哮喘分级治疗和急救处置专家讲座

哮喘分级治疗和抢救处理哮喘分级治疗和急救处置第1页支气管哮喘定义

是由各种细胞，尤其是肥大细胞、嗜酸性粒细胞和T淋巴细胞参加慢性气道炎症。在易感者中这类炎症可引发重复发作喘息、气促、胸闷和/或咳嗽等症状，多在夜间或凌晨发生。这类炎症常伴有广泛而多变呼气流速受限，但可部分地自然缓解或经治疗缓解。这类炎症还伴有气道对各种刺激因子反应性增高。哮喘分级治疗和急救处置第2页GINA文件年7月哮喘是一个气道慢性炎症疾患，其中许多细胞和细胞组分起到主要作用，并伴有气道反应性增加。由此而造成重复发作喘鸣、呼吸困难、胸闷和咳嗽，尤其是夜间和清晨出现，这些症状常伴有广泛但可变气道阻塞，此种阻塞能够自行或经治疗后缓解。

哮喘分级治疗和急救处置第3页支气管哮喘(简称哮喘)是由各种细胞(如嗜酸性粒细胞!肥大细胞!T淋巴细胞!中性粒细胞!气道上皮细胞等)和细胞组份(cellularelements)参加气道慢性炎症性疾患。这种慢性炎症造成气道高反应性增加,通常出现广泛多变可逆性气流受限,并引发重复发作性喘息!气急!胸闷或咳嗽等症状,常在夜间和(或)清晨发作!加剧,多数患者可自行缓解或经治疗缓解"哮喘分级治疗和急救处置第4页

症状肺功效受损气道高反应性气道阻塞气道炎症（粘液分泌水肿血浆渗出）引发慢性气道炎症危险原因哮喘发病金字塔哮喘分级治疗和急救处置第5页哮喘哮喘发病机制自主神经系统－轴反射－神经肽非免疫刺激性(病毒感染、物理和化学刺激)细胞激活免疫学刺激(抗原)肥大细胞上皮细胞巨噬细胞淋巴细胞嗜酸性粒细胞粒细胞反应：嗜中性粒细胞嗜酸性粒细胞嗜碱性粒细胞活化单核细胞巨噬细胞淋巴细胞炎症反应呼吸道水肿细胞浸润上皮下纤维化粘膜和血管通透性增加气道高反应性炎性介质平滑肌收缩趋化性哮喘分级治疗和急救处置第6页哮喘病理特征呼吸道炎症呼吸道反应过分呼吸道狭窄/阻塞呼吸道炎症是：呼吸道反应过分和狭窄/阻塞直接原因哮喘分级治疗和急救处置第7页支气管哮喘临床分型(1).感染型哮喘(2).吸入（过敏）型哮喘(3).混合型哮喘(4).运动型哮喘(5).药品型哮喘(6).职业性哮喘哮喘分级治疗和急救处置第8页支气管哮喘诊疗标准(1).重复发作性喘息、呼吸困难、胸闷或咳嗽,多与接触变

应原、冷空气、物理、化学性刺激、病毒性上呼吸道感染、运

动相关。(2).发作时在双肺可闻及散在或弥漫性以呼气相为主哮

鸣音，呼气相延长。(3).上述症状可经治疗缓解或自行(4).症状不经典者（如无显著喘息或体症）最少以下一项试

验阳性：支气管舒张试验阳性（FEV1增加15%以上），支气管

激发试验或运动试验阳性，PEF日内变异率或昼夜波动率≥20%(5).除外其它疾病引发喘息、胸闷、咳嗽，如慢性支气管

炎、阻塞性肺气肿、支气管扩张、肺间质纤维化、急性左心衰

等。

哮喘分级治疗和急救处置第9页呼吸疾病：常见死亡原因

（不包含肺癌）城市第4位（14.08%）农村

第1位（22.89%）COPD3%（>15岁人群）哮喘

1-2%肺结核0.5%（具传染性0.2%）肺癌（大城市）男50-80/10万女25-30/10万哮喘分级治疗和急救处置第10页

初诊哮喘患者病情严重度分级I级间歇发作II级轻度连续III级中度连续IV级重度连续哮喘分级治疗和急救处置第11页I级

间歇发作喘息症状每七天<1次哮喘发作短暂每个月夜喘<2次FEV1或PEF大于预计值80%FEV1或PEF昼夜变异率<20%哮喘分级治疗和急救处置第12页II级

轻度连续喘息症状每七天>1次,但不是天天都有哮喘发作可能影响活动和睡眠每个月夜喘>2次FEV1或PEF大于预计值80%FEV或PEF昼夜变异率20%~30%哮喘分级治疗和急救处置第13页III级

