肠内营养支持治疗目标讲解

肠内营养支持治疗目标

---足量or滋养山西省人民医院

师东武.12肠内营养支持治疗目标讲解第1页肠内营养发展现实状况营养代谢不停认识、研究肠内营养制剂迅猛发展肠内营养支持治疗目标讲解第2页华瑞瑞典中国合资瑞能、瑞高、瑞代、瑞素和瑞先纽迪西亚荷兰康全力、能全力、能全素、百普力、百普素、康全甘雅培美国安素、益力佳、佳维体等力邦西安其它国产浙江百力生，广州邦世迪，广州纽健肠内营养支持治疗目标讲解第3页营养支持模式及理念变迁肠外营养阶段：70年代，不得已模式肠内营养阶段：80年代，理想模式联合营养阶段：妥协模式

肠内营养支持治疗目标讲解第4页Earlyenteralnutritioninburns:compliancewithguidelinesandassociatedoutcomesinamulticenterstudy.JBurnCareRes.Jan-Feb;32(1):104-9Earlyhypocaloricenteralnutritionalsupplementationinacuteorganophosphatepoisoning--aprospectiverandomizedtrialClinToxicol(Phila).May;47(5):419-24.Earlyenteralnutrition,providedwithin24hofinjuryorintensivecareunitadmission,significantlyreducesmortalityincriticallyillpatients:ameta-analysisofrandomisedcontrolledtrialsIntensiveCareMed.;35(12):-27.Effectofevidence-basedfeedingguidelinesonmortalityofcriticallyilladults:aclusterrandomizedcontrolledtrialJAMA.Dec17;300(23):2731-41.Theimpactofdelayingenteralfeedingongastricemptying,plasmacholecystokinin,andpeptideYYconcentrationsincriticallyillpatients.CritCareMed.May;36(5):1469-74.截至年6月，22项RCTs研究中，20项研究结果支持早期肠内营养（EEN）肠内营养支持治疗目标讲解第5页Earlyenteralnutrition,providedwithin24hofinjuryorintensivecareunitadmission,significantlyreducesmortalityincriticallyillpatients:ameta-analysisofrandomisedcontrolledtrialsIntensiveCareMed.;35(12):-27.荟萃分析：创伤后或入住ICU后24小时内给予早期肠内营养，有效降低患者死亡率SixRCTs,234participantsEEN降低死亡率

（OR=0.34）

EEN降低肺炎发生率(OR=0.31）

肠内营养支持治疗目标讲解第6页早期肠内营养开始时间早期肠内营养是指发病后24-48小时内开始EN（C级）血液动力学相对稳定、无肠内营养禁忌症如存在休克或使用大剂量升压药等急性复苏早期阶段暂缓成年危重患者营养评定与支持治疗指南（）美国危重病医学会、美国肠内肠外营养学会制订CritCareMed；37（5）：1757－1761肠内营养支持治疗目标讲解第7页指南对能量供给目标推荐ESPEN指南：急性期20-25kcal/kg/d（C级），恢复期25-30kcal/kg/d（C级）。ASPEN指南：能量需求能够依据预测公式计算或按25kcal/kg/d计算；预测公式对个体能量需求判断欠准确，对肥胖患者准确性更差（E级）。肠内营养支持治疗目标讲解第8页版CSPEN指南危重症患者只有在生命体征稳定情况下才能进行（A）APACHEII>10，存在重度营养风险，需要营养支持（A）早期营养支持有利于改进危重症患者临床结局（A）在生命体征平稳条件下，营养支持可在入ICU后24-72h开始（C）只要肠道结构功效允许，应首选EN（A）EN不能到达营养需要量危重患者，应考虑PN或EN+PN（B）危重症患者急性应激期热量目标为20-25kcal/(kg.d)；应激与代谢状态稳定后，能量增至25-30kcal/(kg.d)（D）肠内营养支持治疗目标讲解第9页

澳洲指南及

美国指南上推荐全量早期EN，但其证据较微弱。

年AGI指南及

年加拿大重症患者营养指南均未对剂量给出明确提议。

HoranTC，AndrusM，DudeckMA．CDC/NHSNsurveillance

definitionofhealthcare-associatedinfectionandcriteriaforspecifictypesofinfectionsintheacutecaresetting［J］．AmJInfect

