严重感染患者的麻醉处置

严重感染患者的麻醉处置麻醉二部序言

严重感染以及相关脓毒症和多器官功效障碍等发病率逐年增加，这些患者需要手术治疗时，麻醉处理对患者预后起到至关主要作用。正确麻醉处理有赖于对其病因，病生，血流动力学认识，以及麻醉期间对休克正确处理。严重感染患者的麻醉处置2/41麻醉二部一.病因和病理生理学机制

脓毒症能够由任何部位感染引发，临床上常见于肺炎，腹膜炎，泌尿系感染等，尤其是院内感染。原有糖尿病，肝硬化，烧伤，或长久留置导管等患者易继发脓毒性休克。革兰氏阴性、阳性菌，真菌是最常见致病病原体。革兰氏阴性菌更轻易造成脓毒症发生。严重感染患者的麻醉处置3/41麻醉二部一.病因和病理生理学机制

革兰氏阴性杆菌严重感染患者的麻醉处置4/41麻醉二部一.病因和病理生理学机制

革兰氏阳性杆菌严重感染患者的麻醉处置5/41麻醉二部一.病因和病理生理学机制

真菌严重感染患者的麻醉处置6/41麻醉二部一.病因和病理生理学机制

危重患者在病程早期常表现为促炎症反应(SIRS)，多数患者会经过SIRS阶段，促炎症反应会逐步缓解。随即患者会进入连续时间较长等免疫抑制状态(CARS)。SIRS和CARS可在病程中交替出现，又称为混合性抗炎反应综合症(MARS)。近期研究发觉，内毒素和肿瘤坏死因子对脓毒症患者并不总是有害，完全拮抗或者阻断它们作用反而会对患者产生不利影响。严重感染患者的麻醉处置7/41麻醉二部二.临床表现与诊疗（一）SIRS

定义:集体对各种严重损伤，包含烧伤，感染，创伤，缺氧等

引发全身反应。

临床表现:全身炎症反应失控，高动力循环状态和连续高代

谢状态。可表现为在原发疾病基础上，出现两个

加紧，两个异常，与两高一低一度过。严重感染患者的麻醉处置8/41麻醉二部二.临床表现与诊疗（一）SIRS

两个加紧:呼吸频率和心率

两个异常:体温与外周白细胞总数

两高一低:高代谢状态(高耗氧量，通气量增加，高血糖等等)

高动力循环状态(高心排量和低外周阻力)

脏器低灌注(低氧血症，记性意识改变如兴奋、燥

动或嗜睡，少尿等)

