重症病人的凝血紊乱培训讲义

重症病人凝血紊乱

（取得性凝血病）重症病人的凝血紊乱培训讲义第1页凝血生理学生理凝血机制“内源性”与“外源性”双路径论“开启”与“放大”双阶段论“细胞表面模式”论生理抗凝机制人体三大天然抗凝物质内皮细胞抗凝机制纤维蛋白溶解系统重症病人的凝血紊乱培训讲义第2页经典理论-“内源”与“外源”双路径重症病人的凝血紊乱培训讲义第3页当代理论-“开启”与“放大”双阶段重症病人的凝血紊乱培训讲义第4页生理抗凝机制天然三大抗凝物质蛋白C（PC）抗凝血酶（AT）组织因子路径活化抑制物（TPAI）其它抗凝物质血管内皮细胞（VEC）抗凝作用重症病人的凝血紊乱培训讲义第5页蛋白C由肝脏合成，被凝血酶或凝血酶/血栓调理素复合体激活为APC，并在蛋白S辅助下灭活Ⅴa和Ⅷa。APC还含有抑制Ⅹa与血小板结合、灭活纤溶酶原激活抑制物、促进纤溶酶原激活物释放等其它作用。

重症病人的凝血紊乱培训讲义第6页抗凝血酶一个主要由肝脏和内皮细胞合成糖蛋白，对丝氨酸蛋白酶有抑制作用，故对多数诸如Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、凝血因子激活含有抑制作用。但单独AT抑制活性很低，而与硫酸乙酰肝素（HS）或肝素结合后其抑制速度可被提升达千倍以上。

重症病人的凝血紊乱培训讲义第7页组织因子路径活化抑制因子由内皮细胞合成和释放一个糖蛋白，在血浆中以游离型和与脂蛋白结合型两种形式存在，但发挥抗凝作用是游离型。TFPI抗凝作用步骤是：先与Ⅹa结合形成Ⅹa-TFPI复合物，然后再与Ⅶa-TF复合物结合为Xa-TFPI-Ⅶa-TF四合体，从而使Ⅶa-TF失去活性。

重症病人的凝血紊乱培训讲义第8页纤维蛋白溶解系统重症病人的凝血紊乱培训讲义第9页内皮细胞保护作用重症病人的凝血紊乱培训讲义第10页内皮细胞保护作用重症病人的凝血紊乱培训讲义第11页促凝/抗凝平衡维持机体稳定ProcoagulantAnticoagulantATIIIClottingFactorsTissuefactor*PAI-1AntiplasminTFPIProt.CProt.SFibrinolyticSystem重症病人的凝血紊乱培训讲义第12页凝血系统试验室检验血小板计数：正常对照参考值100~300×109/L；出血时间（BT）：正常对照参考值1~3min（Duke法）或1~6min（Ivy法），主要决定于血小板数量也与血管收缩功效相关。血小板计数＜100×109/L将造成BT延长；＜30×109/L造成BT无限延长；活化凝血时间（ACT）：正常参考值1.14~2.05min，为内源性凝血路径状态筛选试验，延长见于凝血因子降低及抗凝物质（如肝素、双香豆素或纤溶产物）增加；缩短可见于高凝早期；重症病人的凝血紊乱培训讲义第13页凝血系统试验室检验激活部分凝血活酶时间（APTT）：正常参考值31.5~43.5s，为反应内源性凝血路径试验。凝血因子降低或抗凝物质增加造成APTT延长；缩短可见于高凝早期；凝血酶时间（TT）：是测定凝血酶将纤维蛋白原转化为纤维蛋白时间，正常参考值为16~18sec。纤维蛋白原含量不足（＜100mg/dl）或有抗凝物质，如肝素、纤维蛋白裂解产物存在下，可使TT延长；

重症病人的凝血紊乱培训讲义第14页凝血系统试验室检验凝血酶原时间（PT）、凝血酶原时间比值（PTR）和国际标准化比值（INR）：是为反应外源性凝血路径试验。PT正常参考值11~14s（Quick一期法）。为使结果更准确，采取受检者与正常对照比值，称为PTR，正常参考值为0.82~1.15。为深入到达国际统一，又引入国际敏感度指数（ISI）对PTR进行修正，即INR=PTRISI，正常参考值与PTR靠近。凝血因子降低或抗凝物质增加可造成上述三项试验延长，而高凝则造成缩短；纤维蛋白原含量（Fig、Fbg）：正常参考值为2.0~4.0g/L，下降提醒消耗增加。敏感性较低，较严重消耗方造成其下降；重症病人的凝血紊乱培训讲义第15页凝血系统试验室检验纤维蛋白原降解产物（FDP）：ELISA法正常参考值＜10mg/L。包含纤维蛋白原和纤维蛋白降解产物，对反应纤溶特异性较差；D-二聚体（D-dimmer）：胶乳凝集法阴性，ELISA法正常参考值＜400μg/L。D-二聚体只来自纤维蛋白降解产物，对诊疗继发性纤溶疾病有特异性高，并对判别原发性纤溶有主要价值；血浆鱼精蛋白副凝试验（3P试验）：鱼精蛋白能够使纤维蛋白单体聚合成胶状或条状物。3P试验可检出＞50μg/ml纤维蛋白单体，故含有较高敏感性。

