→高脂、高粘度；⑶心肌耗氧量急剧增加（如重体力活动、情绪过分激动、血压急剧升高等使儿茶酚胺分泌增多）。⑷心排量急剧降低（如休克、脱水、出血、外科手术、严重心律失常等）→冠脉灌流量锐减；

冠状动脉粥样硬化性心脏病病人的护理第77页

个别患者由冠脉痉挛引发管腔闭塞者中，其冠脉可无显著粥样硬化病变。

有资料证实（仅供参考）：

在全部MI患者中，约50%患者其冠脉狭窄程度≤50%。

约10%患者其冠脉狭窄程度为0%。

冠状动脉粥样硬化性心脏病病人的护理第78页

AMI明确，但冠脉病变程度、范围怎样？

女，61岁。突发心前区猛烈压迫性疼痛1小时到我院急诊科就诊，以“CHD、AMI”收住我科。入院后结合ECG、心肌酶（CK:807-1909-900u/L，CK-mb:44-163-92u/L)等检验，明确诊疗为“CHD、AMI（下壁、广泛前壁）”。马上溶栓等治疗。病情稳定后2周行冠脉造影。经典病例：冠状动脉粥样硬化性心脏病病人的护理第79页冠状动脉粥样硬化性心脏病病人的护理第80页冠状动脉粥样硬化性心脏病病人的护理第81页血管完全闭塞心肌酶谱CK-MBorTroponinTroponinelevatedornot

非ST段连续抬高

急性冠脉综合征ST段连续抬高

急性冠脉综合征血管未完全闭塞不稳定心绞痛，非ST段抬高心梗ST段抬高心梗心电图血管腔诊疗预后严重性猝死进展为ST段抬高心梗心肌就是时间！时间就是生命！冠状动脉粥样硬化性心脏病病人的护理第82页临床表现

与梗塞部位、范围、侧支循环情况亲密相关。

（一）先兆：

50～81.2％患者在发病前数日至数周有先兆症状（如乏力、胸部不适、活动时心悸气急、烦躁、心绞痛等）。

最有临床意义先兆症状是＿

不稳定型心绞痛

尤其要注意发生先兆心绞痛时ECG出现“假性正常化”。冠状动脉粥样硬化性心脏病病人的护理第83页（二）症状：

１、疼痛：

最先出现症状（疼痛特点与心绞痛相同但疼痛程度更为严重、连续时间更长）。

多无显著诱因，常发生在平静时。

伴有烦躁不安、出汗、恐惧、频死感等。

冠状动脉粥样硬化性心脏病病人的护理第84页（二）症状：

１、疼痛：

也有患者无显著疼痛（约25％是无痛性心梗），而以休克或急性左心衰起病。

要注意疼痛部位和性质变异（放射痛造成误诊，如胃穿孔、急性胰腺炎、关节痛等）。

冠状动脉粥样硬化性心脏病病人的护理第85页

２、全身症状：

发烧（38℃±、心动过速、白细胞增高、血沉加紧等（由坏死物质吸收所引发）。

发病后24～48h出现，连续约一周，程度与梗塞范围呈正相关。

冠状动脉粥样硬化性心脏病病人的护理第86页

３、胃肠道症状：

频繁恶心、呕吐、上腹部胀痛不适、肠胀气等（与坏死心肌刺激迷走神经、心排量降低造成组织灌注不足等相关）。

冠状动脉粥样硬化性心脏病病人的护理第87页

４、心律失常：

也可看作是AMI并发症，极为常见（75～95％）。

发病后24h内最多而严重，其次为1～2天，1～2周后逐步降低。

冠状动脉粥样硬化性心脏病病人的护理第88页心律失常种类：

⑴室性心律失常＿最多★★★

“三大危险信号”：

♣频发室早（＞5次／分、二次联发、短阵室速等）；

♣多源多形性室早；

♣ＲonＴ。

主要见于前壁梗塞者。常为发生室颤前兆，而室颤往往时AMI早期、尤其是入院前死亡（心源性猝死）主要死因。冠状动脉粥样硬化性心脏病病人的护理第89页5、低血压和休克

疼痛时往往出现低血压状态，不一定是休克（其发生机制类似于“神经源性休克”：强烈疼痛刺激→抑制血管运动中枢[延髓交感神经中枢]→HR↓、外周血管扩张→BP↓）。其实质是血管运动调整障碍，毋需治疗可自愈。

