药疹的诊断鉴别诊断与治疗专家讲座

药疹诊疗、判别诊疗与治疗

上海第二医科大学瑞金医院皮肤科

郑捷药疹的诊断鉴别诊断与治疗第1页为何要重视药疹诊疗与治疗？部分患者经常服用同一药品均无“药疹”，此次却发生“药疹”，以后再使用同一药品仍无药疹老年人细胞免疫功效降低但“药疹”发生率却高于中青年别嘌呤醇、卡马西平、氯丙嗪等重型药疹在接收激素治疗中病情时常会出现重复，尤其是在大剂量、长时期糖皮质激素治疗过程中加大激素用量、延长使用时间对病情并无益处，而在皮疹出现重复时往往伴有程度不一样发烧

药疹的诊断鉴别诊断与治疗第2页药疹定义药疹系药品经过注射、内服、吸入等路径进入人体后因变态反应引发皮肤粘膜炎症表现，严重者可累及机体各个系统20世纪60年代：磺胺、解热镇痛、青霉素、苯巴比妥20世纪90年代：头孢类抗生素、其余依次为抗痛风药、解热镇痛药、氯丙嗪磺胺类由21.6％降为11.5％药疹的诊断鉴别诊断与治疗第3页传统变态反应理论不能解释以上现象，药疹发生可能有着更为复杂机理，除与药品及个体易感性相关外，还应有其它原因参加感染，尤其是病毒感染在药疹发生、发展过程中起作用药疹的诊断鉴别诊断与治疗第4页EB病毒引发传染性单核细胞增多症使用氨苄西林后皮疹发生率100％，对照组仅9情缓解后再次服用几乎不发生药疹Pullenetal.Lancet,1967;2:1176在卡马西平、SASP和布洛芬诱发DRESS血清中检测到高滴度抗HHV-6IgM和IgG，皮损中发觉HHV-6DNADescampsetal.ArchDermatol,;137:301HIV感染者在接收TMP-SMZ治疗时60%发生皮疹，却极少在HIV阴性免疫缺点者诱发药疹；氨苯砜、卡马西平、青霉素类、喹诺酮类等在AIDS中极易诱发药疹Levyetal.DrugSaf,1997;16:1

感染CMV时服特比萘芬易发药疹，而在非急性感染期服是安全Carduccietal.JEADV,;18:201药疹的诊断鉴别诊断与治疗第5页一．药疹诊疗标准

明确用药史潜伏期（1-3周或更长；数日或数小时）发病突然，进展较快，伴有瘙痒或疼痛发烧和全身症状，少数伴脏器损害皮疹呈多形性，多对称分布停用致敏药品后皮疹逐步消退同一药品在不一样个体可发生不一样类型药疹，同一类型药疹又可由不一样药品引发药疹的诊断鉴别诊断与治疗第6页二．特殊类型药疹与重型药疹

1．急性泛发性发疹性脓疱病

服药后一、二天内发生，伴高热、烧灼感，瘙痒性红斑在数小时内泛发全身，继之脱屑手、面部水肿，紫癜及虹膜样多形红斑损害白细胞增多低血钙、低白蛋白血症、肾功效不全脓疱细菌培养阴性角层下或表皮内海绵状嗜中性脓疱，乳头层水肿，血管周围嗜酸性粒细胞浸润，KC局灶性坏死药疹的诊断鉴别诊断与治疗第7页13%由汞单独引发44%由β-内酰胺类药品引发17%由大环内酯类药品引发无报道由磺胺药引发引发AGEP药品药疹的诊断鉴别诊断与治疗第8页2．大疱性类天疱疮（BP）

类似于经典BP,但：发病年轻皮损较局限，以下肢为主，或呈多形红斑样损害，粘膜损害发生率高组织学相同抗基底膜抗体阴性停服药品后皮疹完全消退

药疹的诊断鉴别诊断与治疗第9页3．天疱疮

以落叶型天疱疮（PF）多见服药后数月至多年发生红斑、结痂、脱屑，水疱不多见PF亚型红斑型天疱疮，面部有蝶形红斑或皮脂丰富区域红斑其它类型：疱疹样天疱疮，荨麻疹样天疱疮，寻常型天疱疮（PV），水疱和糜烂很轻天疱疮抗体阳性

药疹的诊断鉴别诊断与治疗第10页4．结节性红斑

位于胫前或其它部位皮下痛性红斑结节。组织病理为间隔性脂膜炎

5．皮肤卟啉病迟发性皮肤卟啉症（PCT）特征为在光暴露部位水疱、大疱和溃疡，皮肤脆性增加，色素从容过分及硬皮病样斑块，手和指部粟丘疹，多毛，甲分离。尿液酸化后显示桔红色荧光；尿卟啉增加，粪中粪卟啉和原卟啉都增加。药疹的诊断鉴别诊断与治疗第11页6．光感性药疹

