神经外科微创技术专家讲座

什么是微创技术？

Minimallyinvasivetechnique应用当代先进电子电热光学等设备和技术,以电子镜像代替肉眼直视,以细长器械代替手术刀，力争以最小切口路径和最少组织损伤，完成对体内病灶观察、诊疗及治疗。神经外科微创技术专家讲座第1页微创技术与传统手术微创技术优点：切口小组织创伤小、出血少并发症少、恢复快病人易接收微创技术不足：人员技术要求较高特殊手术器械操作空间有限工作开展受限

传统手术到达微创目标神经外科微创技术专家讲座第2页微创技术在外科应用普通外科：腹腔镜，胃、肠镜骨科：关节镜泌尿外科：膀胱镜，肾镜胸外科：胸腔镜，支气管镜神经外科：神经内镜（脑室镜）妇科：宫腔镜、腹腔镜心脏外科：心脏介入技术神经外科微创技术专家讲座第3页神经外科微创技术神经内镜技术Endoscopictechnique神经导航技术Neuronavigationtechnology微骨窗入路手术（锁孔入路）keyholeapproach立体定向活检技术Stereotactictechnique立体定向放射外科

Stereotacticradiotherapy神经外科微创技术专家讲座第4页神经内镜技术神经内镜（Neuroendoscope），又称脑室镜，是近10余年发展起来一个用于神经外科内窥镜。神经内镜设备：摄像系统，光源系统，冲洗系统，各种专用神经内镜（包含硬镜和软镜）以及配套器械和设备。神经外科微创技术专家讲座第5页神经内镜设备神经外科微创技术专家讲座第6页神经外科微创技术专家讲座第7页神经内镜应用范围第三脑室底造瘘、蛛网膜囊肿、脑室内微小病变、脑实质内囊性病变切除和其它神经内镜直视下手术;帮助显微神经外科手术操作，把神经内镜和显微外科手术灵活结合在一起，扩大显露范围，极大扩展了神经内镜适应范围。神经外科微创技术专家讲座第8页神经内镜优势多角度观察，掌握病变全貌。内镜视管本身可带有侧方视角，可消除术中视野死角，使手术愈加精细，效果愈加好;抵达病变时可取得全景化视野，对病变进行“特写”，放大图像，识别病变侧方和周围主要神经与血管结构，引导切除周围病变组织;在神经内镜直视下操作，可防止盲目穿刺造成出血。术中照明好。深部手术创伤小，术后患者疼痛少，恢复快。神经外科微创技术专家讲座第9页神经外科微创技术专家讲座第10页神经内镜不足神经内镜手术野小，操作空间小，尤其是术区出血较多时处理较困难。雾气或血迹可能影响内镜成像。术中术者双手自由度和协调性受限。合格神经内镜医生不但要对手术区域相关解剖结构具备充分认识，而且必须接收过规范内镜操作训练。神经外科微创技术专家讲座第11页神经导航技术神经导航系统把病人术前或术中影像资料与术中病人手术部位实际位置经过高性能计算机紧密地联络起来，能准确地显示神经系统解剖结构及病灶三维空间位置与毗邻关系。

术前设计手术方案、术中实时指导手术操作准确定位技术，其意义在于确定病变位置和边界以确保手术微创化。神经外科微创技术专家讲座第12页神经外科微创技术专家讲座第13页神经导航技术立体定向仪神经导航（stereotaxyneuronavigation，SNN）即立体定向仪引导神经外科（stereotaxy-guidedoperativeneurosurgery）或有框架立体定向神经外科（framestereotacticneurosurgery）。磁共振影像神经导航（MRimagingneuronavigation,INN）即磁共振影像引导神经外科手术（MRimage-guidedoperativeneurosurgery）或无框架立体定向神经外科（framelessstereotacticneurosurgery）。超声波声像神经导航（ultrasonicechoneuronavigation,ENN）即超声波引导神经外科手术（ultrasound-guidedoperativeneurosurgery）或回声立体定向神经外科（echostereotacticneurosurgery）。神经外科微创技术专家讲座第14页神经导航技术适用范围颅内各种占位性病变：肿瘤、囊肿、脓肿血管畸形功效神经外科：癫痫、苍白球损毁术、海马切除术颅底肿瘤脊柱和脊髓病变神经外科微创技术专家讲座第15页神经导航技术优势术前设计手术方案（选择最便捷、安全手术入路）；准确定出手术实时三维位置（现在到了什么地方）；显示术野周围结构（周围有什么结构）；指出当前手术位置与靶灶空间关系（应向什么方向前进）；术中实时调整手术入路（应怎样到达靶灶）；显示手术入路可能碰到结构（沿途有什么）；显示主要结构（应回避结构）；显示病灶切除范围。神经外科微创技术专家讲座第16页神经外科微创技术专家讲座第17页神经导航技术局限影像漂移（脑漂移brainshift）：神经导航术中脑组织结构可能因为各种原因造成移位，这么导航依据术前扫描和注册判定手术器械位置与真实位置就可能存在差异，国外统计其发生率高达66%。术中实时核磁扫描(intraoperativeorreal-timeMRI)来纠正偏差。尽可能降低抵达靶点前脑脊液或囊液流失等实际操作经验能够显著降低漂移发生，降低对手术精准影响神经外科微创技术专家讲座第18页微骨窗入路手术锁孔手术入路Keyholeapproach神经外科微创技术专家讲座第19页微骨窗入路内涵微骨窗入路并不是单纯强调切口小，其内涵是依据每个病人病变部位和性质，准确设计切口部位，使手术路径最短并准确抵达病变，术中充分利用脑组织正常解剖间隙，降低对脑牵拉，经过调整病人体位和手术显微镜角度，取得足够手术空间来完成手术，将手术创伤降至最低。神经外科微创技术专家讲座第20页微骨窗入路手术适应症眶上锁孔（眉弓）入路

