妇产科护理期末复习重点

妇产科护理期末复习要点

一、外阴及阴道炎症

概述：

外阴及阴道炎症是妇科最常见疾病，各年龄组均可发生

•外阴阴道与尿道、肛门毗邻，局部潮湿易受污染；

•生育年龄妇女易受损伤及外界病原体感染；

・绝经后妇女及婴幼儿雌激素水平低局部抵抗力下降，也易发生感染。

■外阴及阴道炎症可单独存在，也可两者同时存在。

二、阴道正常菌群

革兰阳性需氧菌及兼性厌氧菌：乳酸杆菌，棒状杆菌，肠球菌等.

•革兰阴性需氧菌及兼性厌氧菌：加德纳菌，大肠埃希菌等.

・专性厌氧菌：消化球菌，消化链球菌等.

•支原体及假丝酵母菌

三、阴道生态系统及影响阴道生态平衡的因素

•在维持阴道生态平衡中雌激素、乳酸杆菌及阴道PH值起重要作用。

・阴道生态平衡一旦被打破或外源病原体侵入，即可导致炎症的发生。

四、阴道分泌物检查

•妇科检查时，应注意阴道分泌物的颜色、气味、及PH值

第一节滴虫阴道炎

一、病因

・滴虫阴道炎由于阴道毛滴虫引起，是常见的阴道炎。阴道毛滴虫适

宜在温度25-40℃,PH值5.2~6.6的潮湿环境中生长，在PH值5以下

或7.5以上的环境中则不能生长。

•滴虫阴道炎患者的阴道PH值5~6.5。滴虫不仅寄生于阴道，还常

侵入尿道或尿道旁腺，甚至膀胱，肾盂以及男方的包皮皱裳，尿道或前

列腺中

二、传播方式

（一）直接传染经性交直接传播

（二）间接传播经公共浴池、浴盆、浴巾、游泳池、厕所、衣物、

器械等敷料等途径传染。

三、临床表现

・主要症状是阴道分泌物增多，外阴瘙痒。

•分泌物典型特点：稀薄脓性、黄绿色、泡沫状、有臭味。

•瘙痒部位：阴道口、外阴

・检查见，阴道黏膜充血；可有"草莓样"宫颈；有典型分泌物。

四、诊断依据

•典型病历容易诊断

•若在阴道分泌物中找到滴虫即可确诊

五、治疗与治愈标准

1••全身用药，甲硝嘤2克，单次口服。甲硝哩400毫克，每日2~3

次连服7日

2.局部用药。

3.性伴侣治疗

4.随访

5.妊娠期滴虫阴道炎治疗。

6.治疗中的注意事项

第二节念珠菌阴道炎

外阴阴道假丝酵母菌病

外阴阴道假丝酵母菌病是常见的外阴，阴道炎症，也称外阴阴道念

珠困病。

一、病因

•病原体及诱发因素80%~90%病原体为白假丝酵母菌病。

•常见发病诱因有妊娠，糖尿病，大量应用免疫抑制剂及广谱抗生素。

二、转播途径

1.主要内源性传染。

2.少部分患者可通过性交直接转播。

3.通过接触感染的衣物间接传播。

三、临床表现

•主要表现为外阴瘙痒，灼痛严重时坐卧不宁，异常痛苦，还可伴有

尿频尿痛及性交痛。

•阴道检查：阴道黏膜上附有白色片状物

四、诊断

若在分泌物中找到白假丝酵母菌病既可确诊

五、治疗

1.消除诱因。

2.局部用药。

3.全身用药。

4.复发性外阴阴道假丝酵母菌病(RWC)的治疗。

5.性伴侣治疗。

6.妊娠合并外阴阴道假丝酵母菌病的治疗。

第三节细菌性阴道病

一、病因

•细菌性阴道病(bacterialvaginosis)为阴道内正常菌群失调所致

的一种混合感染，但临床及病理特征无炎症改变，正常阴道内产生过氧

化氢的乳酸杆菌占优势。

•细菌性阴道病阴道内以产生过氧化氢的乳酸杆菌减少而其他细菌

大量繁殖。

二、临床表现

・10%~40%患者无症状，有症状者主要表现为阴道分泌物增多，有

鱼腥臭味，可伴有轻度外阴瘙痒或烧灼感。

•检查：阴道粘膜无充血等炎症表现。

•分泌物特点：为灰白色，均匀一致，稀薄，常粘附于阴道壁，但粘

度很低，容易将其从阴道壁拭去。

三、诊断

下列4项中有3项阳性即可临床诊断：

1.白色，匀质，稀薄分泌物，常粘附于阴道壁.