一过分：过分炎症反应，内源性一氧化氮与c反应蛋白测定

数值显著高于正常。严重感染患者的麻醉处置9/41麻醉二部二.临床表现与诊疗（二）脓毒症

定义:当患者同时存在感染和SIRS时即可做出此诊疗。

临床表现:1.原发感染灶症状和体征。2.SIRS表现。3.脓毒症进展后出现休克以及进行性多

器官功效不全表现。

严重感染患者的麻醉处置10/41麻醉二部二.临床表现与诊疗（三）重症脓毒症

定义:脓毒症合并多器官功效障碍。

临床表现:1.在直接损伤器官发生后，经过一段时间间隔，远

隔器官发生功效障碍。

2.循环系统处于高排低阻高动力状态。3.连续性高代谢以及能源利用障碍。4.氧利用障碍，内脏器官缺血缺氧，氧供失衡。

5.病程2-3周，经历休克、复苏、高分解代谢、器

官功效衰竭四个阶段。

严重感染患者的麻醉处置11/41麻醉二部二.临床表现与诊疗（四）脓毒性休克

定义:脓毒症合并不能用其它原因解释连续性低血压。

临床表现:1.经过充分容量复苏，收缩压仍低于90mmHg，

平均动脉压低于60mmHg或者收缩压较基础

值降低超出40mmHg。

2.原发感染性疾病临床表现+休克临床表现。严重感染患者的麻醉处置12/41麻醉二部三.血流动力学特点（一）低血容量

相对容量不足:小动脉扩张，静脉扩张引发血液滞留。

绝对容量不足:体液丢失，毛细血管通透性增加引发

血管内液向间质转移。

严重感染患者的麻醉处置13/41麻醉二部三.血流动力学特点（二）高动力型血流动力状态

早期:高动力型休克，微动脉扩张，动静脉吻合支

开放，外周阻力下降，心排量增加。出现皮

肤温暖，红润，少尿，乳酸酸中毒。

中晚期:左右心功效受到显著抑制，可能与NO心

肌负性肌力作用相关。表现为心室扩张，射

血分数降低，心肌顺应性下降，呈低动力型

血流动力学状态。

严重感染患者的麻醉处置14/41麻醉二部三.血流动力学特点（三）组织摄氧障碍

1.不一样部位血管发生不协调舒缩，致血流分布异

常，使氧需增加部位血管收缩，引发低灌注状态。

2.粒细胞，血小板，纤维蛋白在血管聚积，加重血流

分布异常。

3.感染时需氧量增加，氧供不足，无氧代谢增加造成

血乳酸增加。

4.组织灌注不足，造成细胞缺氧坏死，最终造成MODS

和死亡。严重感染患者的麻醉处置15/41麻醉二部四.监测指标以及试验室检验1，精神状态，皮温，肤色传统监测指标。2，血压和脉搏MAP能够愈加好反应组织灌注，需维持在65mmHg以上。3，尿量抵达0.5ml／kg/h以上是治疗是否有效目标之一。4，中心静脉压CVP在8-12mmHg是脓毒性休克治疗目标之一。5，肺动脉楔压有利于与其它原因引发休克相判别。严重感染患者的麻醉处置16/41麻醉二部四.监测指标以及试验室检验6，血气分析了解代酸中毒和电解质紊乱情况。7，血乳酸评定患病程度和预后指标之一。8，各器官功效评定需要进行影像学，血液系统检验。9，病原学检验屡次血液培养，依据结果使用敏感抗生素治疗。10，混合、中心静脉血氧饱和度反应组织灌注状态。严重感染患者的麻醉处置17/41麻醉二部五.治疗指南和最新进展(一)早期液体复苏1.指南提议监测CVP、MAP、尿量和中心(Scvo2)或

者混合静脉血氧饱和度(Svo2)来评价复苏效果。

2.若液体复苏后CVP达8-12cmH2O，而Scvo2或Svo2

仍低于0.70，需要输注浓缩红细胞使血细胞比

容到达30%以上，或输注多巴酚丁胺以到达以上

复苏目标

3.早期治疗，恢复氧供需平衡可提升脓毒症患者

存活率。严重感染患者的麻醉处置18/41麻醉二部五.治疗指南和最新进展(二)抗生素应用1.尽早开始主动有效抗微生物治疗能够显著改

善脓毒症患者预后。2.诊疗严重感染后1h以内，马上给予静脉抗生素

治疗。3.抗生素48-72h后，依据微生物培养结果和临床

反应评定疗效，选择目标性窄谱抗生素治疗。4.抗生素7-10天，若临床判断症状由非感染原因

所致，应马上停用抗生素。严重感染患者的麻醉处置19/41麻醉二部五.治疗指南和最新进展(三)皮质类固醇应用1.氢化可松每日200-300mg，分3-4次静注，连用

7天，每日不超出300mg。2.无休克全身性感染者，不推荐应用糖皮质激素。3.长久服用激素或者有内分泌疾病者，可继续应用

维持量或给予冲击量。4.推荐应用小剂量（1ug)ACTH提升ACTH刺激试验

敏感性。严重感染患者的麻醉处置20/41麻醉二部五.治疗指南和最新进展(四)血管升压药应用1.去甲肾上腺素和多巴胺是纠正感染性休克低血

压首选药品。

2.去甲肾上腺素和多巴酚丁胺适用可改进组织灌注，

降低血乳酸水平，不加重器官缺血。3.副肾在增加心脏做功和氧运输同时，显著增加

氧耗，不推荐作为感染性休克一线治疗药品。4.多巴酚丁胺可应用于经过充分液体复苏后心功效

仍未改进患者。严重感染患者的麻醉处置21/41麻醉二部五.治疗指南和最新进展(五)血制品输注1.Hb<70g／L时，输注红细胞悬液。

2.PLT<5X109/L时,不论有没有显著出血，均应输注血

小板悬液。当计数(5－30)X109/L，合并出血倾向

时，应考虑输注血小板悬液。3.严重感染引发贫血不推荐使用促红细胞生成素，

但适合用于肾衰者。4.无显著出血和有创操作时，没有必要常规输注新

鲜冰冻血浆。严重感染患者的麻醉处置22/41麻醉二部六.麻醉以及围术期管理(一)术前评定与术前准备1.充分了解术前基本情况，对并存疾患作出对应处

理，争取初步纠正休克状态及做好对应抢救准备。

2.查看各种化验结果，了解病史，听诊双肺等。3.建立通畅外周通路，保持患者气道通畅和正常

通气，备好吸引器。4.行充分生命体征监测，备抢救药品。严重感染患者的麻醉处置23/41麻醉二部六.麻醉以及围术期管理(二)麻醉方法选择1.局麻或神经阻滞；上肢手术惯用臂丛神经阻滞，

下肢手术能够在腰丛或坐骨神经阻滞下完成手术，

注意局麻药中毒，严密监测，控制药量。

若患者神智不清或循环不稳定不宜选择此种麻醉

方法。严重感染患者的麻醉处置24/41麻醉二部六.麻醉以及围术期管理(二)麻醉方法选择2.椎管内麻醉；若患者循环状态良好，甚至清楚，尤其

饱胃患者能够选择。注意麻醉平面控制，需要适

当液体复苏再开始麻醉。感染性休克患者，椎管内

麻醉会造成难以纠正低血压，能够选取麻黄碱纠正。休克合并凝血功效障碍患者不宜选择此种麻醉方法。严重感染患者的麻醉处置25/41麻醉二部六.麻醉以及围术期管理(二)麻醉方法选择3.全身麻醉；若对于意识障碍，循环不稳定，饱胃，有