（1）动脉瘤：前交通动脉动脉瘤等；

（2）鞍区肿瘤：垂体瘤，颅咽管瘤，视神经胶质瘤等；

（3）前颅窝底病变：脑膜瘤（＜4cm，包含鞍结节、鞍隔脑膜瘤等）等；

（4）额极脑内病变：胶质瘤等；

（5）脑积水：终板造瘘术；

（6）视神经管减压术。

神经外科微创技术专家讲座第21页微骨窗入路手术适应症

改良翼点（小翼点）锁孔入路

（1）动脉瘤：前循环动脉瘤；

（2）鞍上及鞍旁肿瘤：颅咽管瘤，脑膜瘤（＜4cm）等；

（3）海绵窦病变；

（4）岛叶病变：胶质瘤，海绵状血管瘤等；

（5）海马病变。神经外科微创技术专家讲座第22页微骨窗入路不足依据“门镜效应”，锁孔入路较适于深部病变，对于较表浅巨大肿瘤（＞4cm），如巨大嗅沟或鞍结节脑膜瘤则不适合；因为手术中术野显露有限，术中大出血等手术意外处理起来较为困难。所以，熟练显微神经外科技术是锁孔入路成功前提；

因锁孔入路显露有限，且术者视线多需平行于器械长轴，而传统手术器械体积较大，术中常会妨碍术者视线，不易直视到器械尖端操作。配套手术显微镜、电动手术床、显微手术器械以及神经内窥镜则是锁孔手术成功另一保障。

神经外科微创技术专家讲座第23页立体定向活检技术神经外科微创技术专家讲座第24页立体定向活检适应症诊疗不清脑深部占位病变。以往采取开颅手术探查，创伤大。而立体定向活检若证实为恶性脑瘤，可行化疗或放疗；若证实为生殖细胞瘤等对放射线敏感肿瘤，可单纯采取放疗或γ刀治疗。

脑内多发或弥散性占位病变以及累及双侧大脑半球占位病变。这类病变大多难以手术切除，而立体定向活检可为化疗、放疗（包含脑瘤内放疗）提供依据。

手术风险大和性质不明颅底肿瘤。

可疑为病毒性脑炎或全身性疾病（如白血病，霍奇金病）造成脑内病变，亦需在治疗前确定病理性质。

神经外科微创技术专家讲座第25页立体定向活检并发症术中穿刺部位出血。术后发生颅内出血。术后脑水肿。颅内感染。神经外科微创技术专家讲座第26页立体定向放射外科“伽玛刀”：它是一个充满直准器半球形头盔，头盔内能射出201条钴60高剂量离子射线---伽玛射线。它经过CT和磁共振等当代影像技术准确地定位于某一部位，我们称之为“靶点”。它定位极准确，误差常小于0.5毫米；每条伽玛射线剂量梯度极大，对组织几乎没有损伤。但201条射线从不一样位置聚集在一起可致死地摧毁靶点组织。它因功效尤如一把手术刀而得名，有没有创伤、不需要全麻、不开刀、不出血和无感染等优点。神经外科微创技术专家讲座第27页立体定向放射适应症颅内小而深在不能手术动静脉畸型。颅内小（小