2.阴道PH值大于4.5

3.氨臭味试验阳性

4.线索细胞阳性

四、治疗

治疗原则:选用抗厌氧菌药物

1.口服药物首选甲硝嘤

2.局部药物治疗

3.性伴侣的治疗

4.妊娠期细菌性阴道病的治疗

第四节老年性阴道炎

一、病因

老年性阴道炎常见于绝经后的老年妇女，因卵巢功能衰退，雌激素

水平降低，阴道壁萎缩，粘膜变薄，上皮细胞内糖原含量减少，阴道内

Ph值上升，局部抵抗力降低，致病菌容易入侵繁殖引起炎症。

二、临床表现

•要症状为阴道分泌物增多及外阴瘙痒、灼烧感

・阴道分泌物稀薄，呈淡黄色，感染严重者呈脓血性白带。

・检查：阴道呈老年性改变。阴道粘膜充血，有散在小出血点或点状

出血斑，有时见浅表溃疡。

三、诊断

根据绝经，卵巢手术史或盆腔放射治疗史及临床表现诊断一般不难,

但要排除其他疾病，如：子宫恶性肿瘤、阴道癌等。

四、治疗

治疗原则为抑制细菌生长，增强阴道抵抗。

1抑制细菌生长

2.增强阴道抵抗

慢性宫颈炎多见于分娩、流产或手术损伤宫颈后，病原体侵入而引

起感染。

一、稼

（二）宫颈肥大由于慢性炎症的长期刺激，子宫颈组织充血、水

肿，腺体和间质增生，使宫颈呈不同程度的肥大，但表面多光滑，最后

由于纤维结缔组织增生，使宫颈硬度增加

（三）宫颈息肉

（四）宫颈腺囊肿

（五）宫颈粘膜炎

三、临床特点

主要特点是白带增多，可呈乳白色粘液状，有时呈淡黄色脓性，伴

有息肉形成时有血性白带或性交后出血。当炎症沿宫舐韧带扩散到盆腔

时，腰舐部可有疼痛、盆腔部下坠痛等。粘稠脓性的白带不利于精子穿

过，可造成不孕。检查时可见宫颈有不同程度的糜烂、肥大，有时质较

硬，有时可见息肉、裂伤、外翻及宫颈腺囊肿。宫颈糜烂与宫颈上皮内

瘤样病变或早期宫颈癌从外观上难以鉴别，需常规作宫颈刮片检查，必

要时作活检以明确诊断。

(-)物理治疗

(二)药物治疗用于糜烂面积小和炎症浸润浅者，中药许多验方，

配方临床有一定疗效。

第六节盆腔炎症

一、概述：

女性内生殖器及其周围的结缔组织、盆腔腹膜发生炎症时称盆腔炎。

盆腔炎大多发生在性活跃期，有月经的妇女。炎症可局限于一个部位,

也可同时累及几个部位，最常见的是输卵管炎及输卵管卵巢炎，单纯的

子宫内膜炎或卵巢炎较少见。

盆腔炎有急性和慢性两类。急性盆腔炎发展可引起弥漫性腹膜炎、

败血症、感染性休克，严重者可危及生命。若在急性期未能得到彻底治

愈，则转为慢性盆腔炎，往往经久不愈，并可反复发作，不仅严重影响

妇女健康、生活及工作，也会造成家庭与社会的负担。

女性生殖道自然防御功能：外阴、阴道、宫颈的自然防御功能。孕

龄妇女子宫内膜的周期性剥脱，也是消除宫腔感染的有利条件，输卵管

粘膜上皮细胞的纤毛向子宫腔方向摆动以及输卵管的蠕动，均有利于阻

止病原体的侵入。生殖道的免疫系统。

二、病原体

(-)引起盆腔炎的病原体有两个来源：

L来自原寄居于阴道内的菌群包括需氧菌及厌氧菌。

2.来自外界的病原体如淋病奈氏菌、沙眼衣原体、结核杆菌、绿脓

杆菌等。

（二）病原体其致病特点：

引起盆腔炎的病原体可以单纯为需氧菌、单纯厌氧菌或需氧菌及厌

氧菌的混合感染；可伴有或不伴有性传播疾病的病原体。需氧菌及兼性

厌氧菌包括大肠杆菌、棒杆菌、链球菌、肠球菌、葡萄球菌等；厌氧菌

包括消化球菌、消化链球菌、脆弱类杆菌等。盆腔炎往往是需氧菌及厌

氧菌的混合感染，约2/3的病例合并有厌氧菌感染。性传播疾病的病

原体主要为淋病奈氏菌、沙眼衣原体、支原体。

1.链球菌

革兰阳性链球菌的种类很多，乙型溶血性链球菌的致病力强，能产

生溶血素和多种酶，使感染容易扩散，并引起败血症，脓液比较稀薄，

淡红色，量较多，但一般不并发转移性脓肿。此菌对青霉素敏感。

2.葡萄球菌

革兰阳性球菌，是产后、手术后生殖器炎症及伤口感染常见的病原

菌，常沿阴道、子宫、输卵管粘膜上行感染。分表皮、腐生及金黄色葡

萄球菌3种，表皮葡萄球菌偶可致病，腐生葡萄球菌通常不致病，以金

黄色葡萄球菌的致病力最强，其脓液色黄、稠厚、不臭，常伴有转移性

脓肿，对一般常用的抗生素易产生耐药，根据药敏试验用药较为理想。

常用有效药物为苯嘤西林钠、氯嘤西林钠等。

3.大肠杆菌

革兰阴性杆菌，是肠道及阴道的正常寄生菌，一般不致病，但当机

体极度衰弱时可引起严重感染，甚至产生内毒素，常与其他致病菌混合

感染。大肠杆菌感染的脓液不臭，当有混合感染时，产生稠厚脓液和粪

臭。氨莘西林、阿莫西林有效，但易产生耐药菌株，最好作药敏试验，

选择敏感药物。

4.厌氧菌

厌氧菌主要有革兰阴性脆弱类杆菌及革兰阳性消化链球菌、消化球

菌等。这些细菌主要来源于结肠、直肠、阴道及口腔粘膜。感染的特点:

容易形成盆腔脓肿、感染性血栓静脉炎，脓液有粪臭并有气泡。据文献

报告70%-80%盆腔脓肿可以培养出厌氧菌。在厌氧菌感染中。脆弱类

杆菌的致病力最强，常伴有严重感染形成脓肿。在有粪臭味的脓液中光

镜下见到多形性、着色不均匀的革兰阴性菌，很多在白细胞内，提示为

脆弱类杆菌感染的可能。消化链球菌及消化球菌多见于产褥感染、感染

性流产、输卵管炎，虽属常见但不伴有严重的盆腔感染。在盆腔感染的

粪臭味脓汁涂片中，光镜下发现革兰阳性球菌，对诊断有帮助。

5.淋病奈氏菌

革兰阴性双球菌，淋病奈氏菌的特点是侵袭生殖、泌尿系统粘膜的

柱状上皮与移行上皮。淋病奈氏菌主要感染下生殖道，10%-17%的患

者可发生上生殖道的感染，引起淋病奈氏菌性盆腔炎，多于月经期或经

后7日内发病，起病急，可有高热，体温在38乙以上，常引起输卵管积

脓，对治疗反应敏感。淋病奈氏菌对青霉素、二代或三代头抱菌素、氨

基糖昔类药物敏感。

6.衣原体

常见为沙眼衣原体，其特点与淋病奈氏菌一样，只感染柱状上皮及

移行上皮，不向深层侵犯。沙眼衣原体感染的症状不明显，可有轻微下

腹痛，但常导致严重的输卵管粘膜结构及功能破坏，并可引起盆腔广泛

粘连。

7•支原体

支原体是一类无细胞壁的原核细胞微生物，形态上呈多形性，是正

常阴道菌群的一种。从生殖道分离出的支原体有人型支原体、溶眠眠原

体、生殖器支原体。在一定条件下支原体可引起生殖道炎症。

三、感染途径

（-）经淋巴系统蔓延

（二）沿生殖器粘膜上行蔓延

（三）经血循环传播

（四）直接蔓延

四、急性盆腔炎

（一）病因

1.产后或流产后感染

2宫腔内手术操作后感染

3.经期卫生不良

（上述感染的病原体以下生殖道内源性菌群的病原体为主，如葡萄球

菌、链球菌、大肠杆菌、厌氧菌等。）

4.感染性传播疾病

5.邻近器官炎症直接蔓延

6.慢性盆腔炎急性发作

7.宫内节育器

(二)病理

1.急性子宫内膜炎及急性子宫肌炎多见于流产、分娩后。

2.急性输卵管炎、输卵管积脓、输卵管卵巢脓肿急性输卵管炎主要

由化脓菌引起，根据不同的传播途径而有不同的病变特点。

(1)若炎症经子宫内膜向上蔓延，首先引起输卵管粘膜炎，输卵管

粘膜肿胀、间质水肿、充血及大量中性粒细胞浸润，重者输卵管上皮发

生退行性变或成片脱落，引起输卵管粘膜粘连，导致输卵管管腔及伞端

闭锁，若有脓液积聚于管腔内则形成输卵管积脓。

(2)卵巢很少单独发炎，白膜是良好的防御屏障，卵巢常与发炎的

输卵管伞端粘连而发生卵巢周围炎，称输卵管卵巢炎，习称附件炎。炎

症可通过卵巢排卵的破孔侵入卵巢实质形成卵巢脓肿，脓肿壁与输卵管

积脓粘连并穿通，形成输卵管卵巢脓肿。输卵管卵巢脓肿可以发生在急

性附件炎初次发病之后，但往往是在慢性附件炎屡次急性发作的基础上

形成。脓肿多位于子宫后方或子宫、阔韧带后叶及肠管间粘连处，可破

人直肠或阴道，若破入腹腔则引起弥漫性腹膜炎。

3.急性盆腔结缔组织炎。内生殖器急性炎症时，或阴道、宫颈有创

伤时，病原体经淋巴管进入盆腔结缔组织而引起结缔组织充血、水肿及

中性粒细胞浸润。以宫旁结缔组织炎最常见，开始局部增厚，质地较软，

边界不清，以后向两侧盆壁呈扇形浸润，若组织化脓则形成盆腔腹膜外

脓肿，可自发破入直肠或阴道。

4.急性盆腔腹膜炎。盆腔内器官发生严重感染时，往往蔓延到盆腔

腹膜，发炎的腹膜充血、水肿，并有少量含纤维素的渗出液，形成盆腔

脏器粘连。当有大量脓性渗出液积聚于粘连的间隙内，可形成散在小脓

肿；积聚于直肠子宫陷凹处则形成盆腔脓肿，较多见。脓肿的前面为子

宫，后方为直肠，顶部为粘连的肠管及大网膜，脓肿可破入直肠而使症

状突然减轻，也可破入腹腔引起弥漫性腹膜炎。

5.败血症及脓毒血症。当病原体毒性强，数量多，患者抵抗力降低

时，常发生败血症。多见于严重的产褥感染、感染流产，近年也有报道

放置宫内节育器、输卵管结扎手术损伤器官引起的败血症，若不及时控

制，往往很快出现感染性休克，甚至死亡。发生感染后，若身体其他部

位发现多处炎症病灶或脓肿者，应考虑有脓毒血症存在，但需经血培养

证实。

（三）临床表现

1■.可因炎症轻重及范围大小而有不同的临床表现.

①发病时下腹痛伴发热，若病情严重可有寒战、高热、头痛、食欲

不振。

②月经期发病可出现经量增多、经期延长，非月经期发病可有白带

增多。

③若有腹膜炎，则出现消化系统症状如恶心、呕吐、腹胀、腹泻等。

④若有脓肿形成，可有下腹包块及局部压迫刺激症状；包块位于前

方可出现膀胱刺激症状，如排尿困难、尿频，若引起膀胱肌炎还可有尿

痛等；包块位于后方可有直肠刺激症状。

⑤若在腹膜外可致腹泻、里急后重感和排便困难。

2.根据感染的病原体不同，临床表现也有差异

①淋病奈氏菌感染起病急，多在48小时内出现高热、腹膜刺激征

及阴道脓性分泌物。

②非淋病奈氏菌性盆腔炎起病较缓慢，高热及腹膜刺激征不明显，

常伴有脓肿形成。

③若为厌氧菌感染，则容易有多次复发，脓肿形成。

④沙眼衣原体感染病程较长，高热不明显，长期持续低热、主要表

现为轻微下腹痛，久治不愈，阴道不规则出血。

3体征

①患者呈急性病容，体温升高，心率加快，腹胀，下腹部有压痛、

反跳痛及肌紧张，肠鸣音减弱或消失。

②盆腔检查：

a阴道可能充血，并有大量脓性分泌物。

b将宫颈表面的分泌物拭净，若见脓性分泌物从宫颈口外流，说明

宫颈粘膜或宫腔有急性炎症。穹隆有明显触痛，须注意是否饱满；宫颈

充血、水肿、举痛明显。宫体稍大，有压痛，活动受限；子宫两侧压痛

明显。

c若为单纯输卵管炎，可触及增粗的输卵管，有明显压痛；

d若为输卵管积脓或输卵管卵巢脓肿，则可触及包块且压痛明显。

e宫旁结缔组织炎时，可扪到宫旁一侧或两侧有片状增厚，或两侧宫

舐韧带高度水肿、增粗，压痛明显；

f若有脓肿形成且位置较低时，可扪及后穹隆或侧穹隆有肿块且有

波动感，三合诊常能协助进一步了解盆腔情况。

(四)诊断

1.根据病史、症状和体征可作出初步诊断。此外，还需作必要的化

验，如血常规、尿常规、宫颈管分泌物及后穹隆穿刺物检查。

2.诊断标准：急性盆腔炎的临床诊断标准，需同时具备下列3项：

①下腹压痛伴或不伴反跳痛；

②宫颈或宫体举痛或摇摆痛；

③附件区压痛。

3.下列标准可增加诊断的特异性

(1)宫颈分泌物培养或革兰染色涂片淋病奈氏菌阳性或沙眼衣原体

阳性；

(2)体温超过38℃;

(3)血WBC总数升高;