冠状动脉粥样硬化性心脏病病人的护理第90页

如疼痛缓解而收缩压仍低80mmHg，且病人表现为烦躁不安、面色苍白、皮肤湿冷、脉细而快、大汗淋漓、尿少、神志迟钝，甚至晕厥者则为休克表现。冠状动脉粥样硬化性心脏病病人的护理第91页主要为急性左心衰竭，为心肌梗死后心脏舒缩力显著减弱或不协调所致。表现为呼吸困难、咳嗽、发绀、烦躁等症状，重者可发生肺水肿，随即可发生颈静脉怒张、肝大、水肿等右心衰表现。右心室心肌梗死者可一开始就出现右心衰竭表现，伴血压下降。6、心力衰竭：冠状动脉粥样硬化性心脏病病人的护理第92页（三）体征

１、心脏体征：

心界轻～中度扩大；

心率或快或慢；

心律失常；

Ｓ1减弱、房性奔马律（S4奔马律）、室性奔马律等（S3

奔马律）；

心包摩擦音（10％～20％，反应性纤维素性心包炎）；

ＳＭ（粗糙）或伴有收缩中晚期喀喇音（乳头肌功效失调

或断裂）。

冠状动脉粥样硬化性心脏病病人的护理第93页

２、血压：

除极早期可增高外，几乎全部患者都有血压降低。

起病前有高血压者，血压可降至正常；

起病前无高血压者，血压可降至正常以下且难以恢复到梗塞前水平。冠状动脉粥样硬化性心脏病病人的护理第94页

３、其它：

如心律失常、休克、心衰等体征。

冠状动脉粥样硬化性心脏病病人的护理第95页并发症乳头肌功效失调或断裂心脏破裂栓塞心室壁瘤心肌梗死后综合征冠状动脉粥样硬化性心脏病病人的护理第96页辅助检验

（一）心电图

对心梗诊疗、定位、预计范围、预测病情演变和预后都有帮助。是最主要辅助检验之一。

冠状动脉粥样硬化性心脏病病人的护理第97页试验室及其它检验心电图

特征性改变冠状动脉粥样硬化性心脏病病人的护理第98页１、特征性改变（STEMI）：※※◆ST段弓背向上提升◆病理性Ｑ波

◆T波倒置◆R波振幅降低◆相对导联上出现相反改变（R波增高、ST段压低、T波直立增高等）。冠状动脉粥样硬化性心脏病病人的护理第99页冠状动脉粥样硬化性心脏病病人的护理第100页ST段抬高性AMI定位诊疗冠状动脉粥样硬化性心脏病病人的护理第101页Ⅱ、Ⅲ、aVF下壁Ⅰ、aVL高侧壁前间壁V1V2V3V4V5V6V7V8局限前壁广泛前壁正后壁冠状动脉粥样硬化性心脏病病人的护理第102页超声心动图

冠状动脉粥样硬化性心脏病病人的护理第103页放射性核素检查

冠状动脉粥样硬化性心脏病病人的护理第104页试验室检验

血液检验血清心肌坏死标识物增高

冠状动脉粥样硬化性心脏病病人的护理第105页血清心肌坏死标识物

心肌酶起病高峰恢复

CK-MB4h 16~24h3~4d★★CK 6h24h 3~4dAST 6~12h24~48h 3~6dcTnI或3~4h11~24h7~10d★★cTnT3~4h24~48h10~14d肌红蛋白2h12h24~48h冠状动脉粥样硬化性心脏病病人的护理第106页诊疗关键点急性心肌梗死诊疗标准必须最少具备以下3条标准中2条：缺血性胸痛临床病史；心电图动态演变；心肌坏死血清心肌标识物浓度动态改变。★★冠状动脉粥样硬化性心脏病病人的护理第107页诊疗

