学院血脂教材月日专家讲座

主要内容解读指南，关注胆固醇，关注LDL-C依据指南，高危患者主动他汀治疗怎样选择他汀：强效降脂，稳定逆转斑块，安全性好学院血脂教材月日专家讲座第1页第一部分解读指南，关注胆固醇，关注LDL-C依据指南，高危患者主动他汀治疗怎样选择他汀：强效降脂，稳定逆转斑块，安全性好学院血脂教材月日专家讲座第2页动脉粥样硬化：全球死亡首因癌症21%心血管疾病50%疟疾2%糖尿病3%肺结核5%HIV/艾滋病8%慢性呼吸系统疾病11%学院血脂教材月日专家讲座第3页血脂：是血浆中中性脂肪(甘油三酯和胆固醇)和类脂(磷脂、糖脂、固醇、类固醇)总称。血脂中主要成份是甘油三酯和胆固醇。什么是血脂学院血脂教材月日专家讲座第4页小区常见血脂检验指标1.总胆固醇(TC)

TC是指血液中各脂蛋白所含胆固醇之总和2.甘油三酯(TG)临床上所测定TG是血浆中各脂蛋白所含TG总和3.低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)

LDL-C浓度基本能反应血液LDL总量，含有致AS作用4.高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)

HDL-C含有抗AS作用学院血脂教材月日专家讲座第5页LDL-C是造成动脉粥样硬化罪魁祸首LDL-C进入内皮开启动脉粥样硬化进程斑块形成、破裂心肌梗死猝死……假如没有LDL-C进入血管内皮，就没有动脉粥样硬化发生！学院血脂教材月日专家讲座第6页在进行调脂治疗时，应将降低LDL-C作为首要目标对于特殊血脂异常类型，如轻、中度TG升高，LDL-C达标仍为主要目标只有当重度TG升高≥5.65mmol/L(500mg/dl)时，为预防急性胰腺炎，才主动降低TG中华心血管病杂志;35(5):390-419所以，中国成人血脂异常防治指南指南强调：降低LDL-C是首要目标学院血脂教材月日专家讲座第7页动脉粥样硬化性疾病是全球人口死亡首因LDL-C是动脉粥样硬化罪魁祸首指南指出：调脂治疗首要目标是降LDL-C小结学院血脂教材月日专家讲座第8页第二部分解读指南，关注胆固醇，关注LDL-C依据指南，高危患者主动他汀治疗怎样选择他汀：强效降脂，安全性好学院血脂教材月日专家讲座第9页指南指出：

不一样患者，LDL治疗目标值不一样危险等级治疗目标值(mg/dL)低危：(危险性<5%)LDL-C<160中危：(危险性5%~10%)LDL-C<130高危:1)冠心病或其等危症（包含卒中，糖尿病等）2)危险性10%~15%LDL-C<100极高危:1)急性冠脉综合征

2)缺血性心血管疾病+糖尿病LDL-C<80学院血脂教材月日专家讲座第10页小区过半病人患有冠心病、卒中或糖尿病，是高危患者Source:CHCReport.《心血管病汇报》%学院血脂教材月日专家讲座第11页依据指南，

小区常见高危心血管病患者应主动降脂治疗

患者危险分层LDL-C达标值(mg/dl)LDL-C达标幅度

冠心病高危<10030%~40%

卒中高危<10030%~40%

糖尿病高危<10030%~40%

冠心病+糖尿病极高危<80>40%ACS极高危<80>40%中华心血管病杂志;35(5):390-419学院血脂教材月日专家讲座第12页不论血脂化验单有没有“箭头”，

高危心血管病患者都应主动降脂×血脂化验单“参考值范围”是基于正常健康人群设定，不适合用于高危心血管病患者学院血脂教材月日专家讲座第13页落实指南：降脂治疗首选他汀他汀降低LDL-C最有效他汀是针对动脉粥样硬化病因治疗中华心血管病杂志；35(5):390-409学院血脂教材月日专家讲座第14页血脂异常患者危险分层越高，LDL-C治疗目标值越低冠心病、卒中、糖尿病是小区常见高危疾病，LDL-C应降到100mg/dl以下,降LDL-C幅度应大于30-40%。指南指出：降LDL-C首选他汀小结学院血脂教材月日专家讲座第15页主要内容解读指南，关注胆固醇，关注LDL-C依据指南，高危患者主动他汀治疗怎样选择他汀：强效降脂，稳定逆转斑块，安全性好学院血脂教材月日专家讲座第16页怎样选择强效且安全性更加好他汀？学院血脂教材月日专家讲座第17页药品5mg10mg20mg40mg80mg阿托伐他汀31%37%43%49%55%氟伐他汀10%15%21%27%33%洛伐他汀--21%29%37%45%普伐他汀15%20%24%29%33%辛伐他汀23%27%32%37%42%阿托伐他汀20mg满足小区常见高危患者主动降脂需求选择符合指南强化降脂要求他汀学院血脂教材月日专家讲座第18页阿托伐他汀能稳定/逆转斑块研究名称治疗干预评定伎俩研究时间对斑块影响ASAP阿托伐80mgvs.辛伐40mgCIMT2年逆转ARBITER阿托伐80mgvs.普伐40mgCIMT1年逆转GAIN阿托伐平均32.5mgvs.常规IVUS1年稳定ESTABLISH阿托伐20mgvs.常规IVUS6个月逆转REVERSAL阿托伐80mgvs.普伐40mgIVUS18个月阻断进展不稳定斑块稳定斑块阿托伐他汀学院血脂教材月日专家讲座第19页他汀肾脏肌肉肝功效他汀使用常见安全性顾虑学院血脂教材月日专家讲座第20页他汀在肝脏方面安全性良好转氨酶升高水平发生率1-3xULN>20%(临床试验结果)>3xULN<1%(常规剂量他汀治疗)2%-3%(大剂量他汀治疗)ALT>5xULN(PPP)0.5%ALT>9xULN(PPP)0.2%他汀引发严重肝酶升高发生率低学院血脂教材月日专家讲座第21页他汀引发孤立性肝源性转氨酶升高≠肝脏损害AmJCardiol;97[suppl]:77C–81C美国脂质学会(NLA)他汀安全性评定工作组：“只有转氨酶升高，而无胆红素升高时，不代表患者有急慢性肝损伤证据或组织学证据。一些患者使用他汀治疗引发转氨酶升高原因不明，可能为肝细胞内胆固醇水平降低药代动力学效应。”学院血脂教材月日专家讲座第22页他汀相关肝酶异常预后良好他汀相关肝酶异常减量/停药,肝酶多能恢复正常即使不调整剂量，70%可自行下降(一过性肝酶异常)肝酶增高，继续使用他汀,至今尚无引发肝衰竭报道使用大剂量他汀,无证据表明与显著肝损伤及肝衰竭相关学院血脂教材月日专家讲座第23页立普妥在肝酶轻度升高患者中安全性探索：