重症病人的凝血紊乱培训讲义第16页取得性凝血病定义及意义定义：继发于其它病症凝血紊乱取得性凝血病临床意义凝血病伴随许多病理过程，成为影响重症病人预后潜在，甚至决定性原因；当前已知，凝血系统与炎症反应系统在基因上含有同源性。因为炎症反应是机体抗病基本反应，故凝血系统激活几乎存在于全部病症，但其临床意义则取决于不一样病症和病况。重症病人的凝血紊乱培训讲义第17页取得性凝血病分类稀释性凝血病因血液被严重稀释而造成，主要因为严重失血而未补充分够凝血物质功效性凝血病

因凝血物质功效受损而造成，主要见于合并低温和酸中毒重症病人消耗性凝血病因血液高凝而引发，主要见于特殊组织损伤或炎症反应性疾病重症病人的凝血紊乱培训讲义第18页稀释性凝血病在严重失血病人，假如仅给予普通液体和红细胞复苏，而没有给予足够凝血物质，便可发生稀释性凝血病。凝血障碍表现取决于凝血物质缺乏严重程度，并与相关检验呈线性关系：血小板﹤100×109，出血时间延长；﹤30×109，出血时间将无限延长，并可发生自发性出血；凝血因子﹤正常30%（？）造成凝血时间延长

重症病人的凝血紊乱培训讲义第19页功效性凝血病凝血物质数量和质量基本正常，但特殊病理环境造成血小板和凝血因子功效障碍。作为酶触反应，血小板和凝血因子行使正常功效需要有适宜环境（温度、酸碱度），故引发功效性凝血病主要原因有：低温（＜35℃）：见于长时间暴露在低温环境下、休克、输入大量低温液体；酸中毒：见于休克和大量输血。重症病人的凝血紊乱培训讲义第20页消耗性凝血病与弥漫性血管内凝血（DIC）为同义语由血液高凝所引发，从而造成凝血物质耗竭国际血栓止血学会DIC专业委员会将DIC定义为：DIC是不一样原因所造成，以血管内凝血激活并丧失不足为特征取得性综合征。它来自或引发微血管损伤，严重时将造成器官衰竭。该定义强调了三个关键点：弥漫性凝血、微血管损伤和器官衰竭，而出血、继发纤溶均未提及。重症病人的凝血紊乱培训讲义第21页印发DIC常见原因任何使血液处于连续高凝状态病症均含有引发DIC风险，包含：组织损伤：如肺挫裂伤、脑损伤、羊水栓塞、死胎滞留等恶性肿瘤：急性白血病、肿瘤播散等严重创伤休克大量输血严重感染炎症反应性疾病重症病人的凝血紊乱培训讲义第22页创伤病人DIC与非DIC得比较重症病人的凝血紊乱培训讲义第23页创伤病人DIC与非DIC得比较重症病人的凝血紊乱培训讲义第24页Sepsis造成血液高凝和纤溶抑制重症病人的凝血紊乱培训讲义第25页凝血活化与炎症反应相互促进炎症反应和凝血活化同属机体对病损打击反应，而且含有“交叉对话”性质，相互加强，是正反馈关系炎症反应凝血活化CrossTalk重症病人的凝血紊乱培训讲义第26页凝血紊乱是sepsis主要病理组分重症病人的凝血紊乱培训讲义第27页Sepsis预后与纤溶抑制相关LorenteJAetal.Chest.1993;103:1536-42重症病人的凝血紊乱培训讲义第28页取得性凝血病诊疗病史稀释性凝血病有严重失血性休克且没有补充分够凝血物质病史低温性凝血病有暴露于低温环境、休克、大量输注低温液体病史消耗性凝血病有引发DIC各种原因临床表现出血倾向，消耗性凝血病早期可有高凝表现，器官衰竭试验室检验重症病人的凝血紊乱培训讲义第29页血液学试验室诊疗稀释性凝血病各项指标均异常低温性凝血病以PT、APTT正常为特征DIC诊疗指标筛选（美国麻省大学医学中心）敏感性（%）：血小板计数（97）、FDP（100）、D-二聚体（91）特异性（%）：Fbg（100）、SC（73）、D-二聚体（68）诊疗效率（%）：FDP（87）、D-二聚体（80）、AT（70）