(4)后穹隆穿刺抽出脓性液体；

(5)双合诊或B型超声检查发现盆腔脓肿或炎性包块。

4.腹腔镜的肉眼诊断标准：由于临床诊断急性输卵管炎有一定的误

诊率，

腹腔镜检查：能提高确诊率。腹腔镜的肉眼诊断标准(PID)有：

①输卵管表面明显充血；

②输卵管壁水肿；

③输卵管伞端或浆膜面有脓性渗出物。

5.在作出急性盆腔炎的诊断后，要明确感染的病原体，通过剖腹探

杳或腹腔镜直接采取感染部位的分泌物做细菌培养及药敏结果最准确，

但临床应用有一定的局限性。

6.免疫荧光主要用于衣原体检查。除病原体的检查外，还可根据病

史、临床症状及体征特点做出病原体的初步判断。

7.宫颈管分泌物及后穹隆穿刺液的涂片、培养及免疫荧光检测对明

确病原体有帮助，涂片可作革兰染色，若找到淋病奈氏菌可确诊，除查

找淋病奈氏菌外，可以根据细菌形态及革兰染色，为选用抗生素及时提

供线索；培养阳性率高，可明确病原体。

(五)鉴别诊断

1.急性阑尾炎

2.输卵管妊娠流产或破裂

3.卵巢囊肿蒂扭转或破裂等急症相鉴别。

(六)治疗

1.门诊治疗：患者一般情况好，症状轻，能耐受口服抗生素，有条

件随访的，给予口服抗生素治疗

2.住院治疗：

(1)支持疗法

卧床休息，半卧位有利于脓液积聚于直肠子宫陷窝而使炎症局限。

给予高热量、高蛋白、高维生素流食或半流食，补充液体，注意纠正电

解质紊乱及酸碱失衡，必要时少量输血。高热时采用物理降温。尽量避

免不必要的妇科检查以免引起炎症扩散，若有腹胀应行胃肠减压。

(2)药物治疗

①兼顾需氧菌及厌氧菌。盆腔炎急性期经积极治疗，绝大多数能彻

底治愈。

②对附件脓肿的治疗过去几乎以手术治疗为主，近年的临床治疗效

果表明，若治疗及时，用药得当，75%附件脓肿能得到控制，直至包块

完全消失而免于手术（尤其是脓肿直径＜8cm者I

③抗生素的选用根据药敏试验较为合理，但在化验结果获得之前，

需根据病史、临床特点推测为何种病原体，并参考发病后用过何种抗生

素等选择用药。由于急性盆腔炎的病原体多为需氧菌、厌氧菌及衣原体

的混合感染，需氧菌及厌氧菌又有革兰阴性及革兰阳性之分，因此，在

抗生素的选择上多采用联合用药。

（3）手术治疗

1）下列情况为手术指征。

①药物治疗无效：盆腔脓肿形成经药物治疗48-72小时，体温持

续不降，患者中毒症状加重或包块增大者，应及时手术。

②输卵管积脓或输卵管卵巢脓肿：经药物治疗病情有好转，继续控

制炎症数日，肿块仍未消失但已局限化，应行手术切除，以免日后再次

急性发作仍需手术。

③脓肿破裂：突然腹痛加剧，寒战、高热、呕吐、腹胀，检查腹部

拒按或有中毒性休克表现，均应怀疑为脓肿破裂，需立即剖腹探查。

2）手术可根据情况选择经腹手术或腹腔镜手术。手术范围应根据病

变范围、患者年龄、一般状态等条件全面考虑。

①原则以切除病灶为主。

②年轻妇女应尽量保留卵巢功能，以采用保守性手术为主;年龄大、

双侧附件受累或附件脓肿屡次发作者，行全子宫及双附件切除术。

③若为盆腔脓肿或盆腔结缔组织脓肿（腹膜外脓肿）,可根据脓肿位

置经阴道或下腹部切开排脓引流。

④若脓肿位置低、突向阴道后穹隆时，可经阴道切开排脓，同时注

入抗生素；

⑤若脓肿位置较高，且较表浅，例如盆腔腹膜外脓肿向上延伸超出

盆腔者，于髓凹处可扪及包块时，可在腹股沟韧带上方行腹膜外切开引

流排脓。

（4）中药治疗

1）主要为活血化瘀、清热解毒药物。

2）例如：银翘解毒汤、安宫牛黄丸及紫血丹等。

例题：

1.20岁未婚女性，初潮14岁，近3年月经周期规律，一年前经量

逐渐减少，半年前闭经，基础体温呈双向型曲线。本例最可能的疾病是

（答案：C）

A.子宫颈管狭窄B.子宫发育不良C.子宫内膜结核D.卵

巢睾丸母细胞瘤E.垂体功能低下

生殖器官肿瘤

第一节子宫内膜癌

子宫内膜癌，是妇科常见的恶性肿瘤，为女性生殖器三大恶性肿瘤

之一O

病因学

子宫内膜癌的真正发病原因迄今不明，可能与下列因素有关：

一、长期持续的雌激素刺激：子宫内膜在雌激素的长期持续刺激、

又无孕激素拮抗，可发生子宫内膜增生及癌变。

(1)内源性雌激素：临床上常见的无排卵性疾病(无排卵性功血及

多囊卵巢综合征)表现为不排卵，而使子宫内膜处于高水平的、持续的

雌激素作用之下，缺乏孕激素的调节和周期性的子宫内膜剥脱，而发生

增生改变。分泌雌激素的卵巢肿瘤：颗粒细胞瘤、卵泡膜细胞瘤等，可

致月经不调，绝经后出血及子宫内膜增生和内膜癌。

(2)外源性雌激素：服用雌激素的妇女具有高度发生子宫内膜癌的

危险，其危险与剂量大小、服用时间长短，及是否合用孕激素、中间是

否停药，以及病人特点等有关。

二、体质因素：肥胖、高血压、糖尿病、未婚、少产是内膜癌的高

危因素，为子宫内膜癌综合征。

•肥胖：由于脂肪过多将增加雌激素的储存，以及增加血浆中雄烯

二酮转化为雌酮。

・糖尿病：糖尿病病人或耐糖量不正常者，其患子宫内膜癌的危险

比正常人增加2.8倍。

•高血压：内膜癌伴高血压者较多。

・不孕或不育以及绝经迟的妇女。

三、遗传因素：约20%内膜癌患者有家族史。

根据临床资料与流行病学研究结果，子宫内膜癌的发生机制可以分

为两类：雌激素依赖型和非雌激素依赖型。前者分化较好，预后良好,

多发生于年轻女性；后者分化差，常见于年老、体瘦妇女。

病理改变

一、巨检：病变多见于宫底内膜，以子宫两角附近居多。可分为弥

漫型与局限型。

(-)弥漫型：病变可累及全部或大部内膜。癌状常呈菜花样，从

内膜表层长出并凸向宫腔内，充满宫腔申出并托出与宫口外，癌组织成

灰白或淡黄色，表现有出血、坏死甚至还可以溃疡的形成。

(二)局限型：较少见。癌肿的范围局限，仅累及一部分子宫内膜，

外观则与弥漫型相同。

二、显微镜检介绍5种类型：

腺癌：约占镜下见内膜腺体增多，大小不一，排列紊

(1)80%o

乱，呈明显背靠背现象。

根据分化程度癌组织分3级：I级(高分化腺癌)，n级(中分化腺

癌)，十级(低分化腺癌X

(2)腺角化癌(腺棘皮癌):镜下特点是腺癌中含成团成熟分化好

的良性鳞状上皮。

(3)浆液性腺癌：恶性程度很高，易广泛累及肌层、脉管及淋巴转

移。常见于年老的晚期患者。

(4)透明细胞癌：肿瘤呈管状结构，镜下见多量大小不等的背靠背

排列的小管，内衬透明的鞋钉状细胞，表现为胞浆稀少，核大并突入

腔内，间质中有胶原纤维。恶性程度较高，易早期转移。

（5）腺鳞癌：含有腺癌和鳞癌两种成分。

转移途径：

1.直接蔓延：癌灶沿子宫内膜蔓延生长上至输卵管，下至宫颈管及

阴道。经肌层浸润至浆膜面而延至输卵管、卵巢。广泛种植在盆腔腹膜、

直肠子宫凹陷及大网膜。

2.淋巴转移：为内膜癌的主要转移途径，按淋巴管的途径转移。转

移途径与癌灶生长部位有关，向上至腹主动脉旁淋巴结。子宫颈受累时

与宫颈癌的淋巴转移途径相同（宫旁、器内、骼外、骼总淋巴结X子宫

后壁癌灶可沿宫舐韧带扩散到直肠淋巴结。

3.血行转移：见于晚期癌。晚期经血行转移至肺、肝、骨等处。

临床分期

目前一直用的是1971年FLGO分期，以及现在2000年FLGO的

子宫内膜手术病理分期。

临床表现

一、症状极早期患者可无明显症状，仅在普查或其他原因作妇科

检查时偶然发现。一旦出现症状，则多表现为：

（-）子宫出血：绝经期前后的不规则阴道出血是子宫内膜癌的

主要症状，常为少量至中等量出血，很少为大量出血。

（二）阴道排液：因腺癌生长于宫腔内，感染机会较宫颈癌少，故

在初期可能仅有少量血性白带，但后期发生感染、坏死，则有大量恶臭