服药＋曝光光毒性药疹红斑水肿，随即色素从容及脱屑；组织病理可见坏死KC，少许LC浸润，UV-A、UV-B和可见光都会引发，但以UV-A为主光变应性药疹急性期类似荨麻疹、皮炎或苔藓样丘疹；慢性期脱屑及苔藓化伴瘙痒。组织病理表皮棘细胞层水肿，淋巴细胞浸润。即使不再服用光敏药品，再次曝露阳光仍可发生药疹的诊断鉴别诊断与治疗第12页易引发光敏药品NSAIDs磺胺类噻嗪类与磺酰脲利尿剂奎宁和奎尼丁四环素乙胺碘呋酮

药疹的诊断鉴别诊断与治疗第13页7．血管炎累及小血管。特点为：可触及紫癜风团（›24h)紫癜样斑块结节出血性水疱溃疡坏死可累及关节、胃肠、肾脏、CNS、心及肝脏病理为血管壁多形核白细胞浸润伴白细胞破碎，红细胞外渗，血管壁纤维蛋白样坏死。药疹的诊断鉴别诊断与治疗第14页8．注射维生素K引发药疹注射后1－2周，在注射部位出现大多有肝脏疾病瘙痒红色斑块，损害位置深在，累及真皮和皮下组织，可有水疱形成皮损最常累及上臂、髋和臀部髋臀部斑块渐向腰、大腿发展，形成“枪套样”严重病例湿疹样小丘疹可出现在其它部位连续1－3周或更长，可自行复发对纯维生素K皮内试验阳性药疹的诊断鉴别诊断与治疗第15页9．药品引发皮肤色素从容发生部位：四肢（胫前）、面（额部）、口腔粘膜及光暴露部位发生机理：少数是炎症后色素从容，多数与致病药品在皮肤内沉积相关引发药品：氯喹、羟氯喹、米诺环素、乙胺碘呋酮、氯苯酚嗪、氯丙嗪药疹的诊断鉴别诊断与治疗第16页10．Stevens-Johnson综合症（SJS）

和中毒性表皮松解坏死（TEN）SJS表皮剥离‹10％早期为多形红斑躯干和面部多病因，50％药品相关TEN表皮剥离›30％初起弥漫性或麻疹样红斑全身泛发›80％与用药显著相关药疹的诊断鉴别诊断与治疗第17页SJS与TEN共同点服药后1－3周起病，再次服药可在数小时或数天内发病首发症状为发烧、不适，3天内皮肤疼痛，烧灼，伴结膜烧灼和瘙痒，口腔和尿道不适松弛性大疱，部分靶样红斑中央紫癜皮损相互融合，数小时或数天散布全身90％口腔及口周糜烂，25％有结膜炎尼氏征阳性贫血和淋巴细胞降低，全身症状重药疹的诊断鉴别诊断与治疗第18页11.高敏综合征(HSS)或伴嗜酸性粒细胞增多和系统症状药品性发疹（DRESS）

严重发疹、发烧、淋巴结病、肝炎、血液学异常，并可累及其它器官面、躯干上部和上肢首先累及，尔后下肢斑丘疹发展为浸润、质硬、毛囊凸现水肿红皮病和剥脱性皮炎也可发生面部浮肿，眶周水肿具代表性少许担心性水疱，以毛囊为中心无菌性脓庖肺炎、间质性肾炎、心肌炎和甲状腺炎嗜酸性细胞增多，≻1500/mm3,单核细胞增多药疹的诊断鉴别诊断与治疗第19页经典DRESS常在首次服药后2-6周出现抗癫痫药（苯妥英、卡马西平、苯巴比妥）、磺胺、别嘌呤醇、金制剂、氨苯砜和美满霉素能够完全康复，但症状常连续几周以上，尤其是肝炎、发疹和嗜酸性细胞增多即使不再服用致敏药品仍可能复发糖皮质激素可显著改进临床症状，尤其是间质性肺炎。但可提升对人类疱疹病毒6（HHV6）反应危险性药疹的诊断鉴别诊断与治疗第20页四．与非药品性发烧发疹判别1．与病毒感染判别

依据病原体依据病史和受累脏器分析依据免疫应答类型：T细胞早期活化标识物CD69＋记忆T细胞（CD3+CD45Ro+）原始T细胞（CD3+CD45Ra+）Th1型反应，感染为Th0型药疹的诊断鉴别诊断与治疗第21页2．与系统性血管炎判别

紫癜是其共同特征程度不一样溃疡与坏死抗中性粒细胞胞质抗体（ANCA）3．与肿瘤判别

实体瘤淋巴源性肿瘤骨髓源性（白血病）药疹的诊断鉴别诊断与治疗第22页五．药疹治疗

停用致敏药品多饮水或补液，加速致敏药品排泄减轻症状，控制炎症药疹的诊断鉴别诊断与治疗第23页1．轻型药疹治疗

抗组胺药品糖皮质激素霜剂或软膏外用全身给予中、小剂量糖皮质激素

药疹的诊断鉴别诊断与治疗第24页2．重型药疹治疗

包含DRESS、SJS和TEN，均需住院治疗。尤其是后二者，从患者人院之初就必须制订周密治疗方案，预防各种并发症和继发感染，提升生存率，并使之不发生或降低后遗症。

药疹的诊断鉴别诊断与治疗第25页早期给予大剂量糖皮质激素

维持有效循环血容量，维持水、电解质平衡防止代谢性酸中毒和休克皮肤和粘膜护理