重症病人的凝血紊乱培训讲义第30页DIC试验诊疗指标评价DIC试验室诊疗主要在两个方面：凝血物质降低、继发性纤溶。凝血因子检验价值不大，主要用于抗凝治疗监测和指导药品剂量调整。炎症反应造成Fig增加而掩盖被消耗真相，故敏感性差但特异性很高。FDP敏感高但特异性差，D-二聚体较敏感且特异性高。血小板和D-二聚体是诊疗DIC最主要指标。重症病人的凝血紊乱培训讲义第31页DIC试验诊疗指标分析血小板降低和D-二聚体升同时存在，结合病史DIC基本能够确诊。仅有血小板降低而D-二聚体正常，可作深入检验：纤维蛋白单体（FM）：纤维蛋白原裂解产物（A和B），间接反应凝血酶活化程度。纤维蛋白（原）裂解产物（FSP）：纤维蛋白（原）被纤溶酶裂解产物，间接反应了纤溶酶活性。DICFM和FSP应该全部升高，不然DIC可能性不大。3P试验对纤维蛋白单体敏感性高，可作DIC筛选检验。

重症病人的凝血紊乱培训讲义第32页血液高凝早期预警凝血酶-抗凝血酶复合物（TAT）：活化凝血酶与抗凝血酶不可逆结合物，升高提醒凝血酶活性增强。凝血酶原片断1＋2（F1+2）：凝血酶原经Ⅹa因子裂解形成凝血酶过程中产生分子片断，升高提醒凝血酶产生增加。纤溶酶-抗纤溶酶复合物（PAP）：纤溶酶与其天然抑制物-α抗纤溶酶结合产物，升高提醒纤溶活动增强。

重症病人的凝血紊乱培训讲义第33页稀释性和酸中毒性凝血病治疗对稀释性凝血病治疗是补充血小板和凝血因子迄今没有普遍接收补充方法，主要基于个人经验对酸中毒性凝血病治疗是纠正酸中毒SSC指南纠酸阈值是7.15~7.20，但假如出现凝血病，能够适当提升pH。重症病人的凝血紊乱培训讲义第34页低温性凝血病治疗研究显示：快速复温优于迟缓复温，但并发症来势更猛、更凶险。有效控制并发症是成功复温关键重症病人的凝血紊乱培训讲义第35页DIC治疗去除引发DIC诱因是最根本和有效治疗，即使病情已经十分严重，也不应该放弃有可能用外科方法去除病灶努力；输注血小板、新鲜冰冻血浆、冷沉淀、凝血酶原复合物、纤维蛋白原等被消耗凝血物质，但这些补充治疗应该在抗凝治疗开始后进行；全身及器官支持；抗凝治疗。

重症病人的凝血紊乱培训讲义第36页DIC抗凝治疗肝素仍是抗凝药品首选；标准是早用、疗程足，约1周左右，取决于病情控制情况；近年较主张使用低剂量，推荐剂量是，成人约6000~1μ/d，或300~600μ/h，连续静滴；能够静脉或皮下，连续或间断给药，使用静脉路径时推荐连续给药；应常规监测APTT，以按照维持其在正常对照1.5~2.5倍标准调整肝素剂量；每8小时复测试验室指标，评定疗效并调整改疗方案。

重症病人的凝血紊乱培训讲义第37页DIC抗凝治疗重症DIC或合并酸中毒者应适当增加肝素用量；而合并肝、肾损害应降低用量；大手术后和血小板＜30×109/L不是抗凝绝对禁忌症，颅出血和还未控制严重出血是绝对禁忌症；不主张进行抗纤溶治疗；对激素治疗存在争议；其它抗凝药品可在发生HIT时使用；有用低分子肝素取代普通肝素趋势。重症病人的凝血紊乱培训讲义第38页普通肝素与LMWH治疗DIC疗效比较（%）有限研究显示低肝优于普通肝素药物凝血改进器官功效改进出血改进副作用率安全率普通肝素25.78.218.510.974.4LMWH32.520.533.34.993.4重症病人的凝血紊乱培训讲义第39页取得性凝血病能够同时存在酸中毒低温凝血病死亡三角重症病人的凝血紊乱培训讲义第40页重点总结生理凝血过程有经典“内源性和外源性”双路径理论和当代“开启和扩大”双阶段理论。后一理论认为，几乎全部凝血过程都是由外源凝血开启，而经过内源凝血扩大。细胞表面模式理论认为凝血扩布是在细胞表面进行，生理凝血在血小板表面，病理凝血在单核细胞表面。促凝/抗凝、纤溶/抗纤溶平衡维持着血液正常功效。生理状态下，抗凝功效居优势；病理状态下，促凝功效占优势。重症病人的凝血紊乱培训讲义第41页重点总结内皮细胞在维持凝血生理状态中发挥主要作用。继发于其它病症凝血紊乱称作“取得性凝血病”。取得性凝血病包含“稀释性凝血病”、“功效性凝血病”和“消耗性凝血病（DIC）”。稀释性凝血病是因为