的脓血样液体排出。有时排液可夹杂癌组织的小碎片。

（三）疼痛：通常不引起疼痛。这种症状多半发生在晚期。晚期癌

瘤浸润周围组织或压迫神经可以引起下腹及腰舐部疼痛，并向下肢及足

部放射。

（四）其他：晚期患者自己可触及下腹部增大的子宫或/及邻近组织

器官可致该侧下肢肿痛，或压迫输尿管引起该侧肾盂输尿管积水或致肾

脏萎缩；或出现贫血、消瘦、发热、恶液质等全身衰竭表现。

二、体征

（-）全身表现：相当一部分患者有糖尿病、高血压或肥胖。贫血

而发生于出敌国时间较长的患者。病临晚期因癌肿消耗、疼痛、食欲减

退、发热等，出现恶病质。

（二）妇科检查所见：早期盆腔生殖器官多无明显变化，子宫正常

者占40%左右，合并肌瘤或病变至晚期，则子宫增大。

（三）转移病灶：晚期患者可于腹股沟处触及肿大变硬或融全成块的

淋巴结，或有肺、肝等处转移体征。

诊断：

除根据详细病史、症状与体征外，最后确诊必须依据内膜的组织病

理检查。

一、病史子宫内膜癌患者多为老年妇女，绝经期延迟，或月经不

规则；常为不孕或产次不多，合并肥胖、高血压、糖尿病；若绝经后又

有不规则阴道流血或排液臭则更宜引起注意。

二、临床表现

三、B超检查

四、分段诊刮

（-）除病史、症状和体征外，应根据分段刮宫病理检查结果，方

可确诊。

（二）分段刮宫诊断内膜癌最常用的刮取内膜组织的方法。行分

段刮宫时，先刮宫项管，再进宫腔搔刮内膜，取得的刮出物应分瓶标记

送病理检查。

（三）其他辅助诊断方法细胞学检查（筛选检查用\宫腔镜检查

（可直视宫腔取活体组织送病理检查\B超检查（了解内膜厚度，有无

赘生物及肌层受累1

五、其他辅助检查：

1.胞学检查

2.宫腔镜检查：镜检时注意防止出血、感染、穿孔等并发症。

3.A125、CT、MRI、淋巴造影等。

鉴别诊断

子宫内膜癌按上述步骤诊断，一般并不困难，但有时也可与其他疾

病混淆，以至延误诊断。应与以下情况鉴别：

一、绝经后出血首先应警惕是否为恶性肿瘤，尽管随年代的进展,

绝经后出血中恶性肿瘤的比例已大大下降。

二、功能失调性子宫出血更年期常发生月经紊乱，尤其子宫出血

较频发者，不论子宫大小是否正常，必须首先做诊刮，明确性质后再进

行治疗。

三、子宫内膜不典型增生多见于生育年龄妇女。子宫内膜不典型

增生重度在组织形态上，有时很难与分化良好的腺癌鉴别。

四、子宫粘膜下肌瘤或内膜息肉多表现月经过多或经期延长，或

出血同时可伴有阴道排液或血性分泌物，临床表现与内膜癌十分相似。

五、子宫颈管癌与内膜癌一样，同样表现不规则阴道流血及排液

增多。如病理检查为鳞癌则考虑来源于宫颈。如为腺癌则鉴定其来源会

有困难，如能找到粘液腺体，则原发于颈管的可能性较大。

六、原发性输卵管癌阴道排液、阴道流血和下腹痛，阴道涂片可

能找到癌细胞而和内膜癌相似。而输卵管癌宫内膜活检阴性，宫旁可扪

及肿物，有别于内膜癌。如包块小而触诊不表者，可通过腹腔镜检查确

诊。

七、老年性子宫内膜炎合并宫腔积脓常表现为阴道排出脓液、血

性或脓血性排液，子宫多增大变软。通过B起检查而后扩张宫癌组织,

只见炎性浸润组织。子宫积脓常与子宫颈管癌或子宫内膜癌并存，鉴别

时必须注意。

治疗措施（书）

子宫内膜癌的治疗原则，应根据临床分期、癌细胞的分化程度，患

者周身情况等因素综合考虑决定。主要有手术、放疗、化疗及其他药物

等综合治疗。

一、手术治疗手术可明确病灶范围，正确进行临床分期，以正确

决定手术范围。I期者通常作筋膜外全子宫切除加双侧附件切除术；n

期者则作广泛性子宫切除术加双侧盆腔淋巴结清扫术。川、iv期者，凡

有手术可能则先手术，尽量切除病灶，缩小瘤体，术后辅以放疗或孕激

素治疗。否则，宜先行孕激素、放疗或化疗待有手术可能时再手术。术

后仍需辅以其他治疗。

二、放射治疗腺癌对放疗敏感度不高，单纯放疗效果不佳。

三、放疗加手术治疗放疗与手术合并治疗，是历年来争论很多而

尚未完全解决的问题。术前加用放疗的好处是:①可使肿瘤的体积缩小，

利于手术；②灭活癌细胞，减少手术后复发和远处转移的可能性；③减

少感染的机会。故能提高手术治愈率。对于癌已深浸肌层、细胞分化不

良者，术前腔内放疗，术后还应加用体外照射。

四、孕激素治疗多用于手术或放疗后复发或转移的病例，也用于

腺癌分化好、早期、年轻、需要保留生育功能的患者。

五、抗雌激素药物治疗三苯氧胺(tamoxifen)为一种非甯体类

抗雌激素药物，本身有轻微雄激素作用。它与雌二醇竞争雌激素受体

(ER),占据受体而起抗雌激素的作用。

六、化疗多用于晚期或复发转移患者。有条件能进行癌组织PR、

ER测定者，当受体阳性时首选孕激素治疗；当受体阴性时，则更多采用

化疗。

随访

(1)治疗后一定要定期随访，术后两年内一般规定要3至6个月

进行随访一次，术后3到5年可以6个月甚至1年随访一次。随访内容

主要包括妇科检查，这个时候一定要做三合症的检查。

(2)阴道细胞学图片查找癌细胞。

(3)胸片，查看有没有原处的转移

预防

早查早治，普查普治

病因仍不清楚。减少内摸癌的发生预防措施是：普及防癌知识，定期

进行防癌检查；注意高危因素，重视高危患者；掌握使用雌激素的指征；

更年期月经紊乱或绝经后出现不规则阴道流血者，应先除外内膜癌。

练习题：

1、子宫内膜癌最多见的病理类型是（答案：B）

A.腺角化癌

B.腺癌

C.透明细胞癌

D.鳞腺癌

E.鳞癌

2、女，60岁。绝经5年，反复阴道流血3次，量中等。平时白带少许。

首先考虑的诊断是（答案：B）

A.输卵管癌

B.子宫内膜癌

C.子宫颈癌

D.子宫内膜炎

E.老年性阴道炎

3、诊断子宫内膜癌最可靠的方法是（答案：D）

A.细胞学检查

B.超检查

C.子宫镜检查

D.分段诊刮

4、女，62岁。绝经11年，阴道反复流血4个月就诊。查体：肥胖，

一般情况好,血压妇科检查：阴道少许血液，宫颈

150/105mmHgo

光滑，子宫正常大，双附件正常

5、最可能的诊断是（答案：E）

A.子宫颈癌

B.老年性子宫内膜炎

C.子宫内膜息肉

D.老年性阴道炎

E.子宫内膜癌

5、确诊的最佳方法是（答案：E）

A.宫腔涂片细胞学检查

B.宫颈管细胞学检查

C.宫颈活检

D.官腔镜检查

E.子宫分段诊刮

6、按现行（FIGQ1988）的子宫内膜癌手术分期标准JIB期是（答案：

C）

A.侵犯肌层＞1/2

B.累及宫颈粘膜腺体

C.侵犯宫颈间质

D.侵犯子宫浆膜层

E.盆腔淋巴结或阴道转移

7、子宫内膜癌的确诊方法应是（答案：E）

A.细胞学图片

B.磁共振成像

C.血清CA125测定

D.淋巴造影

E分段诊刮

8、女性，65岁，未孕。绝经6年，少量阴道流血2周，妇科检查：宫

颈正常，子宫如妊娠6周大，稍软，双附件正常。本例确诊方法是（答

案：D）

A.B超B.宫颈刮片

C.腹腔镜D.分段诊刮E.血清肿瘤标志物检查

9、子宫内膜癌的首选治疗方法是（答案：A）

A.手术治疗

B.手术、放射联合治疗

C.放射治疗

D.激素治疗

E.化学治疗

第二节卵巢肿瘤

卵巢肿瘤很常见，各种年龄均可患病，但以20~50岁最多见。卵

巢恶性肿瘤由于患病初期很少有症状，因此早期诊断困难，就诊时70%

已属晚期，很少能得到早期治疗，5年生存率始终徘徊在20~30%,是

目前威胁妇女生命最严重恶性肿瘤之一。

一、分类

卵巢肿瘤的种类繁多。将肿瘤分为九大类，依次为：1.体腔上皮来

源的肿瘤；2.性索间质肿瘤；3脂质（类脂质）肿瘤；4.生殖细胞肿瘤;