Control，，36(5):309-332

肠内营养支持治疗目标讲解第10页标准剂量早期肠内营养可能会造成更严重临床结果。Arabi等研究显示:到达目标剂量早期EN会显著增加住院病死率、ICU取得性感染、机械通气时间、ICU及住院时间。ArabiYM，HaddadSH，TamimHM，etal．Near-targetcaloric

intakeincriticallyillmedical-surgicalpatientsisassociatedwith

adverseoutcomes［J］．JPENJParenterEnteralNutr，，34

(3):280-288．

肠内营养支持治疗目标讲解第11页早期EN含有促使肠功效恢复、维护肠粘膜屏障功效、预防肠道菌群易位、加强免疫调控、调整肠道微生态等优点，所以被广泛应用于重症患者，但早期EN应用剂量仍含有争议。

肠内营养支持治疗目标讲解第12页现有理论与理念正经受挑战:

营养支持是否越早越足量越好？肠内营养支持治疗目标讲解第13页

多少热量是重症病人适宜能量肠内营养支持治疗目标讲解第14页早期足量喂养有害However,arecentstudydemonstratedworseoutcomes

whenparenteralnutritionwasaddedtoenteralnutritiontomeetcalculatedcaloric

goalsearlyinthecourseofcriticalillness.CasaerMP,MesottenD,HermansG,etal.Earlyversuslateparenteralnutritionincriticallyilladults.NEnglJMed.;365(6):506–517.[PubMed]肠内营养支持治疗目标讲解第15页早期足量PN早期足量补充PN效果并不好，一个随机多中心临床研究报道了4640例ICU危重症病人，第一周内行EEN支持，所需热量不足部分由PN来补充。这符合当前欧洲肠内与肠外营养支持学会指南。而对照组病人也行EEN支持，1周后再对所需热量不足部分进行PN补充。与预期

相反，对照组病人结果更加好。

CasaerMP，MesottenD，HermansG，etal．Earlyversuslateparenteralnutritionincriticallyilladults．NEnglJMed，，365(6):506-517．

肠内营养支持治疗目标讲解第16页早期足量EN早期补充分量EN并不优于早期肠内滋养营养，且胃肠道并发症增加。这是由全美心肺血液研究院Ｒice等AＲDS临床研究组发表1000例ICU呼吸衰竭病人论文，认为早期滋养营养(10ml/h48h内)，第一周内如此，然后逐步增加至目标量。对照组是早期TEN(25ml/h，第6小时增加量，直至热量需要到达目标量)。看似更主动EN支持，但并未给病人带来生存获益，相反出现更多胃肠道相关并发症ＲiceTW，WheelerAP，ThompsonBT，etal．Initialtrophicvsfull

enteralfeedinginpatientswithacutelunginjury:theEDENrandomizedtrial．JAMA，，307(8):795-803．

肠内营养支持治疗目标讲解第17页适度营养支持重视机体贮备及肠代偿机制发挥，提倡适度营养支持概念

1.机体能量和蛋白质贮备机制2.小肠超代偿作用：替度鲁肽、谷氨酰胺、生长激素

肠内营养支持治疗目标讲解第18页机体能量和蛋白质贮备机制机体贮备能够应对急性损伤等情况。对危重症病人，在48h内补充水和电解质作为开始复苏一部分，但蛋白质及能量(脂肪)贮备能够维持数周。欧美国家大多数病人是超重，他们已经有很多能量及蛋白质贮备，能够维持数周丢失。

肠内营养支持治疗目标讲解第19页肥胖悖论年11月，加拿大艾伯塔大学研究人员对患肺炎907名住院病人进行研究，结果发觉体重正常病人死亡率约为10%，而肥胖病人死亡率则约为4%该研究中肥胖病人存活率

更高可能跟他们体内较高

营养贮备相关。肠内营养支持治疗目标讲解第20页来自荷兰大样本观察队列研究收录了自1999-年62个ICU共计154308例患者临床资料，预测研究BMI（体重指数）与死亡风险BMI<20kg/m²死亡风险显著增加BMI42.6kg/m²时，死亡风险最低PickkersＰ，KeizerND,etal.Bodymassindexisassociatedwithhospitalmortalityincriticallyillpatients:Anobservatoinalcohortstudy.CritCareMed,,41:1878-1883.肠内营养支持治疗目标讲解第21页机体贮备重症患者急性期处于高应激反应阶段，表现为急性损伤后高分解和高合成代谢并存，炎症介质大量释放，引发机体一系列代谢改变，但人体贮备能够应对早期能量和蛋白质消耗。