硬膜外禁忌，能够选择气管插管全身麻醉。必要时

可予PEEP支持。麻醉维持以浅麻醉加肌松药为宜。严重感染患者的麻醉处置26/41麻醉二部六.麻醉以及围术期管理

(三)麻醉药品选择1，吸入麻醉药对循环抑制作用与吸入浓度相关，可经过输液，应用血管活性药品缓解麻药造成低血压。2，依靠咪脂对呼吸和循环影响小，尤其适适用于合并颅脑损伤休克患者。3，氯胺酮有效维持循环功效，有利于组织氧合，常规诱导剂量可产生血压升高，心率加紧。其缩血管及轻度负性肌力作用对组织灌注存在一定程度损害。严重感染患者的麻醉处置27/41麻醉二部六.麻醉以及围术期管理

(三）麻醉药品选择4，苯二氮䓬类对循环抑制作用轻微，含有镇静，遗忘作用。5，镇痛药品常选取舒芬太尼，镇痛活性更强，良好血流动力学稳定性，可同时确保足够心肌氧供。6，肌松药常选取非去极化肌松药，宜选取短效肌松药，用量对应降低。严重感染患者的麻醉处置28/41麻醉二部六.麻醉以及围术期管理(四)术中监测直接评定患者麻醉深浅，容量状态，MAP为导向性目标治疗指标之一。判断患者容量状态，也是快速输液通路。PAWP维持在15-18mmHg可提供足够左室充盈压，减轻肺水肿。作为液体治疗衡量指标之一，小于0.5ml／kg／h提醒肾灌注低。判断酸碱中毒以及电解质紊乱情况。判断氧合，组织灌注情况。严重感染患者的麻醉处置29/41麻醉二部六.麻醉以及围术期管理(五)术中麻醉常见情况处理

1.低血压：感染性休克患者普通容量不足，麻醉后会出

现低血容量状态，所以在麻醉前需要充分液体复苏。同

时能够暂时使用升压药维持生命和器官灌注，去甲肾上腺

素和多巴胺是指南推荐首选药品。

2.心功效不全:麻醉诱导尽可能选择对心肌抑制小药品，必

要时使用漂浮导管加强监测。多巴酚丁胺适合用于在感染性

休克液体复苏治疗后，心功效仍未改进患者。严重感染患者的麻醉处置30/41麻醉二部六.麻醉以及围术期管理(五)术中麻醉常见情况处理

3.离子紊乱：最常见为代酸中毒。PH<7.20，SBE<－6mmo

l／L,HCO3-<8mmol／L，需要补碱，碳酸氢钠是惯用药品。4.低体温:低温会加重酸碱紊乱，氧解离曲线左移，降低血

小板功效，降低凝血物质活性延长术后住院天数。注意保

持室温，给予温毯

，输血输液需要加温。严重感染患者的麻醉处置31/41麻醉二部六.麻醉以及围术期管理(五)术中麻醉常见情况处理5.凝血功效障碍：有活动性出血和显著凝血功效障碍，应

快速输注新鲜冰冻血浆和血小板，目标为PLT在(50-100)X109/L，PT和APTT在正常值两倍以内。肝素能够控制DIC患

者异常导管内凝血，但有可能加重患者出血，并不能

延长DIC患者存活时间或降低死亡率。严重感染患者的麻醉处置32/41麻醉二部七.病例分析与讨论严重感染患者的麻醉处置33/41麻醉二部七.病例分析与讨论(一)术前评定

1.患者体温高，血压低，心率快，呼吸频率增快，考虑重

症感染造成感染中毒性休克。间断腹痛1个月，营养差，

停顿排便排气，存在肠梗阻，可能存在严重容量不足和

电解质紊乱。

2.还需要哪些化验和检验？

血型，交叉配血，血气分析，检验患者意识状态，呼吸

循环情况，双肺部听诊。严重感染患者的麻醉处置34/41麻醉二部七.病例分析与讨论(一)术前评定3.需要哪些术前准备？建立通畅外周通路，主动补液，早期液体复苏。常规监测ECG,BP,SPO2，ABP，CVP,体温。准备血管活性药品，如阿托品，多巴胺，麻黄碱，

去氧肾上腺素等等。严重感染患者的麻醉处置35/41麻醉二部七.病例分析与讨论(二)麻醉管理1.怎样进行麻醉诱导？患者存在肠梗阻，急性腹膜炎，感染性休克等，宜直接

选择全身麻醉。备好吸引器，预防呕吐误吸。选取咪达唑仑，依靠咪脂等对循环影响较小药品诱导。诱导时最好有ABP进行连续动脉血压监测。