5.性腺母细胞瘤；6.非卵巢特异性软组织肿瘤；7.未分类肿瘤；8.继发性

（转移性）肿瘤；9.瘤样病变。其中最常见的有以下几种：

（-）上皮性肿瘤（体腔上皮来源的肿瘤）最常见，占卵巢肿瘤

的50~70%，其中以浆液性肿瘤最多见,其次为粘液性肿瘤。来源于卵

巢表面的生发上皮，而生发上皮来源于原始的体腔上皮，具有分化为各

种苗勒上皮的能力。若向输卵管上皮分化，形成浆液性肿瘤；向宫颈黏

膜分化，形成黏液性肿瘤；向子宫内膜分化，形成子宫内膜样肿瘤。以

其组织学及细胞学特点，它们各有良性、交界性（低度潜在恶性瘤）及

恶性之分。上皮腺瘤占卵巢恶性肿瘤的90%o

（二）生殖细胞肿瘤来源于胚胎时期的生殖细胞，占卵巢肿瘤约

20%,在生殖细胞肿瘤中，良性有成熟型囊性畸胎瘤（皮样囊肿）（占

生殖细胞肿瘤的85%-97%，可发生于任^可年龄。），恶性有内胚窦瘤（产

生AFP\未成熟畸胎瘤（恶性）及无性细胞瘤（对放疗特别敏感）等。

好发于儿童及青少年，青春期前的发病率占60%-90%o

（三）（特异性）性索间质肿瘤占卵巢肿瘤的6%,肿瘤常具有内

分泌功能。主要有颗粒细胞瘤、卵泡膜细胞瘤（能分泌雌激素）及纤维

瘤（偶见患者伴有腹水或胸水称梅格斯综合征1

（四）继发性（转移性）肿瘤约占5-10%,最常见为来自胃肠

道的转移癌，镜下可见印戒细胞，又称库肯勃氏瘤。

二、良性卵巢肿瘤

良性卵巢肿瘤占卵巢肿瘤的75%,多数呈囊性，表面光滑，境界清

楚，可活动。

(-)常见类型：

L浆液性囊腺瘤

约占卵巢良性肿瘤的25%,常见于30~40岁患者。以单侧为多。

外观呈灰白色，表面光滑，多为单房性，囊壁较薄，囊内含淡黄色清亮

透明的液体；有部分病例可见内壁有乳头状突起，群簇成团或弥漫散状，

称乳头状浆液性囊腺瘤。乳头可突出囊壁，在囊肿表面蔓延生长，甚至

侵及邻近器官，如伴有腹水者，则多已发生恶变。

2.粘液性囊腺瘤约占卵巢肿瘤的15~25%最常见于30~50岁。

多为单侧。肿瘤表面光滑，为兰白色，呈多房性，囊内含耦粉样粘液，

偶见囊壁内有乳头状突起，称乳头状粘液性囊腺瘤，右囊壁破裂，瘤细

胞可种植于腹膜及内脏表面，产生大量粘液，称腹膜粘液瘤。

3.成熟畸胎瘤又称囊性畸胎瘤或皮样囊肿。占卵巢肿瘤约10~

20%，占畸胎瘤的97%。大多发生在生育年龄。肿瘤多为成人手拳大小，

直径多小于10cm,单侧居多，约25%为双侧，外观为园形或椭园形,

呈黄白色，表面光滑，囊壁较厚，切面多为单房，囊内常含皮脂及毛发，

亦可见牙齿、骨、软骨及神经组织，偶见甲状腺组织。

(二)并发症

1.蒂扭转较常见，为妇科急腹症之一。好发于瘤蒂长、中等大、

活动度良、重心偏于一侧的肿瘤(如畸胎瘤)。卵巢肿瘤扭转的蒂由骨盆

漏斗韧带、卵巢固有韧带和输卵管组成。蒂扭转后，由于肿瘤静脉回流

受阻，引起充血，呈暗紫褐色，甚至血管破裂出血。可因动脉阻塞致肿

瘤发生坏死、感染。急性蒂扭转时，患者突然发生下腹剧烈疼痛，严重

时可伴恶心、呕吐，甚至休克。检查时患侧腹壁肌紧张，压痛显著，肿

块张力较大。一经确诊后，应立即手术切除肿瘤。术时勿将扭转之蒂转

回，宜在蒂扭转部近侧钳夹切断，防止血栓脱落进入血循环。

2.肿瘤破裂可因囊壁缺血坏死或肿瘤侵蚀穿破囊壁引起自发性破

裂；或因受挤压、分娩、妇科检查及穿刺致外伤性破裂。破裂后囊液流

入腹腔，刺激腹膜，可引起剧烈腹痛、恶心、呕吐，甚至休克。检查时

有腹壁紧张、压痛、反跳痛等腹腔刺激体征，原肿块缩小或消失。确诊

后，应立即剖腹探查，切除囊肿，清洗腹膜。

3.感染较少见，多继发于肿瘤蒂扭转或破裂等。

4.恶性变卵巢良性肿瘤恶变多发生于年龄较大尤其绝经后者，肿

瘤在短期内迅速增大，患者感腹胀，食欲不振，检查肿瘤体积明显增大，

固定，多有腹水。疑有恶性变者，应及时处理。

三、恶性卵巢肿瘤

恶性卵巢肿瘤占卵巢肿瘤的25%。

(-)常见类型

1.浆液性囊腺癌是最常见的恶性卵巢肿瘤，占卵巢恶性肿瘤的

40~60%,其中50~60%为双侧。发病年龄在40~60岁。5年生存

率约为25〜35%。

2.粘液性囊腺癌发生率仅次于浆液性囊腺癌，表面光滑，呈结节

状。囊实性，囊内为粘液亦可见乳头状突起，5年生存率为40~50%。

3.子宫内膜样癌（腺癌）少见，约占卵巢恶性肿瘤的20%左右,

组织类型与子宫内膜腺瘤相似。年生存率约为

540~50%o

（二）临床分期（见书本）

（三）转移途径卵巢恶性肿瘤的转移特点是：外观局限的肿瘤，

却在腹膜、大网膜、腹膜后淋巴结、横隔等部位已有亚临床转移。其转

移途径主要通过直接蔓延及腹腔种植，瘤细胞可直接侵犯包膜，累及临

近器官，并广泛种植于腹膜及大网膜表面。淋巴道也是重要的转移途径。

（四）组织学分级WHO分级标准主要依据组织结构，并参照细胞

分化程度分3级：①分化1级，为高度分化；②分化2级，为中度分化；

③分化3级，为低度分化。组织学分级对预后的影响较组织学类型更重

要，低度分化预后最差。

四、临床表现

1.卵巢良性肿瘤发展缓慢。早期肿瘤较小，多无症状，腹部无法

扪及，往往在妇科检查时偶然发现。肿瘤增至中等大时，常感腹胀或腹

部扪及肿块，逐渐增大。块物边界清楚。妇科检查在子宫一侧或双侧触