肠内营养支持治疗目标讲解第22页大量营养支持可能会增加代谢负担，加重炎症反应，抑制细胞自噬现象，进而影响器官功效及全身情况。

肠内营养支持治疗目标讲解第23页自噬是一个防御和应激调控机制。细胞能够经过自噬和溶酶体，消除、降解和消化受损、变性、衰老和失去功效细胞、细胞器和变性蛋白质与核酸等生物大分子。为细胞重建、再生和修复提供必须原料，实现细胞再循环和再利用。它既是体内“垃圾处理厂”，也是“废品回收站”；它既能够抵抗病原体入侵，又可保卫细胞免受细胞内毒物损伤。所以普通说来，凋亡是程序化细胞死亡，自噬是程序化细胞存活。不过过多或过少自噬却危害细胞。肠内营养支持治疗目标讲解第24页重症患者常合并营养不良重症患者，尤其合并肝脏疾病病人营养不良发生率较高。

CheungK，LeeSS，ＲamanM．Prevalenceandmechanismsofmalnutritioninpatientswithadvancedliverdisease，andnutrition

managementstrategies．ClinGastroenterolHepatol，，10(2):

117-125．

肠内营养支持治疗目标讲解第25页Koretz对37篇ＲCT研究进行了荟萃分析，包含各种慢性肝病和肝移植肝病。他结论是在肝病病人中早期不论常规使用PN、EN或口服营养均无太多有益证据。KoretzＲL，AvenellA，LipmanTO．Nutritionalsupportforliverdisease．CochraneDatabaseSystＲev，，5:CD008344．

肠内营养支持治疗目标讲解第26页当今营养支持功效分为：补充性营养支持:即针对原有营养不良或丢失量过大患者；维护性营养支持:针对病情危重、消耗大，或不能进食时间较长（>5d）患者；治疗性营养支持:主要是指药理性营养素在疾病治疗中发挥主要作用。肠内营养支持治疗目标讲解第27页关注指标当代营养支持历经数十年不停发展，过去重视维持各种创伤后患者氮平衡。现在更为关注维护脏器、组织和免疫功效，促进脏器组织修复，观察指标转变为临床结局如死亡率、并发症和住院日等。肠内营养支持治疗目标讲解第28页肠内营养研究热点滋养性与低热卡喂养能否改进患者预后危重症病人给予低剂量EN能否带来益处加入特殊营养物质是否有益。。。。。。

肠内营养支持治疗目标讲解第29页年加拿大危重症营养实践指南新增10条推荐意见滋养性喂养(trophicfeeding)胃残留量早期与晚期肠外营养补充鱼油肠内营养和肠外营养联合补充谷氨酰胺最正确血糖控制维生素D………肠内营养支持治疗目标讲解第30页滋养概念滋养：供给养分给什么？给多少？肠内营养支持治疗目标讲解第31页肠内营养支持治疗目标讲解第32页滋养概念滋养（狭义）:hypocaloricfeeding;Baselinecharacteristicstrophic-feeding重症患者胃肠道功效障碍发生率高，很多学者都提出肠内滋养性营养理念。RiceTW,WheelerAP,ThompsonBT,etal.Initialtrophicvsfullenteralfeedinginpatientswithacutelunginjury:theEDENrandomizedtrial.JAMA,,307:795-803肠内营养支持治疗目标讲解第33页RiceTW,WheelerAP,ThompsonBT,etal.Initialtrophicvsfullenteralfeedinginpatientswithacutelunginjury:theEDENrandomizedtrial.JAMA,,307:795-803Althoughthereisnoagreementonastandarddefinitionof“trophicfeeding”orpermissiveunderfeeding,wechosetoprovideapproximatelyone-quarterofestimatedtotalcaloricneedsbasedonstudiesinanimalsandlow-birth-weightinfants,15,23–25expertreviewbyanindependentprotocolreviewcommittee,andourassessmentofthefeasibilityofconductinghypocaloricfeedinginaclinicalcontext.Providingapproximately25%ofgoalfeedingclearlyresultedinlessgroupseparationthanwouldhaveoccurredwitha“nofeeding”comparator.Wedidnotbelieveitfeasibletohaveagroupreceivingnofeedingatall,eventhoughpreviousstudiesofusualpracticeindicatethatmanycriticallyillpatientsreceivenoenteralnutritionformanydays肠内营养支持治疗目标讲解第34页低热量营养支持可能有益1994年，美国BowmanGray学院Zaloga首先提出了允许性摄入不足（permissiveunderfeeding）概念理论：短期营养摄入不足将限制病理状态过程，降低对器官功效损害。重症患者能否顺利存活依赖于有益或有害细胞过程之间平衡状态。ZalogaGP.RobertsP.Permissiveuderfeeding.NewHoriz,1994,(2):257-263肠内营养支持治疗目标讲解第35页滋养局部：滋养对肠道益处全身：对疾病状态影响肠内营养支持治疗目标讲解第36页肠内营养支持治疗目标讲解第37页肠内营养支持治疗目标讲解第38页滋养前（短肽）滋养后（短肽）肠内营养支持治疗目标讲解第39页主张Ifthegutworks,useit.这种利用并非是让胃肠道“竭泽而渔”式地为其它器官组织摄取吸收能量热卡，以至于其最终“筋疲力尽”而功效衰竭；肠内营养目标首先是让胃肠道粘膜上皮