中度连续天天都有喘息症状哮喘发作可能影响活动和睡眠每七天夜喘>1次天天均需吸入短效2激动剂来缓解症状FEV1或PEF占预计值60%~80%FEV1或PEF昼夜变异率>30%哮喘分级治疗和急救处置第14页IV级

重度连续天天都有喘息症状哮喘症状经常加重经常有夜喘症状FEV1或PEF小于预计值60%FEV1或PEF昼夜变异率>30%哮喘分级治疗和急救处置第15页支气管哮喘治疗目标急性期(强化治疗)尽快完全缓解肺功效最正确状态防止近期内复发建立长久治疗计划非急性发作期(维持)完全控制症状预防发作或加剧防止肺功效下降活动能力正常防止药品不良反应预防哮喘猝死（长久稳定最正确肺功效状态）哮喘分级治疗和急救处置第16页全球哮喘防治创议(GINA速效吸入型2受体激动剂口服2受体激动剂抗胆碱能药品甲基黄嘌呤全身性皮质激素吸入型糖皮质激素吸入长期有效2激动剂口服长期有效2激动剂抗白三烯药品甲基黄嘌呤色甘酸钠/尼多克罗米全身激素减量疗法哮喘药品治疗快速缓解用药长久控制用药哮喘分级治疗和急救处置第17页哮喘分级阶梯治疗方案1间歇发作哮喘：除了按需给予速效2受体激动剂吸入外,普通无须每日预防用药2轻度连续哮喘：除了按需给予速效2受体激动剂吸入外,需要长久每日吸入低剂量糖皮质激素3中度连续哮喘：除了按需给予速效2受体激动剂吸入外,需要长久每日吸入低剂量糖皮质激素和LABA4重度连续哮喘：除了按需给予速效2受体激动剂吸入外,需要长久每日吸入中~高剂量糖皮质激素和LABA,必要时还可加用白三烯调整剂和(或)缓释茶碱"哮喘分级治疗和急救处置第18页哮喘分级治疗惯用吸入型糖皮质激素剂量高低与交换关系

低剂量(ug)中剂量(ug)高剂量(ug)二丙酸倍200~500500~1000>1000氯米松布地奈德200~400400~800>800丙酸氟替卡松100~250250~500>500哮喘分级治疗和急救处置第19页糖皮质激素及支气管舒张剂剂型(1)气雾剂:压力型定量手控气雾剂(pMDI)(2)干粉吸入剂:（都保、准纳器）包含二丙酸倍氯米松碟剂!布地奈德都保!丙酸氟替卡松碟剂等。(3)溶液：经过射流装置雾化吸入平喘药品或激素溶液。哮喘分级治疗和急救处置第20页哮喘惯用药品甲强龙40mg美桌乐4mg辅舒酮（氟替卡松）125ug/喷60喷/支舒利迭（氟替卡松125/250、沙美特罗50ug）/粒普米克.都保（布地奈得）100ug/粒、英福美100ug/喷普米克.令舒（布地奈得）1mg/支必可酮（二丙酸倍氯米松）50/250ug/喷万托林（沙丁氨醇）100ug/喷、5mg/ml（20ml/支），过去名：喘乐宁、舒喘宁（2mg/片）爱喘乐（异丙托品）20ug/喷、2ml/支（0.5mg）可必特2.5ml/支（沙丁氨醇3mg+异丙托品0.5mg）、气雾剂：沙丁氨醇120ug+异丙托品20ug/喷氨茶硷0.25/支、0.1/片舒弗美0.1/片阿斯美（甲氧那明25mg、那可丁7mg、扑耳敏2mg、氨茶硷25mg）：强力安喘通。哮喘分级治疗和急救处置第21页氧气雾化NS2.5ml+可必特2.5mlNS2ml+万托林1ml+爱喘乐2mlNS2.5ml+万托林0.5ml+爱喘乐2mlNS4ml+普米克.令舒1ml哮喘分级治疗和急救处置第22页急性哮喘发作治疗1.皮质激素：甲基强松龙琥珀氢化可松地塞米松2.茶碱：氨茶碱、喘定3.ß2受体激动剂沙丁胺醇、叔丁喘宁、非诺特罗4.抗胆碱能药品：溴化异丙托品哮喘分级治疗和急救处置第23页（无必要使用全身激素）哮喘分级治疗和急救处置第24页哮喘分级治疗和急救处置第25页哮喘分级治疗和急救处置第26页哮喘急性发作期分度诊疗标准(中国)哮喘分级治疗和急救处置第27页哮喘连续状态定义哮喘发作时出现严重呼吸困难,在合理应用拟交感神经药品和茶碱类药品仍不见缓解,病情进行性加重,称为哮喘连续状态(statusasthmatics),又称哮喘严重发作。峰流速值(PEFR)及第一秒用力呼气流量(FEV1)测定有利于在支气管扩张剂应用前后对比,如重复给予B2支气管扩张剂后PEFR或FEV1仍<40%预计值,意味患者已处于哮喘连续状态。因为哮喘连续状态时支气管呈严重阻塞,是一个威胁生命严重状态，一旦确定诊疗,应主动进行治疗。哮喘分级治疗和急救处置第28页哮喘连续状态危险原因1激素依赖慢性哮喘;2既往在ICU抢救过或屡次住院；3既往有过机械通气;4既往48小时重复去过急诊室;5突然开始严重呼吸困难,治疗效果甚差者;6在严重发作时病人、家眷及医生均认识不足,不按医嘱服药者;7含有心理社会学问题如精神抑郁、家庭不和睦出现危机时；8否定本身症状严重性及脑水肿低氧惊厥。哮喘分级治疗和急救处置第29页哮喘连续状态表现奇脉:正常人呼吸时,脉波大小多无改变,或只有轻度改变(低于10mmHg),如脉波在呼气终了时变强,吸气时变弱,差异显著增加,则称为奇脉,如差异20mmHg,多见有严重肺气肿,气道阻塞,这是判断严重哮喘一个可靠指标(除非病人有心包收缩及填塞情况);还可有低血压!心动过速!呼吸增快!青紫!气短!昏睡!激动!三凹征!气体交换差,严重呼吸困难!呼吸音减低。哮喘分级治疗和急救处置第30页抢救中心成人急性重度哮喘指征