及球形肿块，囊性或实性，表面光滑，与子宫无粘连，蒂长者活动良好。

若肿瘤大至占满盆、腹腔即出现压迫症状，如尿频、便秘、气急、心悸

等。腹部隆起，块物活动度差，叩诊呈鼓音，无移动性浊音。

2.卵巢恶性肿瘤早期常无症状，仅因其他原因作妇科检查偶然发

现。一旦出现症状常表现为腹胀、腹部肿块及腹水等。症状的轻重决定

于：①肿瘤的大小、位置、侵犯邻近器官的程度；②肿瘤的组织学类型；

③有无并发症。肿瘤若向周围组织浸润或压迫神经，可引起腹痛、腰痛

或下肢疼痛；若压迫盆腔静脉，出现下肢浮肿；若为功能性肿瘤，产生

相应的雌激素或雄激素过多症状。晚期时表现消瘦、严重贫血等恶病质

征象。三合诊检查在阴道后穹隆触及盆腔内散在质硬结节，肿块多为双

侧，实性或半实性，表面高低不平，固定不动，常伴有腹水。有时在腹

股沟、腋下或锁骨上可触及肿大的淋巴结。

五、诊断

卵巢肿瘤虽无特异性症状，应根据患者年龄、病史特点及局部体征

可初步确定是否为卵巢肿瘤，并对良、恶性作出鉴别，诊断困难时应行

如下辅助检查。

1.细胞学检查阴道脱落细胞涂片找癌细胞以诊断卵巢恶性肿瘤，

阳性率不高，诊断价值不大。腹水或腹腔冲洗液找癌细胞对工期患者进

一步确定临床分期及选择治疗方法有意义，并可用以随访观察疗效。

2.B型超声检查能检测肿块部位、大小、形态及性质，既可对肿

块来源作出定位，是否来自卵巢，又可提示肿瘤性质，囊性或实性，良

性或恶性，并能鉴别卵巢肿瘤、腹水和结核性包裹性积液。B型超声检

查的临床诊断符合率＞90%，但直径＜lcm的实性肿瘤不易测出。通过彩

色多普勒超声扫描，能测定卵巢及其新生组织血流变化，有助于诊断。

3.放射学诊断若为卵巢畸胎瘤，腹部平片可显示牙齿及骨质，囊

壁为密度增高的钙化层，囊腔呈放射透明阴影。静脉肾盂造影可辨认盆

腔肾、输尿管阻塞或移位。吞钢检查、钢剂灌肠空气对比造影或乳房软

组织摄片了解胃肠道或乳腺有无肿瘤存在。淋巴造影可判断有无淋巴结

转移，提高分期诊断的正确性。

CT检查可清晰显示肿块，良性肿瘤多呈均匀性吸收，囊壁薄，光滑。

恶性肿瘤轮廓不规则，向周围浸润或伴腹水，尤其对盆腔肿块合并肠梗

阻的诊断特别有价值。CT还能清楚显示肝、肺结节及腹膜后淋巴结转移。

4.腹腔镜检查直接看到肿块大体情况，并对整个盆、腹腔进行观察,

又可窥视横膈部位，在可疑部位进行多点活检，抽吸腹腔液行细胞学检

查用以确诊及术后监护。但巨大肿块或粘连性肿块禁忌行腹腔镜检查。

腹腔镜检查无法观察腹膜后淋巴结。

5.肿瘤标志物

(I)CAI25:80%的卵巢上皮性癌患者CAI25水平高于正常值；90%

以上患者CAI25水平的消长与病情缓解或恶化相一致，尤其对浆液性腺

癌更具特异性。

(2)AFP:对卵巢内胚窦瘤有特异性价值，或未成熟畸胎瘤、混合

性无性细胞瘤中含卵黄囊成分者有协助诊断意义。

(3)HCG:对于原发性卵巢绒癌有特异性。

(4)性激素：颗粒细胞瘤、卵泡膜细胞瘤产生较高水平雌激素。浆

液性、粘液性或勃勒纳瘤有时也可分泌一定量的雌激素。

六、鉴别诊断

L卵巢良性肿瘤与恶性肿瘤的鉴别。

2.卵巢良性肿瘤的鉴别诊断

(1)卵巢瘤样病变：滤泡囊肿和黄体囊肿最常见。多为单侧，直径

<5cm,壁薄，暂行观察或口服避孕药，2个月内自行消失，若持续存

在或长大，应考虑为卵巢肿瘤。

(2)输卵管卵巢囊肿：为炎性囊块，常有不孕或盆腔感染史，有急

性或亚急性盆腔炎病史，两侧附件区形成囊性块物，边界清或不清，活

动受限。

(3)子宫肌瘤：浆膜下肌瘤或肌瘤囊性变易与卵巢实质性肿瘤或囊

肿相混淆。肌瘤常为多发性，与子宫相连，并伴月经异常如月经过多等

症状，检查时肿瘤随宫体及宫颈移动。探针检查子宫大小及方向是有效

的鉴别肿块与子宫关系的方法。

(4)妊娠子宫：妊娠早期或中期时，子宫增大变软，峡部更软，三

合诊时宫体与宫颈似不相连，易将柔软的宫体误认为卵巢肿瘤。但妊娠

妇女有停经史，若能详细询问病史，作HCG测定或超声检查即可鉴别。

(5)腹水：大量腹水应与巨大卵巢囊肿鉴别，腹水常有肝病、心脏

病史，平卧时腹部两侧突出如蛙腹，叩诊腹部中间鼓音，两侧浊音，移

动性浊音阳性；B型超声检查见不规则液性暗区，其间有肠曲光团浮动，

液平面随体位改变，无占位性病变。巨大囊肿平卧时腹部中间隆起，叩

诊浊音，腹部两侧鼓音，移动性浊音阴性；下腹块物边界清楚，B型超

声检查见圆球形液性暗区，边界整齐光滑，液平面不随体位移动。

3.卵巢恶性肿瘤的鉴别诊断

(1)子宫内膜异位症：异位症形成的粘连性肿块及直肠子宫陷凹结

节与卵巢恶性肿瘤很难鉴别。前者常有进行性痛经、月经过多、经前不

规则阴道流血等。试用孕激素治疗可辅助鉴别，B型超声检查、腹腔镜

检查是有效的辅助诊断方法，有时需剖腹探查才能确诊。

(2)盆腔结缔组织炎：有流产或产褥感染病史，表现为发热、下腹

痛，妇科检查附件区组织增厚、压痛、片状块物达盆壁。用抗生素治疗

症状缓解，块物缩小。若治疗后症状、体征无改善，块物反而增大，应

考虑为卵巢恶性肿瘤。B型超声检查有助于鉴别。

(3)结核性腹膜炎：常合并腹水，盆、腹腔内粘连性块物形成，多

发生于年轻、不孕妇女。多有肺结核史，全身症状有消瘦、乏力、低热、

盗汗、食欲不振、月经稀少或闭经。妇科检查肿块位置较高，形状不规