细胞以及粘膜下和肠系膜淋巴细胞得到营养和修复，使得肠道正常菌群得以恢复生长，保护调理其强大免疫屏障功效。

肠内营养支持治疗目标讲解第40页肠内营养“既喂人，又喂菌”，而且只有肠道正常定植菌恢复，肠粘膜屏障才可能改进，免疫功效才能维系，因而“喂菌”先于“喂人”无须追求快速到达全量热卡目标，一定是循序渐进。

肠内营养支持治疗目标讲解第41页大样本、多中心、随机对照研究急性肺损伤患者,早期低量与早期全量肠内营养随机对照试验肠内营养支持治疗目标讲解第42页研究概况美国国家心、肺和血液研究所ARDS临床研究网44家医院年1月2日—年4月12日1000例急性肺损伤机械通气患者，随机分为连续低量和

快速达标两组。连续低量组即从10ml/h（10-20kcal/h）起始，维持6天后再尽快到达目标量。快速达标组即从25ml/h起始，尽快增至目标量。主要研究终点：28天无机械通气时间肠内营养支持治疗目标讲解第43页肠内营养支持治疗目标讲解第44页快速达标组喂养方案肠内营养支持治疗目标讲解第45页前6天两组所给能量有显著差异NationalHeart,Lung,andBloodInstituteAcuteRespiratoryDistressSyndrome(ARDS)ClinicalTrialsNetwork.Initialtrophicvsfullenteralfeedinginpatientswithacutelunginjury:theEDENrandomizedtrial.JAMA,22;307(8):795-803.肠内营养支持治疗目标讲解第46页连续低量组和快速达标组临床结局无显著差异NationalHeart,Lung,andBloodInstituteAcuteRespiratoryDistressSyndrome(ARDS)ClinicalTrialsNetwork.Initialtrophicvsfullenteralfeedinginpatientswithacutelunginjury:theEDENrandomizedtrial.JAMA,22;307(8):795-803.肠内营养支持治疗目标讲解第47页两组存活率和住院时间无显著差异NationalHeart,Lung,andBloodInstituteAcuteRespiratoryDistressSyndrome(ARDS)ClinicalTrialsNetwork.Initialtrophicvsfullenteralfeedinginpatientswithacutelunginjury:theEDENrandomizedtrial.JAMA,22;307(8):795-803.肠内营养支持治疗目标讲解第48页快速达标组：第2、3天胃肠不耐受增加NationalHeart,Lung,andBloodInstituteAcuteRespiratoryDistressSyndrome(ARDS)ClinicalTrialsNetwork.Initialtrophicvsfullenteralfeedinginpatientswithacutelunginjury:theEDENrandomizedtrial.JAMA,22;307(8):795-803.患者发生率P<0.001肠内营养支持治疗目标讲解第49页连续低量有利于血糖控制NationalHeart,Lung,andBloodInstituteAcuteRespiratoryDistressSyndrome(ARDS)ClinicalTrialsNetwork.Initialtrophicvsfullenteralfeedinginpatientswithacutelunginjury:theEDENrandomizedtrial.JAMA,22;307(8):795-803.P<0.05P<0.05肠内营养支持治疗目标讲解第50页连续低量有利于控制液体量NationalHeart,Lung,andBloodInstituteAcuteRespiratoryDistressSyndrome(ARDS)ClinicalTrialsNetwork.Initialtrophicvsfullenteralfeedinginpatientswithacutelunginjury:theEDENrandomizedtrial.JAMA,22;307(8):795-803.P<0.05肠内营养支持治疗目标讲解第51页研究结论ALI患者，前6天给予小剂量肠内营养，与快速到达目标量相比，非机械通气天数、病死率无显著降低。