(美国)症状/既往史 严重呼吸困难、咳嗽、胸闷和喘息 行走100英尺以上困难 呼吸急促引发说话不连续 晕厥或几乎晕厥体检结果 奇脉(12mmHg) 使用辅助呼吸肌 出汗，无法仰卧 心率>120次/分 呼吸频率>30次/分呼气流速

FEV1或PEFR基础值<30-50%预计值或个人最正确值(由临床判断)治疗完成后PEFR仍无法提升10%氧合作用

PaO2<60mmHg或氧饱和<90%通气

PaCO2

40mmHg哮喘分级治疗和急救处置第31页2受体激动剂分类依据2受体激动剂平喘作用起效速度和维持时间,将其分为4类:1速效2长期有效类:以福莫特罗为代表;2慢效2长期有效类:以沙美特罗为代表;3速效2短效类:以舒喘宁和叔丁喘宁气雾剂为代表;4慢效2短效类:以口服舒喘宁和叔丁喘宁为代表"哮喘分级治疗和急救处置第32页全身激素应用指征：重症哮喘或连续状态大剂量冲击近期内曾用激素再复发慢性重复发作，其它药已足量（重度慢性重复发作）喘息发作，其它药品应用受限脆性哮喘，季节性哮喘？5-7天应激状态（预防肾上腺功效不全）2-3天帮助诊疗7-14天开始治疗时增强疗效，加速缓解近期症状加重5-7天口服，qd哮喘分级治疗和急救处置第33页氨茶碱应用静脉给药:氨茶碱加入葡萄糖溶液中,迟缓静脉射(注射速度不宜超出0.25mg#kg-1#min-1)或静脉滴注,适合用于哮喘急性发作且近24h内未用过茶碱类药品患者"负荷剂量为4~6mg/kg,维持剂量为0.6~0.8mg#kg-1#h-1"因为茶碱治疗窗窄,以及茶碱代谢存在较大个体差异,可引发心律失常!血压下降!甚至死亡,在有条件情况下应监测其血药浓度,及时调整浓度和滴速"茶碱有效安全血药浓度范围应在6~15mg/L。哮喘分级治疗和急救处置第34页糖皮质激素治疗-怎样选择选择糖皮质激素种类和剂型,考虑原因:起效,达峰时间药品半衰期,维持时间医疗费用哮喘分级治疗和急救处置第35页三种惯用激素药代、药理学比较

等效相当受体滞钠血清药理半HPA药品剂量抗炎亲和作用半衰期衰期抑制时（mg)作用力（分）（小时）间（天）氢化可松201.01002+908~121.25~1.5甲强龙45.01190018012~361.25~2.50地塞米松0.7525710020036~722.75

哮喘分级治疗和急救处置第36页甲泼尼龙治疗支气管哮喘特点达峰快，5分钟即达血浆峰值浓度起效快速，1小时即可发挥疗效盐皮质激素作用弱HPA抑制时间短，短期使用对肾上腺皮质功效无显著影响快速缓解支气管痉挛，提升通气能力显著降低哮喘复发率、住院率、节者治疗费用

哮喘分级治疗和急救处置第37页甲泼尼龙(甲强龙)治疗哮喘推荐剂量轻度哮喘美卓乐片剂32mg/天使用5－7天中度哮喘甲强龙静脉使用40－120mg,症状改进后改口服32mg/d用5－7天。(Chinaclinical