年GREACE肝功效亚组分析Lancet;publishedonlineNov24.DOI:10.1016/S0140-6736(10)61272-X.入选患者(n=437)主要终点：任意心血管事件，包含全因死亡、CHD死亡、非致死性MI、血管重建、UA、充血性心衰、卒中次要终点：他汀对肝酶异常患者肝功效和eGFR影响CHD+轻中度肝功效不全ALT或AST升高<3×ULN

主要为非酒精性脂肪肝(NAFLD,超声确诊)除外酒精滥用、乙肝、丙肝、威尔森氏病、本身免疫性肝病等引发肝功效异常他汀(主要是立普妥)N=227未给予他汀治疗N=210治疗3年学院血脂教材月日专家讲座第24页结果：立普妥显著降低NAFLD患者心血管终点事件Lancet;publishedonlineNov24.DOI:10.1016/S0140-6736(10)61272-X.心血管终点事件数/100病人年肝功效受损组肝功效正常组未接收他汀接收他汀（主要是立普妥）39%（p<0.001）68%（p<0.001）心血管终点事件包含：全因死亡、冠心病死亡或事件(非致死性MI、血运重建、UA和充血性心衰)、或卒中P=0.0074Thisstudyisthefirsttoshowanadditionalbenefitsofreducingcardiovasculareventsinpatientswithabnormalliver-functiontests.

首个在肝功效异常患者中证实他汀治疗能深入降低心血管事件研究学院血脂教材月日专家讲座第25页立普妥显著改进轻中度肝损伤患者肝功效Lancet;publishedonlineNov24.DOI:10.1016/S0140-6736(10)61272-X.月061218243036月γ-谷氨酰转移谷丙转氨酶谷草转氨酶肝酶水平降低与基线相比，三组P<0.0001立普妥治疗组(n=227)未使用他汀治疗组(n=210)月P=0.003P=0.01P=0.001学院血脂教材月日专家讲座第26页他汀治疗中严重肌肉不良事件罕有发生肌肉不良事件高于抚慰剂发生率肌痛(不伴CK升高)1.5%~3%肌炎

(肌肉症状+CK升高)0.005%横纹肌溶解

(肌肉症状+CK>10×ULN，肌酐升高，常有褐色尿和肌红蛋白尿)0.0016%JamesM,etal.AmJCardiol.;97(Suppl):89C-94C学院血脂教材月日专家讲座第27页立普妥：肌肉安全性好对44项立普妥高质量研究，共

16,495名患者回顾性分析证实，立普妥肌肉安全性良好最常见肌肉不良反应为肌痛(4%)无治疗相关肌病和横纹肌溶解病例发生仅1例患者CK升高>10×ULN，且不伴肌肉症状NewmanCB,etal.AmJCardiol;92:670–676学院血脂教材月日专家讲座第28页年11月16日国家食品药品监督管理局（SFDA）对

高剂量辛伐他汀安全性公布警告需警觉辛伐他汀肌肉不良反应，尤其辛伐他汀与胺碘酮联合使用时，日剂量不能超出20mg，单用辛伐则需慎重大剂量使用，可增加横纹肌溶解风险。学院血脂教材月日专家讲座第29页NationalKidneyFoundation.AmJKidneyDis.;49(suppl2):S1-S180.GFR<30患者,>20mg/d剂量应慎重使用不需调整洛伐他汀中轻度肾病者剂量不需调整;严重肾病者应慎重使用;在这些患者，超出40mg剂量未有研究不需调整氟伐他汀不需调整不需调整不需调整普伐他汀严重肾病患者初始剂量5mg/d不需调整辛伐他汀GFR<30患者初始剂量5mg/d，但使用剂量不能超出10mg/d不需调整瑞舒伐他汀不需调整30–90不需调整依据GFR降低值调整(mL/min/1.73m2)不需调整立普妥<15<30肾功效不全患者他汀治疗

剂量调整提议学院血脂教材月日专家讲座第30页小结强