NationalHeart,Lung,andBloodInstituteAcuteRespiratoryDistressSyndrome(ARDS)ClinicalTrialsNetwork.Initialtrophicvsfullenteralfeedinginpatientswithacutelunginjury:theEDENrandomizedtrial.JAMA,22;307(8):795-803.肠内营养支持治疗目标讲解第52页年加拿大营养指南意见之一：不推荐急性肺损伤患者使用早期滋养性喂养意见之二：没有充分证据推荐重症患者使用早期滋养性喂养考虑到低热卡喂养是重症患者惯用治疗策略，等候完成更高质量多中心研究之后再考虑是否推荐。肠内营养支持治疗目标讲解第53页近期国内文件研究肠内营养支持治疗目标讲解第54页肠内营养支持治疗目标讲解第55页结果：早期滋养组腹胀发生率和中止喂养率均明显低于足量喂养组，机械通气（ＭＶ）时间和ＩＣＵ停留时间均短于足量喂养组；２组患者总住院时间和２８ｄ病死率比较差异无统计学意义（Ｐ＞０．０５）。肠内营养支持治疗目标讲解第56页结论：与足量肠内喂养策略比较，早期滋养性喂养治疗策略应用于老年ＡＥＣＯＰＤ患者并发症更少，预后更加好，提议结合临床情况.

肠内营养支持治疗目标讲解第57页肠内营养支持治疗目标讲解第58页近期国外文件Patel等一项比较脓毒症休克早期应用肠内营养、目标热卡＜600kcal/d和＞600kcal肠内营养研究中，＜600kcal/d肠内营养有更少ICU天数及机械通气天数。PatelJJ，KozenieckiM，BiesboerA，etal．Earlytrophicenteral

nutritionisassociatedwithimprovedoutcomesinmechanically

ventilatedpatientswithsepticshock:aretrospectivereview［Z］．

．

肠内营养支持治疗目标讲解第59页Arabi等研究中，SNSC组与IMNT组比较(应用EN达平均55．4%vs84．7%目标热卡)。低热卡对ICU总体病死率和28天病死率无显著性差异；但可降低180天病死率及院内病死率。ArabiYM，TamimHM，DharGS，etal．Permissiveunderfeeding

andintensiveinsulintherapyincriticallyillpatients:arandomizedcontrolledtrial［J］．AmJClinNutr，，93(3):569-

577．

肠内营养支持治疗目标讲解第60页Braunschweig等研究显示，早期营养肠内营养目标剂量达60%～70%与90%～100%比较，低剂量组可降低病死率。BraunschweigCA，SheeanPM，PetersonSJ，etal．Intensivenutritioninacutelunginjury:aclinicaltrial(INTACT)JPENJparenterenteralNutr［J］．JPENJParenterEnteralNutr，，39

(1):13-20．

肠内营养支持治疗目标讲解第61页早期添加PN关于早期EN添加PN对重症患者有何影响现在还有不一样观点:美国肠外与肠内营养协会指南指出应该在7d后给予欧洲临床营养及代谢协会指南则推荐3d

后给予。

肠内营养支持治疗目标讲解第62页有研究认为较晚添加PN会加紧康复及减

少并发症CasaerMP，MesottenD，HermansG，etal．Earlyversuslate

parenteralnutritionincriticallyIlladults［J］．NEnglJMed