“2／3”法：

经典临床表现

经典ECG表现

经典血清心肌酶改变

三者居其二（或以上）即可确诊AMI冠状动脉粥样硬化性心脏病病人的护理第108页诊疗

应尤其注意：老年人发生AMI时临床表现往往不经典，所以，凡老年人突然发生原因不明严重心律失常、休克、心衰，或突然发生严重而持久胸闷或胸痛者，都应考虑AMI可能，应先按AMI进行紧急治疗，同时亲密动态观察ECG和心肌酶改变以尽快明确诊疗。冠状动脉粥样硬化性心脏病病人的护理第109页治疗

“争分夺秒、准确果断”。

标准：

1、尽快恢复心肌血液灌注（抵达医院后30min内开始溶栓或90min内开始介入治疗）以挽救频死心肌，预防梗死面积扩大并缩小心肌缺血范围，保护和维持心脏功效；

2、及时治疗严重并发症以防发生猝死。

冠状动脉粥样硬化性心脏病病人的护理第110页（一）监护和普通治疗

１、休息：包含精神、体力和消化道“休息”。

２、吸氧：

３、监测：

生命体征监测，同时也要注意确保后者平静和休息。

冠状动脉粥样硬化性心脏病病人的护理第111页４、护理：

包含饮食、活动、排便等方面指导和护理。

普通而言，如无严重并发症发生，则：急性期12h卧床休息，24h内在床上进行肢体活动；第3天下床走动；第4～5天逐步增加活动（3次／d、100～150m／次）。

如有并发症，则需适当延长卧床休息和住院治疗时间。

冠状动脉粥样硬化性心脏病病人的护理第112页5、建立静脉通道，确保给药路径通畅。6、阿司匹林（如无禁忌症）：

马上服用水溶性阿司匹林或嚼服肠溶阿司匹林150mg～300mg150mg～300mgQd×3d75mg~150mgQd长久服用。冠状动脉粥样硬化性心脏病病人的护理第113页（二）镇痛

最有效镇痛是心肌再灌注。

哌替啶（杜冷丁）：50-100mg，肌注；吗啡：5-10mg，皮下注射。必要时间隔1-2h后再注射一次，以后每4～h可重复使用，注意呼吸功效监测。

疼痛较轻者：可待因：15-30mg，口服；罂粟碱：30-60mg，肌注或口服。

重复使用硝酸酯类药品也可减轻疼痛（见“心绞痛”治疗部分）。其中，连续静脉滴注硝酸甘油，既可缓解疼痛，又可对限制梗塞面扩展起到主动作用，对保护心功效也极其有利。注意监测血压和心率。

冠状动脉粥样硬化性心脏病病人的护理第114页（三）再灌注心肌

目标：恢复冠脉血流→挽救频死心肌、缩小梗塞

范围。

时间限制：起病3～６小时内（可延长到12h）。

冠状动脉粥样硬化性心脏病病人的护理第115页再灌注心肌

冠脉介入治疗溶栓治疗起病3～6h最多在12h内

闭塞冠状动脉再通

心肌再灌注冠状动脉粥样硬化性心脏病病人的护理第116页溶栓疗法适应证禁忌证药品应用冠状动脉粥样硬化性心脏病病人的护理第117页两个或两个以上相邻导联ST段抬高（胸导联≥0.2mV，肢导联≥0.1mV），或病史提醒急性心肌梗死伴左束支传导阻滞，起病时间＜12h，病人年纪＜75岁。ST段显著抬高心肌梗死病人年纪＞75岁，经慎重权衡利弊仍可考虑。ST段抬高心肌梗死发病时间已达12～24h，但如有进行性缺血性胸痛，广泛ST段抬高者可考虑。适应症冠状动脉粥样硬化性心脏病病人的护理第118页既往任何时间发生过出血性脑卒中，1年内发生过缺血性脑卒中或脑血管事件；颅内肿瘤；近期（2～4周）活动性内脏出血（月经除外）；可疑主动脉夹层；禁忌症冠状动脉粥样硬化性心脏病病人的护理第119页入院时严重而未控制高血压（＞180/110mmHg）或慢性严重高血压病史；近期（＜3周）外科大手术；妊娠；活动性消化性溃疡；