则，界限不清，固定不动。叩诊时鼓音和浊音分界不清，B型超声检查、

X线胃肠检查多可协助诊断，必要时行剖腹探查确诊。

(4)生殖道以外的肿瘤：需与腹膜后肿瘤、直肠癌、乙状结肠癌等

鉴别。腹膜后肿瘤固定不动，位置低者使子宫或直肠移位，肠癌多有典

型消化道症状，B型超声检查、钢剂灌肠、静脉肾盂造影等有助于鉴别。

(5)转移性卵巢肿瘤：与卵巢恶性肿瘤不易鉴别。若在附件区扪及

双侧性、中等大、肾形、活动的实性肿块，应疑为转移性卵巢肿瘤。若

患者有消化道症状，有消化道癌、乳癌病史，诊断基本可成立。但多数

病例无原发性肿瘤病史。

【预防】卵巢恶性肿瘤的病因尚不清楚，难以预防。但若能积极采

取下述措施，会有所裨益。

1.高危因素的预防大力开展宣教，加强高蛋白、富含维生素A的

饮食，避免高胆固醇食物。高危妇女宜用口服避孕药预防。

2.开展普查普治30岁以上妇女每年应行妇科检查，高危人群最好

每半年检查一次，以排除卵巢肿瘤。若配合B型超声检测、CAI25及

AFP检测等则更好。

3.早期发现及处理卵巢实性肿瘤或囊肿直径＞5cm者，应及时手术

切除。青春期前、绝经后或生育年龄口服避孕药的妇女，若发现卵巢肿

大，应考虑为卵巢肿瘤。盆腔肿块诊断不清或治疗无效者，应及早行腹

腔镜检查或剖腹探查。凡乳癌、胃肠癌等患者，治疗后应严密随访，定

期作妇科检查。

七、治疗

（-）良性肿瘤的治疗：

1良性卵巢肿瘤的唯一治疗方法是手术切除。囊肿直径小于5~6cm

者，可观察3~6个月，如继续增大，或肿瘤直径虽小于5cm，但为实

性肿瘤，均应手术切除。

2.对儿童、年轻未孕患者，多采取患侧卵巢切除术或患侧附件切除

术。如为双侧卵巢良性肿瘤者，宜行卵巢肿瘤剥除术，尽可能保留部分

卵巢组织，以维持月经及生育功能。对绝经前后并双侧卵巢肿瘤者则多

行子宫双侧附件切除术，近年来有人主张仍应保留正常的卵巢组织，并

维持女性正常生理功能。

3.切除的肿瘤应立即剖开探查，必要时作冰冻切片检查。

4.单侧肿瘤切除后，必要时对侧卵巢剖视或作冰冻切片检查。

（二）恶性肿瘤的治疗：（书）

1.手术治疗是最主要的治疗方法，手术时应先探查腹腔，明确病

变范围，有无淋巴结转移。

2.化疗卵巢癌对化疗比较敏感，最长用而效果较肯定的药物为烷

化剂，其它类药物亦有一定作用。

3.放疗无性细胞瘤对放疗最敏感，颗粒细胞瘤中度敏感。

【预后】预后与临床分期、组织学分类及分级、患者年龄及治疗方

式有关。以临床分期最重要，期别越早疗效越好。据文献报道I期癌局

限于包膜内，5年生存率达90%o若囊外有赘生物、腹腔冲洗液找到癌

细胞降至68%。低度恶性^瘤疗效较恶性程度高者为佳，细胞分化良好

者疗效较分化不良者好。对化疗药物敏感者，疗效较好。术后残余癌灶

直径＜2cm者，化疗效果较明显。老年患者免疫功能低，预后不如年轻

患者。

【随访与监测】卵巢癌易于复发，应长期予以随访和监测。

1■.随访时间术后1年内，每月1次；术后第2年，每3月1次；

术后第3年，每6月1次；3年以上者，每年1次。

2.监测内容临床症状、体征、全身及盆腔检查。B型超声检查，必

要时作CT或MRI检查。肿瘤标志物测定，如CAI25、AFP、HCG等。

对可产生性激素的肿瘤检测雌激素、孕激素及雄激素。

第三节子宫颈癌

宫颈癌（cervi癌I癌ncer）是最常见的妇科恶性肿瘤。患者年龄

分布呈双峰状,35-39岁和60~64岁，平均年龄为52.2岁。子宫颈

癌是威胁妇女身心健康的仅次于乳腺癌的第二位癌症，我国宫颈癌发病

率居世界第二位，内蒙、山西、陕西、湖北、湖南、江西等是宫颈癌高

发地区。全世界每年因宫颈癌死亡的人数为30万，确诊和发现早期症

状各45万。因此，普及防癌知识及防癌普查是非常重要的，世界卫生

组织指出，如果发展中国家每隔5年对妇女至少进行一次普查，宫颈癌

的总体死亡率可降低60%,此外加强有关避免或减少患病危险因素的教

育，以引起妇女潜在的症状的关注，有利于预防和早期发现与治疗。

一、细胞学分类的方法与比较

（-）巴氏分级

1943年巴巴尼古拉首先提出了子宫颈阴道涂片的巴氏染色及分级

法。

巴氏I级为正常细胞

巴氏］I级为不典型细胞，但无瘤样改变

巴氏川级为可疑恶性细胞

巴氏IV级为高度可疑恶性细胞

巴氏V级为肯定恶性细胞

（二）WHO分类法

1973年Richart提出，以宫颈上皮内瘤变（CIN）为诊断名称来描

述浸润性癌以外的所有宫颈上皮细胞异常及结构不良。

WHO分类法为：

①正常细胞涂片；

②不典型细胞：鳞状上皮良性增生或炎症所致；

③QNI级（CINI）:病理学的轻度不典型增生：异型细胞局限在上

皮层的下

1/3O

©CINII级（CINII）:病理学中中度不典型增生，异型细胞局限在上

皮层的下

l/3-2/3o

⑤QNIII（CINIII）:病理学的重度不典型增生及原位癌，异型细胞

几乎累及或全部累及上皮层。

⑥浸润性鳞癌及腺癌。

细胞学检查只是一个筛查的方法，而不是最后的诊断。

（三）TBS分类法

为克服以往分类的缺陷，1988年美国国际癌症协会在马利兰的

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