禁忌症冠状动脉粥样硬化性心脏病病人的护理第120页近期（2～4周）创伤史，包含头部外伤、创伤性心肺复苏或较长时间（＞10min）心肺复苏；近期（＜2周）在不能压迫部位大血管穿刺。

禁忌症冠状动脉粥样硬化性心脏病病人的护理第121页代表药品：

第一代：尿激酶、链激酶第二代：组织型纤溶酶原激活剂第三代：重组组织型纤溶酶原激活剂

冠状动脉粥样硬化性心脏病病人的护理第122页作用机制血栓中纤维蛋白溶酶原

激活纤维蛋白溶酶纤维蛋白溶酶原激活剂溶解冠脉内血栓

冠状动脉粥样硬化性心脏病病人的护理第123页

血管再通判断：

1、间接判断：

⑴抬高ST段在２h内回落＞50％；

⑵胸痛在２h内基本消失；

⑶溶栓后２h内出现再灌注心律失常；

⑷CK-MB峰值提前（在起病14h内到达峰值）。

2、直接判断：冠脉造影。冠状动脉粥样硬化性心脏病病人的护理第124页冠状动脉粥样硬化性心脏病病人的护理第125页

２、冠脉介入成形术（PCI）：

包含经皮腔内冠脉成形术（PTCA）、冠脉内支架术等。（1）直接PCI（PTCAand/orStent）适应症：

ST段抬高和新出现LBBBAMI；

ST段抬高AMI并心源性休克（宜先行IABP治疗，待BP稳定后）；适合再灌注治疗而有溶栓治疗禁忌症者；无ST段抬高、但梗死相关动脉严重狭窄、TIMI血流≤Ⅱ级AMI。非适应症：

发病＞12hAMI；非梗死相关血管。注意：对医院和术者有限制条件。冠状动脉粥样硬化性心脏病病人的护理第126页紧急主动脉-冠状动脉旁路移植术

冠状动脉粥样硬化性心脏病病人的护理第127页（四）抗心律失常

１、室性心律失常＿利多卡因★、乙胺碘呋酮等；

２、室颤或连续多形性室速＿非同时或同时电击除颤或电复律等；

３、迟缓心律失常＿阿托品、暂时心脏起搏器★等；

４、室上性快速心律失常＿维拉帕米、心律平、胺碘酮等。疗效差时也可考虑同时直流电复律、AICD等。冠状动脉粥样硬化性心脏病病人的护理第128页（五）抗休克

依据发生休克原因选择治疗办法。

１、扩容：

低分子右旋糖酐、ＧＳ、ＧＮＳ等。

监测CVP和肺毛压，如CVP＞18cmH2O、肺毛压＞18mmHg时，应停顿扩溶。但右室梗塞时CVP升高并非扩容禁忌。

２、应用升压药：

在有效补足血容量基础上、肺毛压和心排量正常而血压不升者，提醒周围血管张力不足。

多巴胺（3～5μg／kg.min起始）、或去甲肾上腺素（2～8μg／min起始）、或多巴酚丁胺（3～10μg／kg.min起始）。冠状动脉粥样硬化性心脏病病人的护理第129页

３、应用血管扩张剂：

在有效补足血容量基础上、肺毛压增高而心排量低、或有周围外周血管收缩以至四肢厥冷、紫绀者。

硝普钠（15μg／min起始，直至PCWP降至15～18mmHg)、或硝酸甘油（10～20μg／min起始，每5～10min增加5～10μg／min直至LV充盈压下将）。

４、其它：

纠正酸中毒、保护脑功效和肾功效等。

冠状动脉粥样硬化性心脏病病人的护理第130页（六）抗心衰（参见相关章节）

尤其强调：

慎用洋地黄类药品（尤其在AMI起病24h内）；

右室梗塞者慎用利尿剂。

冠状动脉粥样硬化性心脏病病人的护理第131页（七）其它治疗

1、抗凝治疗

主要用于溶栓疗法后，普通不主张单独应用。

对于梗塞范围广、复发性梗塞、或有梗塞先兆而又有高凝状态者可考虑使用。

种类：先用肝素（或低分子肝素），继而口服氯吡格雷或阿司匹林。

禁忌症：

⑴出血、出血倾向、出血既往史；

⑵严重肝肾功效不全；

⑶活动性消化性溃疡；

⑷血压过高且不稳定；

⑸新近手术而创口未愈者。冠状动脉粥样硬化性心脏病病人的护理第132页

2、促进心肌细胞代谢药品：

曲美他嗪。

3、激化液或钾－镁激化液（GIK或GIKM）：

可促进心肌细胞摄取和代谢葡萄糖、促使钾离子进入细胞内恢复细胞膜极化状态，从而确保心脏正常收缩、降低心律失常，并促使抬高ST段恢复到等电线。

4、低分子右旋糖酐等：

可减轻RBC聚集、降低血压粘度、有利于改进微循环。冠状动脉粥样硬化性心脏病病人的护理第133页

5、β受体阻滞剂：

尤其对于前壁心梗伴有交感神经功效亢进者，可预防梗塞范围扩大、改进预后。无禁忌症者在起病早期应尽早使用。

应注意心功效和心率问题。

6、钙通道拮抗剂：

对减轻心脏后负荷、缓解冠脉痉挛等有益（地尔硫卓类）。

应注意心功效和心律、心率问题。

7、转换酶抑制剂（ACEI）：

对改进恢复期心肌重构、降低心力衰竭发生率、降低死亡率有益。在起病早期应尽早使用。如不能耐受可换用ARB。冠状动脉粥样硬化性心脏病病人的护理第134页（八）恢复期处理

１、住院3-4周、病情稳定者可予出院。

出院前作运动负荷试验和／或UCG检验，如显示心肌缺血或心功效较差者，应行冠脉造影以决定下一步治疗办法。

２、康复治疗（包含适当体育锻练），以改进心肺贮备功效。

冠状动脉粥样硬化性心脏病病人的护理第135页预后

与梗塞范围、侧支循环建立情况、治疗是否及时、并发症发生情况等亲密相关。

死亡多发生在起病一周内、尤其在数小时内，且多由严重心律失常、心原性休克、心力衰竭等所致。

无Ｑ波心肌梗塞者虽近期预后很好，但远期预后不良。

冠状动脉粥样硬化性心脏病病人的护理第136页预防

主要是预防ＡＳ

CHD预防：

一级预防＿预防CHD发生；

二级预防＿对于已经有CHD病史者预防其MI发生、或已发生MI者预防再梗。同时预防其它心血管事件发生。

主要办法就是针对高危原因进行处理。尤其强调是“三高”纠正（高血压、高脂血症、糖尿病）及“ABCDE”方案实施，这是一个长久而艰巨浩大工程。

在群众中普及ＡＳ、CHD防治知识是基础。冠状动脉粥样硬化性心脏病病人的护理第137页护理评定病史

患病及治疗经过当前病情与普通情况心理-社会资料

身体评定意识状态生命体征心脏听诊

试验室及其它检验冠状动脉粥样硬化性心脏病病人的护理第138页惯用护理诊疗/问题疼痛：胸痛与心肌缺血坏死相关；自理能力缺点：与急性期医疗限制活动有关；活动无耐力：与心肌氧供需失调、卧床时间长，虚弱、疲乏相关；有便秘危险：与进食少、活动少、不习惯床上排便相关；潜在并发症：心力衰竭、心律失常。冠状动脉粥样硬化性心脏病病人的护理第139页护理办法及依据疼痛：胸痛休息给氧维持静脉通路监测

饮食护理心理护理止痛治疗护理溶栓治疗护理冠状动脉粥样硬化性心脏病病人的护理第140页药品不良反应过敏反应：寒战、发烧、皮疹等；低血压（收缩压低于90mmHg）；出血，包含皮肤粘膜出血、尿血、便血、咯血、颅内出血等

冠状动脉粥样硬化性心脏病病人的护理第141页自理能力缺点加强宣传教育生活护理心理支持冠状动脉粥样硬化性心脏病病人的护理第142页活动无耐力制订合理活动计划解释合理活动主要性指导病人进行康复训练※※活动时监测冠状动脉粥样硬化性心脏病病人的护理第143页急性期24小时内绝对卧床休息

无并发症，24h后床上腹式呼吸帮助床上洗漱床上坐起进餐关节被动运动若无低血压坐椅上活动床边活动